安全事件管理程序

　　YNPC-147-PRO-002 Rev.1

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　　批准签署日期

　　主管领导: 总经理:

　　文件会签记录

　　文件版次 会签部门 计划经营处 质量安全环保处

　　签名

　　日期

　　Rev.1 会签部门

　　签名

　　日期

　　工程管理部

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　　文件编制部门签署记录

　　版次 0 1

　　日期 2012.03 2014.10

　　说明 供执行 供执行

　　编制人 张新伟 顾春兴

　　审核人 徐铁兵 徐铁兵

　　丁克北 李 勇

　　文件修订记录

　　版次

　　修订说明

　　原QHSE部编制的YNPC-143-MGT-002，根据实际运行情况及云南石化公司组织机构调整进行调整和修订。

　　1

　　工程管理部

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　　目 录

　　1

　　2

　　3

　　4

　　5

　　6

　　7

　　8

　　9

　　10 目的.........................................................................................................................................................4 范围.........................................................................................................................................................4 规范性引用文件......................................................................................................................................4 术语和定义..............................................................................................................................................4 职责.........................................................................................................................................................4 事件的范围确定与等级划分...................................................................................................................5 事件的上报与应急..................................................................................................................................5 事件分析、调查与处理...........................................................................................................................6 事件通报..................................................................................................................................................6 附则.....................................................................................................................................................6

　　附件1：工程建设项目安全事件报告分析单..................................................................................................8

　　附件2：工程建设项目安全事件原因综合分析表..........................................................................................9

　　附件3：工程建设项目安全事件管理台帐....................................................................................................22

　　工程管理部

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　　1 目的

　　为规范中石油云南石化有限公司（以下简称“云南石化”）工程建设有关各类安全事件（以下简称事件）的管理活动，特制订本程序。

　　2 范围

　　本程序适用于云南石化工程建设期间至中交前安全事件的管理。

　　3 规范性引用文件

　　下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

　　中国石油天然气集团公司生产安全事件管理办法

　　4 术语和定义

　　4.1 工程安全事件：在工程建设项目现场、场所内从事施工经营活动中发生的造成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况。

　　4.2 道路交通事件：企业车辆在道路上因过错或者意外造成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况。

　　4.3 火灾事件：在企业生产、办公以及生产辅助场所发生的意外燃烧或燃爆事件，造成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况。

　　4.4 其他事件：上述三类事件以外的，造成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况。 5 职责

　　5.1 质量安全环保处是云南石化安全事件的归口管理部门，负责对工程建设项目发生的安全事件

　　进行调查。

　　5.2 工程管理部是工程建设期间安全事件管理的主管部门；负责组织制定和修订本程序；负责工

　　程建设项目安全事件的统计、分析和上报；参与工程建设项目发生的安全事件的调查；组织培训、监督和考核。

　　5.3 各PMT项目部负责所属范围内各类安全事件的调查和上报。

　　工程管理部

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　　5.4 各级承包商负责本单位的各类安全事件的调查、上报及应急处理。

