初中新生预防接种证查验工作用表(初一)
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初中新生预防接种证查验工作用表(初一)
山东省入托、入学儿童预防接种证查验工作用表
托幼机构（学校）名称： 青州市大郇初级中学 ( 盖章) 年级及班级： 七年级一班
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备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。②*减毒活疫苗仅填写第1、3列。③**如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。
查验人 赵吉利 填表日期 2014 年 9 月 8日
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山东省入托、入学儿童预防接种证查验工作用表
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备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。②*减毒活疫苗仅填写第1、3列。③**如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。
查验人 祝秋菊 填表日期 2014 年 9 月 8 日
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