生产安全事故教训Word

　　重大生产安全 事故处置教训

　　1、青岛11.22事故教训 2、吉林6.3事故教训

　　1、青岛11.22事故教训 2013年11月22日10时25分，位于山东省青 岛经济技术开发区的中国石油化工股份有 限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏 原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间 的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成 62人死亡、136人受伤，直接经济损失 75172万元。

　　1、青岛11.22事故教训 事故直接原因是：输油管道与排水暗 渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、 原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路 面。原油泄漏后，现场处置人员采用 液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎， 产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。

　　事故直接原因分析 由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土 壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠 内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于 干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受 到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速 腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于 秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正 下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000 吨。

　　事故直接原因分析 泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越 处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油 气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆 的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内 积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小 时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合 气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最 终造成大范围连续爆炸。

　　企业事故初期处置情况 11月22日2时12分，潍坊处调度中心发现东黄 输油管道黄岛油库出站压力下降，通过泄漏检 测系统分析黄岛油库出站0.8公里处可能发生 漏油。调度中心安排青岛输油站进行巡线后， 随即采取紧急停输、导通泄压措施，2时25分 东黄输油管道全线停输。 4时许，青岛输油站人员到达现场查看管道泄 漏情况，黄岛油库专职消防队到场进行监护， 并对作业区域实施封挡、警戒，调集吸油毡、 砂子等应急物资，清理地面油污。

　　企业事故初期处置情况 5时08分，潍坊处运销科向管道公司运销处报告， 东黄输油管道黄岛油库出站大约1公里处发现跑油。 5时45分，黄岛油库人员在排水暗渠入海口处发现 海上溢油，随即组织力量、调集物资进行处置， 并向青岛经济技术开发区石化区安监分局报告。 7时20分，挖掘机在管道泄漏处附近东侧路面实施 开挖作业，20分钟后挖出221.5m作业坑，管 道露出，未发现漏点。8时15分，潍坊处人员到达 现场，查看泄漏情况，并向管道公司报告。

　　企业事故初期处

　　置情况 9时15分，管道公司通知现场潍坊处人员按 照预案成立现场指挥部，做好抢修工作。 10时25分，现场挖掘机作业时发生爆炸， 排水暗渠和海上溢油处原油起火燃烧。现 场人员立即将情况报告管道公司，公司启 动应急预案，调集抢险力量，在政府现场 指挥部的统一领导下参与救援，实施现场 清理、围堰抽水、海上清污等工作。

　　政府及部门处置情况 11月22日2时31分许，青岛经济技术开发区 公安分局110指挥中心接到群众关于丽东化 工厂南门路面冒油的报警后，调派2辆巡逻 警车和青岛市公安消防支队特勤三中队2辆 消防车赶赴现场处置。 3时11分，110指挥中心将现场情况报告区 管委会应急办，并调派交警到场实施区域 交通管制。3时21分，区管委会应急办通知 安监、环保、市政等部门和黄岛街道办事 处、石化区建设指挥部赶赴现场。区管委 会应急办及有关部门人员相继到场后参与 现场处置工作。

　　政府及部门处置情况 4时40分许，黄岛油库专职消防队到达现场，提出 与特勤三中队交接，根据110指挥中心指令，特勤 三中队移交现场后返回。 7时51分，市政府总值班室接到开发区管委会应急 办事故情况报告后，向环保、安监、海事等部门 通报情况，并报告市政府相关领导，根据指示通 知经信委、环保等部门到场指导处置工作。 8时54分，110指挥中心接到黄岛边防派出所原油 流入海域的情况报告后，调派特勤三中队1辆消防 车到排水暗渠入海口处进行现场监护。

　　政府及部门处置情况 10时26分许，110指挥中心接到多名群众报 警称，黄岛街道办事处区域发生爆炸，随 即调派交警、消防、医疗救护等力量赶赴 现场处置。在政府统一指挥下，现场救援 人员全力做好交通管制、疏散周边群众、 抢救遇险人员、扑救暗渠和海上火灾、开 展医疗救护等工作。

　　事故处置存在问题“1 1.22”输油管道泄漏爆炸事故应急处置不当 主要有四个方面的原因。 一是企业和地方政府的现场处置人员，思想 麻痹大意，应急处置经验不足，没有按照应 急预案要求判断原油泄漏量、监测气体浓度， 对泄漏引发爆炸的可能性、危险性认识不足， 甚至认为不会发生爆炸，丧失了从原油泄漏 到发生爆炸这8个多小时的有效处置时机。

