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初中新生预防接种证查验工作用表(初一)

上传者:房立清
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上传时间:2015-05-11
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初中新生预防接种证查验工作用表(初一)

山东省入托、入学儿童预防接种证查验工作用表

托幼机构(学校)名称: 青州市大郇初级中学 ( 盖章) 年级及班级: 七年级一班

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备注:①如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“×”。②*减毒活疫苗仅填写第1、3列。③**如需补种,请在相应位置处打√”,否则打“×”。

查验人 赵吉利 填表日期 2014 年 9 月 8日

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山东省入托、入学儿童预防接种证查验工作用表

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备注:①如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“×”。②*减毒活疫苗仅填写第1、3列。③**如需补种,请在相应位置处打√”,否则打“×”。

查验人 祝秋菊 填表日期 2014 年 9 月 8 日

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