　　6 事件的范围确定与等级划分

　　6.1 上报事件发生地范围确定

　　6.2 云南石化事件发生地范围是：工作场所、项目建设的生活营地、出差旅途及上下班途中等。

　　6.3 承包商事件发生地范围是：所属项目建设现场、预制厂、生活营地及上下班途中，不包括承

　　包商公司总部及总部的制造厂等场所。

　　6.4 事件根据损害程度分为五级：

　　a) 限工事件：人员受伤后下一工作日仍能工作，但不能在整个班次完成所在岗位全部工作，

　　或临时转岗后能在整个班次完成所转岗位全部工作的情况。

　　b) 医疗事件：人员受伤需要专业医护人员进行治疗，且不影响下一班次工作的情况。

　　c) 急救箱事件：人员受伤仅需一般性处理，不需要专业医护人员进行治疗，且不影响下一班

　　次工作的情况。

　　d) 经济损失事件：在企业生产活动中发生，没有造成人员伤害，但导致直接经济损失小于1000

　　元的情况。

　　e) 未遂事件：已经发生但没有造成人员伤害或直接经济损失的情况。

　　7 事件的上报与应急

　　7.1 各类事件按照“直线责任、属地管理”原则，由各部门、PMT项目部负责上报。

　　7.2 PMT项目部、承包商发生安全事件在1个工作日内电话或口头上报工程管理部。

　　7.3 PMT项目部、承包商在发生安全事件2个工作日内书面报告工程管理部。书面报告至少包括

　　以下内容：

　　f) 事件发生单位概况；

　　g) 事件发生的时间、地点以及事件现场情况；

　　h) 事件的简要经过；

　　i) 事件已经造成初步估计的直接经济损失；

　　工程管理部

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　　j) 已经采取的措施；

　　7.4 工程建设项目发生安全事件后，工程管理部在事件发生后3个工作日内书面报告质量安全环

　　保处。

　　7.5 事件发生后，责任单位应立即启动相应的应急预案，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤

　　亡和财产损失。

　　8 事件分析、调查与处理

　　8.1 工程建设项目安全事件管理应当坚持“实事求是、预防为主、全员参与、属地管理”的原则。

　　8.2 各单位发生各类工程建设安全事件后，及时制定和实施防范措施，跟踪落实。要求当事人填

　　写《工程建设安全事件报告分析单》中“事件经过描述”等相关信息（见附件1）。

　　8.3 承包商应当按照直线管理责任组织有关人员分析事件的发生原因，进一步完善《工程建设安

　　全事件报告分析单》，并上报至PMT项目部，由PMT项目部整理后统一上报至工程管理部。

　　8.4 各PMT项目部和承包商应当定期对上报的工程建设安全事件进行综合分析，可参考《工程建

　　设安全事件原因综合分析表》（见附件2）进行原因分析。及时发现规律并进行风险评估，制定切实可行的整改措施，明确整改措施负责人、整改时间，消除可能造成事故的危害因素。

　　8.5 各PMT项目部、承包商应建立《工程建设安全事件管理台账》（见附件3）。

　　8.6 工程管理部视情节严重对存在瞒报、漏报、迟报工程建设安全事件的单位按有关文件进行考

　　核。

　　8.7 除严重违章行为外，一般不对事件有关人员进行处理，对不认真组织分析安全事件和落实整

　　改措施的各级管理人员应当进行考核处理。

　　9 事件通报

　　9.1 各单位应当积极将典型的工程建设安全事件作为安全经验分享的重要资源，以各种的方式进

　　行共享，汲取经验教训。

　　9.2 安全经验分享材料应当避免提及事件当事人的姓名或其他具有明显身份辨识作用的信息。

　　9.3 公司鼓励、发动员工发现和积极报告各类事件信息，对发现、报告各类事件信息的人员，进

　　行奖励。

　　10 附则

　　工程管理部

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　　10.1 本程序由工程管理部起草并负责解释。 10.2 本程序自发布之日起施行。