　　事故处置存在问题 二是在发现海上大面积油污污染，可以判 断泄漏事态已经扩大的情况下，企业和地 方政府没有按照应急预案的要求及时提升 应急响应等级，没有及时告知社会公众并 组织人员疏散，致使大量人员长时间滞留 危险区域，造成在危险区域下棋、遛弯以 及工作的大量无辜群众伤亡。

　　事故处

　　置存在问题 三是地方政府反应迟钝、缺乏经验，消防、交 警、市政、安全监管、环保、海事等相关单位 各自为战，没有及时成立统一、权威的事故应 急处置现场指挥部，没有对事故现场处置工作 进行有效指挥，也没有根据事故现场实际情况 及时制定紧急处置方案。

　　事故处置存在问题 四是青岛经济开发区作为大型化工园区， 没有设立管道保护专职管理部门，有关政 府没有管道处置专项应急预案，企业已有 的应急预案对危险源辨识不到位、没有深 刻分析管道穿越市政排水暗渠造成的危险 性， 政企之间应急预案也不衔接，更没 有开展演练。

　　2、吉林6.3事故教训 2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市 德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称 宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事 故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方 米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经 济损失1.82亿元。

　　主厂房结构情况 主厂房屋顶在设计中采用岩棉(不燃材料， A级)作保温材料，但实际使用聚氨酯泡沫 (燃烧性能为B3级),不符合《建筑设计防 火规范》(GB50016-2006)不低于B2级的规 定；冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为 保温材料(燃烧性能为B3级),不符合《冷 库设计规范》(GB50072-2001)不低于B1级 的规定。

　　事故原因 直接原因 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗 连的二车间配电室的上部电气线路短路， 引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和 氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备 和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏， 介入了燃烧。

　　火势蔓延的原因 主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和 聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧 速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物 具有引燃性)。 更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具 等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙 烯夹芯板分隔。

　　火势蔓延的原因 吊顶内的空间大部分连通，火灾发生 后，火势由南向北迅速蔓延。 火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃 烧产生的高温导致氨设备和氨管道发 生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了 燃烧。

　　间接原因 企业出资人严重违反党的安全生产方针和 安全生产法律法规，重生产、重产值、重 利益，要钱不要安全，为了企业和自己的 利益而无视员工生命。 企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的 目的，未按照原设计施工，违规将保温材 料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫， 导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒 气体，造成大量人员伤亡。

　　间接原因 企业从未组织开展过

　　安全宣传教育，从未 对员工进行安全知识培训，企业管理人员、 从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火 灾的能力； 虽然制定了事故应急预案，但从未组织开 展过应急演练； 违规将南部主通道西侧的安全出口和二车 间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁 闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。

　　间接原因 企业没有建立健全、更没有落实安全生产 责任制，虽然制定了一些内部管理制度、 安全操作规程，主要是为了应付检查和档 案建设需要，没有公布、执行和落实；总 经理、厂长、车间班组长不知道有规章制 度，更谈不上执行；日常管理属于随机安 排；投产以来没有组织开展过全厂性的隐 患排查。

　　间接原因 企业违规安装布设电气设备及线路，主厂 房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、 槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故 隐患。 未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订 包括消防在内的安全责任书，企业法定代 表人、总经理、车间、班组负责人都不知 道自己的安全职责和责任。

　　间接原因 未对存在的重大隐患进行排查整改消除。 尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有 认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底 整改存在的事故隐患。

　　企业应急管理存在问题 “ 6 3”特别重大火灾爆炸事故应急处置存 在的问题主要有四个方面。 一是企业根本不重视安全生产工作，缺少必 要的安全生产管理人员，工作期间将主厂房 南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通 室外的安全出口锁闭，火灾发生时人员无法 逃生。

　　企业应急管理存在问题 二是主厂房内没有报警装置，部分人 员对火灾知情晚，加之最先发现起火 的人员没有来得及通知二车间等区域 的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃 生时机。

　　企业应急管理存在问题 三是企业未对员工进行安全培训，未组织 应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知 识和能力。 四是企业应急预案照搬照抄，又不进行应 急预案演练，做假记录应付检查。

　　事故应急处置教训 一是对应急管理工作不重视。 部分领导干部思想上不重视，没有真正树 立和落实科学发展观，安全生产“底线”思维 和“红线”意识不强，没有牢固树立“以人为 本、安全第一、生命至上”的事故应急处置理 念，在事故处置过程中忽视生命，在制定应急 处置方案时考虑不周、不细，甚至心存侥幸、 违章指挥。