上腔静脉综合征麻醉抢救及管理一例

　　,2017年4月第33卷第4期 JClinAnesthesiolAril2017,Vol.33,No.4p

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　　(持胎心率在1手术时间尽量缩短,术式尽量简30次/分;4)()/,,化;术前给予黄体酮1肌肉注射2~3d预50~20mdg,()肌肉注射3~7d避免黄体酮浓度过低导致子宫收缩;尽6量避免大剂量使用肾上腺素、去甲肾上腺素等强烈缩血管药(物,小剂量多巴胺对胎盘血流影响较小,可适当选用;阻7)断升主动脉前尽量维持血流动力学平稳,防止血压的剧烈波动造成二尖瓣赘生物的脱落从而发生脑梗死,赘生物清除应()彻底无碎渣残留在心腔;术后抗凝要适度,加强凝血功能8监测,既要防止抗凝不足导致置换的瓣膜上形成血栓,又要防止抗凝过度造成母体、胎儿颅内出血和(或)内脏出血及胎盘早剥、早产。

　　本例患者术前准备、术中及术后管理存在明显欠缺:、(胎心率未控制在更理想的水平;术前、术中、术后未Hct3)(使用黄体酮抑制宫缩;术后抗凝药的选择及凝血功能监4)测存在不足,因为若要继续保胎,华法林钠禁止在孕期内使用。患者术前及心脏术后3d内胎心监测及胎儿彩超无异常,心脏术后第1轻度脑积0天胎儿彩超提示胎儿腹腔积液,液,因与其母体的嗜睡昏迷症状几乎同时出现,考虑可能是华法林钠造成的内脏出血及颅内出血。患者嗜睡、呕吐当天()(术前贫血未纠正到位,胎儿容易缺氧;术中体温、12)BP、,/,充液中加入黄体酮2术后给予黄体酮10m0~20mdgg

　　急查国际标准化比值(为2而且之后的脑部MRINR).63,A检查未见颅内血管异常病变征象,故颅内出血考虑为华法林钠的不良反应所致,而脑梗死则可能是术前、术中乃至术后瓣膜或腱索细菌赘生物的脱落导致。因为术前多次不同时点的心脏彩超提示二尖瓣上的赘生物大小、形态在不断变化,总体呈不断缩小的趋势,而且心脏术后第6天心脏彩超提示左室内侧乳头肌部分附着腱索可见点状强回声,不除外赘生物可能,但是也不排除体外循环中其他微栓栓塞的可能。

　　参

　　考

　　文

　　献

　　[]1 OlaisonL,PetterssonG.Currentbestpracticesand

　　,():docarditis.CardiolClin2003,212235-251.

　　uidelines.Indicationsforsuricalinterventionininfectiveen-gg

　　[],2 SalazarE,EsinolaN,MolinaFJeta1.Heartsurerithpgyw

　　,():Mex2001,71120-27.

　　cardioulmonarassinprenantwomen.ArchCardiolpybypg

　　[]3 SeehriourAH,LoTT,ShioliniAR,eta1.Canprenantpppg

　　,():CardiovascThoracSur2012,1561063-1070.g

　　?Iwomenbesafellacedoncardioulmonarassnteractyppybyp

　　()收稿日期:20160907

　　何苗 邓磊 王两忠

　　。因“男,反复头晕、耳鸣1 患者,70岁,167cm,64k4g(年,加重伴心慌、呼吸困难半月”入院。术前诊断:颈部肿1)())物:性质待诊;多处淋巴结肿大:淋巴瘤?(高血压3级23

　　音。张口度3指,甲颏间距约6MallamatiⅡ级,.0cm。p

　　(、()极高危)高血压心脏病、慢性心功能不全;位置性眩晕;4()(脑动脉硬化、脑血管供血不足;双鼻窦囊肿。拟在全56)。术前颈胸部C身麻醉下行“颈部肿物切除活检术”左T示:颈根部、胸廓入口处占位,双下颌、腋窝、颈部多发结节(颈部,结节位于气管的侧后方)考虑淋巴瘤;上腔静脉、双侧肺动脉干受压狭窄;广泛皮下水肿,考虑上腔静脉综合征(,);双侧少量胸腔积液;sueriorvenacavasndromeSVCSpy气管不受压。心脏彩超示:左室舒张功能降低,少量心包积/用力肺活液,第1秒用力呼气量(EF68%。肺功能:FEV1)量(轻度混合型通气功能障碍,重度FVC)67%,FEV2%;17肺气肿。动脉血气分析:FiO1%,H7.467,PaO7.3p2228