　　附件1：工程建设项目安全事件报告分析单 附件2：工程建设项目安全事件原因综合分析表 附件3：工程建设项目安全事件管理台帐

　　工程管理部

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　　附件1：工程建设项目安全事件报告分析单

　　工程建设项目安全事件报告分析单 事件报告人：

　　事件发生单位或承包商名称：

　　事件发生时间：

　　分析人员单位、姓名：

　　事件经过描述：

　　如有人员受伤，受伤人员基本信息

　　姓名：

　　工种：

　　受伤部位： 性别： 联系电话： 出生日期： 聘用日期： 事件发生地点： 事件报告时间： 从事目前岗位年限： 治疗情况简述： 救治医院名称：

　　事件的性质：

　　限工□ 医疗□ 急救(箱)□ 医生姓名： 目击者姓名和联系电话：

　　直接经济损失：

　　原因分析及措施：

　　审核意见：

　　日期： 事件单位负责人： 工程管理部

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　　附件2：工程建设项目安全事件原因综合分析表

　　工程建设项目安全事件原因综合分析表 类别 项目 具体内容

　　指身体自身存在的且短时间内难以克服的固有缺陷或疾病

　　上岗前已存在

　　1.视力缺陷 上岗后伤病所致

　　上岗后视力持续下降

　　上岗前已存在

　　2.听力缺陷 上岗后伤病所致

　　上岗后听力持续下降

　　上岗前已存在 3.其它感官缺陷 上岗后伤病所致

　　上岗前已存在 4.肢体残疾 上岗后伤病所致

　　原有伤病所致 5.呼吸功能衰退 上岗后伤病所致

　　6.间歇发作且具有突发性质的身体疾病

　　7.身材矮小

　　8.力量不足

　　上岗前已存在 9.学习能力低（智力障碍） 上岗后伤病所致

　　10.对物质敏感

　　11.因长期服用毒品、药物或酒精导致的能力下降

　　12.其它因素

　　指身体因自身因素或外界环境因素导致的短期的或暂时性的不适、身体障碍或能力下降

　　1.以前的伤病发作

　　2.暂时性身体障碍

　　因工作负荷过大 3.疲劳 因缺乏休息 存在此因素（√） （一）身体条件 一、人的因素 （二）身体状况

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　　类别

　　项目

　　具体内容

　　3.疲劳 因感官超负荷

　　因极限温度

　　4.能力（体能、大脑反应速度及准确

　　因缺氧

　　性）下降

　　因气压变化

　　5.血糖过低

　　6.因使用毒品、药物或酒精致使身体能力短期内或暂时性的下降 7.其它因素

　　指对事件的发生有着直接影响的意识、思维、情感、意志等心理活动

　　其它问题分散了注意力 打闹、嬉戏 暴力行为

　　1.注意力不集中 受到药物或酒精的影响

　　不熟悉环境且未收到警告/警示 不加思索的例行活动 其它

　　2.高度紧张、慌张、焦虑、恐惧等致使反应迟钝、判断失误或指挥不当 3.忘记正确的做法

　　4.情绪波动（生气、发怒、消极怠工、厌倦等） 4.遭受挫折

　　5.受到毒品、药物或酒精的影响

　　6.精神高度集中以致忽略了周围不安全因素 7.轻视工作或工作中漫不经心 8.其它

　　指导致事故发生的当事人、指挥者∕管理者的行为

　　省时省力

　　避免脏、累或不适

　　1.不当的操作

　　吸引注意 恶作剧

　　2.操作过程出现偏差 作业时 用力过度

　　存在此因素（√）

　　（二）身体状况

　　（三）精神状态

　　一、人的因素

　　（三）精神状态

　　（四）行为

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　　类别

　　项目

　　具体内容

　　作业或运动速度不当 举升不当 推拉不当 装载不当 其它操作偏差

　　正确的方式受到批评 不适当的同事压力

　　不适当的激励或处罚制度 不当的业绩反馈

　　存在此因素（√）

　　2.操作过程出现偏差

　　3.关键行为实施不力 3.关键行为实施不力 4.习惯性的错误做法 5.冒险蛮干 6.违章操作

　　个人违章

　　（四）行为 集体违章

　　7.不采取安全防范措施而进行危险操作

　　一、人的因素 8.不听从指挥

　　9.偷工减料 10.擅自离岗

　　11.擅自改变工作进程 12.未经授权而操作设备 13.未经许可进入危险区域 14.指挥者违章指挥

　　15.指挥者不当的指挥或暗示 16.指挥者不当的激励或处罚 17.误操作 18.其它因素

　　（五）知识技能水指对事件的发生和危险危害因素的处置有着直接影响的知识技能水平 平 1.缺乏对作业环境危险危害的认识

　　2.没有识别出关键的安全行为要点 3.技能掌握不够 技能基础知识掌握不够 工程管理部

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　　类别

　　项目

　　3.技能掌握不够

　　具体内容

　　技能实际操作培训不足 技能操作方法不正确

　　存在此因素（√）

　　（五）知识技能水

　　4.技能实践不足

　　平

　　5.其它因素

　　指工具、设备、车辆、材料的使用过程中人的不当行为 1.设备使用不当 2.工具使用不当 3.车辆使用不当 4.材料使用不当 5.设备选择有误 6.工具选择有误 7.车辆选择有误

