2015年第一次质量会纪要1

2015***日下午，在六楼学术厅召开了医院医疗质量管理委员会、病案管理委员会扩大会议。会议由业务院长***同志主持。

一、医务科* 主任通报了2015年第一季度医疗质量与安全

作检查情况，通报如下：

（一）总体情况

在院理事会及院领导的正确领导下，经过全体医护技工作人员的努力，一季度全院门诊人次增长34.74%，住院人次增长23.20%，手术人次增长18.01%，住院病人次均费用控制在4180.33元、较去年同期增长6.56%，门诊药占比36.02%、较去年同期降低2.84%，病区药占比控制在32.02%、较去年同期增长

2.98%，临床路径涉及11各临床科室、共30个病种、完成445例。大多数临床医技科室在科室功能任务、科室服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、院科管理、院内感染控制、合理用药及抗生素管理、输供血管理八方面框架已建立，大部分工作有落实。制定了科室相关的制度、流程、预案、管理规定，对医院制定的制度、流程、管理规定等有培训学习并对大部分内容能落实在日常的临床医技工作中，十四项核心制度、患者安全十大目标、诊疗操作常规有一定的培训及学习，并能落实在工作中。医疗质量与安全进一步改进和提高，一季度无重大差错及事故发生，医疗纠纷有所下降。医疗技术管理逐步加强、规范，科研教学工作有一定落实，对口支援帮扶工作有安排及计划，同时完成了上级安排的临时性医疗救援等工作任务。

（二）存在问题

1.临床科室

（1）患者十大安全目标：全院共有5个科室按时上报相关考核指标，其余科室均未按时上报相关考核指标；少部分科室患者参与医疗安全资料不完善。

（2）医疗质量安全管理与持续改进：多数科室无科室质量与安全管理计划及制度；科室质控小组结构不完善；质量与安全指标项目未达到“二甲”复审要求标准；科室质量与安全管理工作记录内容不全；未定期分析质量与安全指标的变化趋势；个别科室住院时间超过30天患者无登记，无评价分析记录；部分科室无病历书写规范培训记录，极个别科室要加强“住院病历首页”培训，尽快使用新版病历首页。目前存在会诊不及时，无资质医师会诊，十四项核心制度落实不到位，住院医师一日只查一次房，三级医师查房、疑难危重病人讨论、非计划手术上报、交接班制度等落实较差。

（3）院内感染：大部分科室仍存在院感知识提问知晓率低，手卫生依从率不达标，缺手卫生依从性分析及改进措施；个别科室未按照要求培训，无第一季度学习记录、无院感考试；有4个科室院内感染迟报， 应引起科室高度重视。少部分手术病人手术风险评估表填写不全，导尿管监测评估填写不全。

（4）合理用药方面：检查中发现大部分科室存在科室用药管理资料不完善，抗菌药物使用率超标、病原学检查率低于标准。二线抗菌药物使用病原学检查率低；外科系统存在基本药物使用率低，手麻科发现术中加用抗菌药物未注明药物名称及用量。第一季度病区药占比控制较好的科室.

（5）输供血管理：较前相比，各科室对输血管理较为重视，出现问题较少；大部分科室需要完善更新输血管理制度，建立输血知识培训学习、考核及持续改进记录册；少部分科室输血申请单填写错误，输血知情同意书项目填写不全，仍需要加强输血适应症的管理。

2.医技功能科室

全院6个医技功能科室参与考核，检查组对科室功能任务、科室服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、院科管理、院内感染控制等六项内容进行了认真检查。综合考核成绩较好的科室有：功能科、放射科。存在问题较多的科室是：检验科、药剂科。考核具体情况如下：

（1）患者十大安全目标：普遍存在患者参与医疗安全工作开展不规范、无具体措施；极个别科室患者十大安全目标培训学习、执行较差；危急值登记不规范，无自查与总结分析资料。

（2）医疗质量安全管理与持续改进：各医技功能科室均需继续完善诊断报告书报告时限，完善诊断报告质量检查、总结分析资料；继续加强质量控制相关规章制度培训并完善落实情况自查记录；加强法律法规知识培训考核评价分析并完善相关资料；药剂科药事管理与持续改进资料不完善，对各临床科室督导工作未开展。

（3）院内感染：仍存在手卫生依从率不达标、个别科室未及时上报院感相关数据；部分医务人员对院感知识知晓率不全；个别科室紫外线灯光有灰尘。院内感染执行较好科室有：放射科、病理科。

（三）存在问题的原因

1.科主任对医疗质量与安全工作高度重视不够，对等级医院评审细则学习、理解不到位，对如何按等级医院做好医疗质量和安全持续改进和提高思路不清、办法不多，精力投入不足，加之一季度病人多、科主任又要完成医疗工作、参加急诊、手术等日常医疗工作，又要做好科室管理工作，精力放在医疗工作中多有关。

2.院方职能科室制定的全院性制度、流程、管理规定等不及时，培训未全部结束，使科室无相关依据而滞后，职能科室督导、指导不到位有关。

3.全体员工重视不够，认识不到位，主动参与积极性不高，加之一季度病人多、医务人员超负荷工作精力有限致使培训学习不认真，按相关制度、规定等落实较差，执行不好。

4.医务科人员少，日常事务和临时性事务多，下临床医技科室少，督导检查少，处罚力度不到位，加之医院事务多对全院培训学习频率低与整体工作滞后有一定关系，今后要进一步加强，力争每一周各分管人员要对分管专项工作进行全院督导检查一次，不断推进工作进度。院科共同努力不断促进医疗质量与安全改进和提高。

（四）下一步工作安排及要求

本季度医疗工作检查结果说明全院各临床医技功能科室管理、医疗质量与安全等业务工作中仍存在很多问题和不足，各科室要认真对照检查问题反馈整改通知书相关整改意见并结合二级综合医院评审标准，逐条进行持续改进和提高，以达到“二甲”

复审的相关要求。各科室要进一步加强管理、落实责任，对检查中发现的问题及存在的医疗安全隐患要高度重视，及时整改，查漏补缺，同时，要认真对照等级医院评审细则和标准不断完善各项工作，切实提高医疗质量，确保医疗安全。

二、质控办主任***通报了2015年一季度病历质量控制方面的情况。本季度无丙级、乙级病历。出科病历5231份，返科1857份，返科率35.5%，终末缺陷病历有341份，分别为内一科32份，内二科40份，内三科27份，内四科16份，内五科15份，急诊科6份，儿科17份，中医科23份，外一科26份，外二科30份，外三科32份，五官科20份，妇产科32份，手麻科19份，ICU6份。

运行病历质控情况：检查发现仍存在以下问题：1.仍有不能在规定时限内完成入院记录、病程记录、手术记录现象，或不能按照病历书写规范要求书写日常病程记录。2.复制粘贴后不修改导致病历内容严重错误情况时有发生。3.既往史、婚育史内容格式化不符合患者的实际情况。4.病例特点不进行提炼分析，为现病史及查体的复制粘贴。5.鉴别诊断内容无针对性，不能体现诊断疾病的思路。6.外科手术记录、术后记录及病程记录内容不一致，不能按照要求记录放置引流管、引流条情况。7.体格检查记录有相互矛盾之处。8.出生时间与年龄不符，一份病历中多个年龄。9.改变医嘱、进行检查时未在病程中记录、分析原因。10. 不能按要求及时打印病历及签字。 11. 个别病历中无授权委托书、委托书内容填写不全或在病历资料中签字者非受委托人。12.有错别字、多字、少字现象。