　　,脱氧时S33%)O285%~89%。因活检位置的淋巴结靠p故拟采用镇静遗忘状态下保留自主呼吸时插管全麻。诱导时患者平卧位,左下肢静脉穿刺输液,缓慢静脉注射舒芬太/、/、/,尼0瑞芬太尼1μ依托咪酯0患者.1μkk.2mkgggggg出现面罩通气困难,SO4%迅速降至65%左右。遂给予p29,,罗库溴铵1通气未见改善。迅速插入喉罩(喉罩0m4#)g,通气时气道压高,氧合稍有改善,但VT波动在90~120ml无法维持S可见声门O5%以上。立即行纤支镜检查,p2在8,100~120mmHHR140~160次/分。立即静脉注射新g、斯的明1m纳洛酮0分次静脉注射美.4mgg行催醒处理;托洛尔5m尼卡地平2m0mg减慢HR,g及乌拉地尔1g降、氢化可的松1m00mgg行激素冲击治疗。待患者自主呼吸恢复、神志清楚、脱氧SO285%~87%时拔出喉罩。改半p坐位,面罩吸氧,SO2维持在90%左右。再行纤维支气管p

　　鼻导管吸氧时SHR112次/分,O291%~94%(FiOp2

　　/,首次麻醉过程:患者入室呈半坐位,BP15280mmHg

　　近胸廓入口、颈部解剖变异及患者无法配合达到手术体位,

　　/上组织水肿,咽腔严重狭窄,气管塌陷。此时BP190~220

　　,,,mmHPaCO9.1mmHSO4.2mmHBE-1.6ggpg2229/阵发性房颤。余检查无特殊。查体:神mmolL。ECG示:清合作,半坐位呼吸;头颈、上肢、胸部水肿,颈胸部静脉明显扩张;双肺呼吸音粗、心律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂

　　成都大学附属医院麻醉科 作者单位:610081 成都市,

　　:通信作者:王两忠,Emailwanlz120@http://www.wendangwang.comg

　　低血压,同时静脉注射地塞米松1HR、BP无明显变化;0

　　万方数据

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　　,临床麻醉学杂志2017年4月第33卷第4期 JClinAnesthesiolAril2017,Vol.33,No.4p

　　镜检查,发现声门上组织水肿,气管未见受压。此时,患者口吐大量白色泡沫痰,听诊双肺布满湿啰音,考虑肺水肿的可能,遂静脉注射呋塞米入ICU后经多科讨论10mg利尿,同时转入,ICU进一步观察治疗。高度怀疑恶性淋巴瘤,遂给予激素冲击、利尿及抗感染治疗。

　　患者经激素冲击治疗2周后,面颈部水肿消失,无明显

　　呼吸困难,脱氧楼。再次行胸部SpO292%~9能下床活动,爬梯试验3明显增大,占位效应明显增大CT检查示:6左%侧,颈根部纵膈内病灶较前,侧支循环增多-,双侧胸腔积液增多。直接喉镜检查示:喉镜显露分级Ⅱ级。余检查无特殊。拟再次在全麻下行“颈部肿物切除活检术”

　　。二次麻醉过程:患者入室次/分,脱氧头高脚低位SOBP144/80mmH,29面罩吸氧Sg

　　HR110射咪达唑仑21m5p~4%g3、0氢化可的松,左下肢静脉穿刺输液,pO299%分表10麻0m及g和氨茶碱。。插管前静脉注诱导时采用利多卡因喷雾剂咽喉部充0.25g。经醒气2%利多卡因环甲膜穿刺气管内表麻后,采用纤支镜清管插管(钢丝加强管71.氟醚.5#5m),g。静/k插管成脉g和尼卡地平功后,静泵注瑞芬太0.脉尼2注m射g

　　。舒麻芬醉太维尼持2采μg用/k吸g入、丙1泊%酚七8mk-1h-1

　　。术中保留患者自主呼吸4~6μgkg-1,维持

　　h-1

　　gg

　　BP1、3丙0~泊1酚50/3液0~100mmH、H,补管5,0术毕安返病房0ml。术毕改g。半R8术中活坐0位~9,0次/分。手术历时50min检待结患果者示完:全弥清漫醒性后大拔出气管导遂转入血液内科接受后续治疗。

　　B细胞淋巴瘤,讨论流受阻,引发其回流区 SVCS是一组由于上腔静脉回流到右心房的血

　　域的组织静脉压增高导致的症候群。患者往往出现急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀,需要紧急处理。检查可见面颈、上肢和胸部淤血水肿,进而发展为缺氧和脑静脉压力增高(头痛、嗜睡、头昏和昏迷等)。亦可发生霍纳综合征、喉返神经麻痹、胸腔积液及气管食管受压等。S管癌VCS的病因最常见的原因是恶性肿瘤((巴瘤导致的68%)和恶性淋巴瘤SVCS。大部(分6%SV)C。85%),主要是支气S本例患者属于非霍奇金淋患者需要在局麻下行组织活检,以确定诊断和制定治疗方案。若无法在局麻下进行,则需在确定气道风险和血管受累情况后谨慎实施全麻。全麻诱导可加重SVCS的症状,因此SVCS患者全麻死亡率高。若评估全麻存在较高风险,则应在麻醉前行放化疗或血