　　（六）工具、设备、8.材料选择有误 车辆、材料的储9.明知设备有缺陷仍使用

　　一、人的因素 存、堆放、使用 10.明知工具有缺陷仍使用

　　11.明知车辆有缺陷仍使用 12.明知材料有缺陷仍使用

　　13.工具、设备、车辆、材料放置或停靠的位置不当

　　14.工具、设备、车辆、材料储存、堆放或停靠的方式不正确 15.工具、设备、车辆、材料的使用超出了其使用范围 16.工具、设备、车辆、材料由未经培训合格的人员使用

　　17.使用已报废或超出使用寿命期限的工具、设备、车辆、材料 18.其它因素

　　指安全防护技术、方法、设施的运用过程中人的不当行为 1.安全防护技术、方法运用不当

　　（七）安全防护技

　　2.安全防护设施使用不当

　　术、方法、设施的

　　3.个体防护用品使用不当

　　运用

　　4.个体防护用品选择不当 5.未使用个体防护用品 工程管理部

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　　类别

　　项目

　　具体内容

　　6.明知安全防护设施有缺陷仍使用 7.明知个体防护用品有缺陷仍使用

　　（七）安全防护技

　　8.安全防护设施、个体防护用品放置位置不当

　　术、方法、设施的

　　9.安全防护设施、个体防护用品的使用超出了其使用范围

　　运用

　　10.安全防护设施、个体防护用品由未经培训合格的人员使用 11.其它因素

　　1.同事间横向沟通不够 2.上下级间纵向沟通不够 3.不同部门间沟通不够 4.班组间沟通不够 5.作业小组间沟通不足

　　（八）信息交流

　　6.工作交接沟通不足

　　一、人的因素

　　7.沟通方式、方法不妥

　　8.没有沟通工具或沟通工具不起作用

　　被忘记

　　9.信息没有被传达

　　人为故意

　　9.信息没有被传达 设备、网络故障 10.信息表达不准确 11.指令不明确

　　12.没有使用标准的专业术语

　　（八）信息交流

　　13.没有“确认/重复”验证 14.信息太长 15.信息被干扰 16.其它因素

　　指因设计、制造、施工、安装、维护、检修以及设备、材料自身原因所导致的各种事件原因

　　1.防护或保护设施不足 二、物（设备、

　　材料、技术）2.防护或保护设施缺失

　　（一）保护系统

　　的因素 3.防护或保护设施存在缺陷或失效

　　4.防护或保护设施被解除或拆除 工程管理部

　　存在此因素（√）

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　　类别

　　项目

　　5.防护或保护设施设置不当 6.个体防护用品不足 7.个体防护用品缺失

　　8.个体防护用品存在缺陷或失效 9.个体防护用品配备不当 10.报警不充分

　　11.报警系统存在缺陷或失效 12.报警被解除或报警系统被拆除 13.报警系统设置不当

　　位置设置不当 参数设置不当 具体内容 位置设置不当 参数设置不当

　　存在此因素（√）

　　（一）保护系统

　　14.无报警系统 15.其它因素

　　二、物（设备、

　　1.设备有缺陷

　　材料、技术）

　　2.设备不够用

　　的因素

　　3.设备未准备就绪 4.设备故障 5.工具有缺陷 6.工具不够用 7.工具未准备就绪

　　（二）工具、设备

　　8.工具故障

　　及车辆

　　9.车辆有缺陷

　　10.车辆不符合使用要求 11.车辆未准备就绪 12.车辆故障

　　13.工具、设备、车辆超期服役

　　14.工具和设备的不当，拆除或不当替代 15.其它因素

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　　类别 项目

　　1.设计缺陷