　　管内支架植入术[1]

　　醉的风险。若出现气道梗阻,以减轻静,可将患者摆放为左侧卧位或俯脉梗阻的程度、症状及全身麻

　　卧位;但该类患者一旦在麻醉中发生气道梗阻,往往进展凶险,甚至来不及更换体位就已经发生呼吸心跳骤停。若患者行肿瘤切除手术,则麻醉诱导前应建立体外腋股静脉转流以缓解助下完成手术SVCS的梗阻症状,

　　术前梗阻严重者需在体外循环辅-[1]

　　、。颈外及锁骨下静脉穿刺输液对于SVCS患者应选择下肢静脉穿刺输

　　液,避免在上肢,以免增加上腔静脉内的静脉压力,加重头面及上肢水肿。

　　困难气道是指5年以上临床经验的麻醉医师在面罩通

　　万方数据

　　气时或/和气管插管时遇到困难[

　　2]

　　困难和插管困难,属于急诊困难气道。本例患者存在面罩通气。其出现困难气道的原因可能有:((1

　　)上腔静脉回流受阻,导致气道周围组织水肿;失调2

　　)双侧肺动脉干;(困难者3,)应在清醒或镇麻醉后气受管压塌狭静陷窄遗;,(忘4肺)内状淋血态巴流下回减保流少留受,自阻通主。气呼对/血吸预流时计比插插值管管;

　　对于SVCS患者则首选清醒、坐位/头高脚低位及充分局麻下行纤支镜引导下气管插管(钢丝加强管)。本例患者首次麻醉时拟采用镇静遗忘状态下保留自主呼吸时插管,在给予阿片类药物后出现了呼吸抑制、通气困难、下降,当时误判为胸壁强直而大胆地给予了肌松药是非常冒SpO2急性进行性险的。当患者出现急诊困难气道时,及时地采取了催醒处理,是本次麻醉抢救成功的关键。本例患者因咽喉腔水肿、狭窄、解剖异常及气管受压(气道阻力增高),致使喉罩通气时严重漏气,在抢救时应考虑使用小一号的喉罩。气管阻塞是SVCS患者全麻诱导时最常见的并发症,全麻诱导时一旦气管塌陷,往往是致命性的。本例患者首次麻醉时气管塌陷的原因考虑:(压;(全麻时支气管平滑肌松弛,内气管受压2)肌松药使气道扩张能力及跨胸膜压消失1)大气道更易受;(迫气道;()仰卧位时颈部水肿组织因重力,作增加了胸腔用直化的可能4。

　　)因颈部淋巴瘤及水肿的长期压迫3,不排除气管软接压许多解,静脉回流增加SVCS患者在肿物切除术后,因上腔静脉梗阻缓,可导致肺水肿。而本例患者并未解除上腔静脉梗阻,却在首次麻醉中出现了肺水肿,其最可能是发生了“负压性肺水肿”。患者在给予催醒和肌松拮抗处理后,自主呼吸恢复,而此时气道梗阻尚未解除,患者持续用力吸气以对抗呼吸道梗阻,导致了过高的胸腔内负压,使回到右心和肺循环的血流量增加。同时,患者缺氧、后负荷增加,进C一O2潴留后引起的体循环血压增高,左心室步导致肺循环负荷量加重。

　　术前访视和阅读病史是估计道和避免发生严重意外的最佳方S法V。CS患者潜在性困难气

　　根据病情进行放化疗、放置血管内支架或行上下腔静脉转流SVCS患者麻醉前应术,在缓解上腔静脉梗阻症状后谨慎实施清醒插管全麻。在麻醉过程中,当无法保证通气时,不宜使用肌松药,特别是预计通气困难或重度插管困难患者。

　　参

　　考

　　文

　　献

　　[1] KacouitzeusmuiKperi,orvUedeaTn,HashizumeK,eral.Brainswellingi

　　nlmacaavnasifesytnatdiroonamedggruaetvatoaedbortyicdindisusceticotinoon:guennuesruaallaannedlstheetshiaa.GenThoracCardiovascSurg,2012,60f[2] (宋丽12):,81袁维秀5-817.

　　,米卫东,等围术期潜在困难气道的识别与处理.临床麻醉学杂志,2015.

　　,31(6)(:收稿日期616-618.

　　:20160914

　　)