　　具体内容 设计基础或依据过时 设计基础或依据不正确 无设计基础或依据

　　凭经验设计或随意篡改设计基础

　　设计计算错误

　　未经核准的技术变更

　　设计成果未经独立的设计审查

　　设计有遗漏

　　技术不成熟

　　设备选型不对

　　设备部件标准或规格不合适

　　人机工程设计不完善

　　对潜在危险性评估不足

　　材料选用不当或设备选型不当

　　因资金原因删减安全投入或降低安全标准

　　其它因素

　　未执行或未严格执行设计文件

　　制造技术不成熟

　　制造工艺有缺陷

　　制造工艺未被严格执行

　　材质缺陷

　　焊接缺陷

　　其它因素

　　施工安装设计图纸未被严格执行

　　施工安装工艺未被严格执行

　　施工监督不到位

　　施工安装工艺有缺陷

　　强力安装

　　设备未固定或安装不牢靠 存在此因素（√） 1.设计缺陷 二、物（设备、（三）工程设计、材料、技术）制造、安装、试运的因素 行 2.制造缺陷 3.施工安装缺陷

　　工程管理部

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　　类别

　　项目

　　具体内容

　　3.施工安装缺陷

　　焊接缺陷 其它因素

　　存在此因素（√）

　　二、物（设备、（三）工程设计、4.开工方案有缺陷 材料、技术）制造、安装、试运5.运行准备情况评估不充分 的因素 行 6.初期运行监督不到位

　　7.对新技术、新工艺、新装备不熟悉或不适应 8.其它因素 1.火灾或爆炸

　　2.作业环境中存在有毒有害气体、蒸气或粉尘 3.噪声 4.辐射

　　（一）工作质量受5.极限温度 到外在不良环境风沙 的影响 雨水

　　雷电

　　6.作业时自然环境恶劣

　　蚊虫 野兽

　　三、环境因素 地形

　　6.作业时自然环境恶劣 地势 7.自然灾害 8.地面湿滑 9.高处作业

　　（一）工作质量受

　　机械装置

　　到外在不良环境

　　带电设备

　　的影响

　　10.维护运行中的带能量设备 压力设备

　　高温设备

　　装有危险物质的设备

　　11.其它因素

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　　类别

　　项目

　　具体内容

　　1.拥挤或身体活动范围受到限制 2.照明不足或过度 3.通风不足 4.脏、乱

　　5.作业环境中有毒有害气体或蒸气浓度超标

　　（二）工作环境自

　　6.设备厂房布局不合理

　　身存在不安全因

　　7.安全间距不足

　　素

　　8.疏散通道设置不合理

　　三、环境因素

　　9.消防通道设置不合理 10.疏散指引标识缺失

　　11.疏散指引标识设置不合理 12.安全警示标志等安全信息缺失

　　13.安全警示标志等安全信息设置不合理

　　（二）工作环境自

　　14.安全控制设施设置位置不合理，难于操作

　　身存在不安全因

　　15.作业位置不在监护的视野或触及范围内

　　素

　　16.其它因素

　　教员资质不合格

　　培训设备不合格或数量不足

　　1.知识传递不到位

　　信息表达不清 信息被误解

　　培训内容未能在工作中强化

　　2.没有记住培训内容

　　（一）知识传递和再培训频度不够

　　四、管理因素

　　技能培训 培训课程设计不当

　　新员工培训不够

　　3.培训达不到要求

　　新岗位培训不够

　　评价考核标准不能满足要求

　　4.未经培训 5.其它因素

　　工程管理部

　　存在此因素（√）

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　　具体内容 报告关系不清楚 报告关系矛盾 职责分工不清 （二）管理层的领1.职责矛盾

　　导能力 职责分工矛盾

　　授权不当或不足

　　2.领导不力 无业绩考核评估标准

　　权责不对等

　　业绩反馈不足或不当

　　2.领导不力 对专业技术掌握不够

　　对政策、规章、制度、标准、规程执行不力 能力不足

　　明知管理有漏洞而放任之

　　放任违章违纪行为而不制止∕规章制度不落实

　　3.管理松懈

　　处罚力度太轻而不足以遏制违章违纪行为 缺乏监督检查 四、管理因素

　　4.对作业场所存在的危险危害因素识别不充分

　　5.对作业场所存在的事故隐患排查不充分或者发现不及时

　　（二）管理层的领

　　6.对作业场所存在的事故隐患不能及时整改或防范

　　导能力

　　7.作业组织不合理

　　8.频繁的人事变更或岗位变更 9.不当的人事安排或岗位安排 10.组织机构不健全 11.监管机制不健全 12.奖罚机制不健全

　　13.责任制未建立或责任不明确

　　14.国家有关安全法规得不到贯彻执行

　　15.上级或企业自身的安全会议决定或精神得不到贯彻执行 16.消极管理 17.其它因素 工程管理部

　　类别

　　项目

　　存在此因素（√）

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　　类别

　　项目

　　具体内容

　　1.没有进行承包商资格审查 2.资格审查不充分 3.承包商选择不妥

　　4.使用未经批准的承包商

　　5.没与承包商签订安全管理协议

　　6.承包商进入危险区域作业前未对其进行安全技术交底 7.未对承包商的安全技术措施进行审核 8.缺乏作业监管 9.监管不到位 10.其它因素 1.下错订单

　　2.接收不符合订单要求的物件 3.未经核准的订单变更 4.未进行验收确认 5.产品验收不严 6.材料包装不妥 7.材料搬运不当 8.运输方式不妥 9.材料储存不当 10.材料装填不当 11.材料过了保存期

　　12.物料的危险危害性识别不充分 13.废物处理不当 14.其它因素

　　1.未按设备使用说明书进行维护保养 2.无相应的检修规程或参考资料 3.无检修经验或经验不足

　　评估不充分

　　4.检维修质量差

　　计划不充分

　　存在此因素（√）

　　（三）承包商的选择与监督

　　四、管理因素 （四）采购、材料

　　处理和材料控制

　　（四）采购、材料处理和材料控制

　　（五）设备维护保养和检修

　　工程管理部

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　　类别

　　项目

　　4.检维修质量差

　　（五）设备维护保5.未按检修计划进行定期检修 养和检修 6.无检修、维护计划

　　7.检修过程缺少监护 8.未与相关单位协调一致 9.用工不当 10.其它因素 1.没有作业规程 2.错误的作业规程

　　3.过时的作业规程或其修订版本

　　四、管理因素

　　4.作业规程不完善

　　（六）工作守则、政策、标准、规程（PSP）

　　缺乏作业过程的安全分析 作业过程安全分析不充分

　　与工艺/设备设计、使用方没有充分协调 编制过程中没有一线员工参加 作业规程有缺项或漏洞

　　形式、内容不方便使用和操作 没有分发到作业班组 语言表达难于理解

　　没有充分翻译组织成合适的语言

　　作业规程编制或修订完成后没有及时对员工进行培训 执行监督不力 岗位职责不清

　　员工技能与岗位要求不符 内容可操作性差 内容混淆不清 执行步骤繁杂 具体内容 技术不过关

　　与使用单位沟通不够 没有责任心

　　未严格执行检修规程

　　存在此因素（√）

　　5.作业规程传达不到位

　　6.作业规程实施不力

　　工程管理部

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　　类别 项目 具体内容

　　技术错误/步骤遗漏

　　执行过程中的参考项过多

　　奖罚措施不足

　　矫正措施不及时 存在此因素（√）

　　（六）工作守则、6.作业规程实施不力 标准、规程四、管理因素 政策、（PSP） 7.其它因素

　　工程管理部

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　　附件3：工程建设项目安全事件管理台帐

　　工程建设项目安全事件管理台帐

　　序号

　　事件名称

　　事件发生时间

　　事件描述

　　报告人

　　整改措施

　　整改措施负责人

　　整改时间

　　验证签字

　　工程管理部