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　　从新《指南》看 高血压的社区管理温州医学院附属慈溪医院 心内科 岑镇波

　　新《指南》高血压防治新论点

　　提出全人群防治理念—防治前移 以社区为基础的高血压防治模式—防治下移循证医学证据心血管疾病社区综合干预(九五攻关项目) 全国高血压社区规范化管理(卫生部项目) CHIEF研究(十一五支撑项目) 高血压前期综合干预研究

　　我国高血压防治对策

　　高血压防治纳入当地医疗卫生服务政策中

　　高血压需要终身管理，基层是防治第一线建立电子化管理网络，提高管理水平

　　建立考核制度

　　中国高血压防治指南2010

　　我国高血压防治策略

　　全人群策略——健康教育、健康促进 高血压易患人群策略——危险因素干预

　　高血压患者管理——早诊早治、规范管理、监测

　　中国高血压防治指南2010

　　高血压社区管理的目的和目标

　　提高“三率”----近期目标 降低“三率”----中期目标 提高健康水平---最终目标 降低医疗费用---最终目标

　　高血压社区管理流程确定本社区人口数确定应管理人群 基线调查、健康档案 新入人群 迁入

　　录入调查结果根据调查结果 人群分类管理 定期随访 录入随访信息 若出现急性事件 心脑血管急性 急性事件报告 死亡 注销管理 迁出 年统计分析 评估 一般人群 高血压易患人群 高血压人群 全人群策略 易患人群策略 分级、分层管理

　　中国高血压防治指南2010

　　高血压的社区管理实施步骤一般分为5个步骤： 确定管理的目标人群 设定管理目标(包括近、中、远期目标) 制定切实可行的管理计划和实施方案 长期规范化随访(连续的患者信息收集和质量 控制) 阶段考核评估(根据考核结果不断纠正偏差) 最终达到管理目标

　　高血压社区管理团队建设

　　三级医院社区医院

　　专业防治机构

　　专家咨询组

　　公共卫生协理员

　　患者

　　信息员

　　社区医生

　　健康/疾病管理责任师

　　质控员

　　社区管理的主要内容及责任人一般人群 管理 责任人

　　易患人群责任医生 公共卫生助理员

　　患病人群责任医生 健康/疾病管理 责任师

　　公共卫助理员

　　管理 主要内容

　　发放宣传资料 协助定期召集 体检 随访 公众教育

　　针对个体化危险 个体化综合干 预 因素进行宣教 实施公众干预措 定期随访及 施 急性事件发生、

　　死亡的报告.

　　信息收集和质量控制的保障措施

　　信息员—及时收集信息(体检、随访、 就诊),进行统计分析。 质控员—检查信息的准确、完整、及时， 保证质量哦！ 实施的效果评定。

　　社区高血压患者管理流程常规随访 危险

　　因素 靶器官损害 并存疾患 社 区 筛查 人 群 高血 检查评估 压危 险分 层 检出继 发性高 血压 低危层 (一级管理) 随访6个月 血压高于140/90 开始药物治疗 随访内容 至少3个月一次 血压、体重等 血压达标

　　高 血 压

　　中危层 (二级管理)

　　随访3个月 血压高于140/90 开始药物治疗

　　至少2个月一次

　　血压、体 重、RF 等 血压未达标 或需转出者

　　高危/很高危 (三级管理)

　　立即开始 药物治疗

　　至少1个月一次

　　血压、体 重、RF等 转 回

　　人群管理 建档

　　检出 诊断评估

　　开始非药物治疗

　　开始药物治疗

　　随访管理

　　规范治疗

　　上级医院

　　开始健康教育并持之以恒

　　监测管理

　　流程管理

　　中国高血压防治指南2010

　　高血压规范随访内容随访内容 血压测量间隔时间 24小时动态血压监测 非物治疗和健康教育 了解患者自觉症状 测量身高体重，计算BMI 一级管理 至少3个月 全程 全程 6个月 二级管理 至少2个月 全程 全程 3个月 三级管理 至少1个月 全程 全程 3个月初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时

　　检查血脂检查空腹血糖 检查尿常规检查 心电图检查 肾功能检查 眼底检查 超声心动图检查

　　2~3年 2~3年2~3年 2~3年 2~3年 2~3年

　　1年1年 1年 1年 1年 2年 2年

　　1年1年发现靶器官损 害与并存相关 疾病 视病性决定检 查频度，及时 转诊

　　随访管理方式(一) 门诊随访：患者到医院或诊所就诊时个体随访管理 站点随访：定期到居民比较集中的社区站点(高血压俱乐部或高血 压之家等)进行群体随访管理。 入户随访：对行动不便或由于各种原因未能定期去医院就诊的，可

　　通过上门随访管理。电话随访：自我管理教育后的患者可进行电话询问方式随访管理。 网络随访：中青年患者可通过管理网站，患者将自己的疾病信息录

　　入，与医务人员在网络平台上交流，接受医疗指导。中国高血压防治指南2010

　　随访管理方式(二)随访干预方式 经费 效果 ——————————————————— 电话咨询 中 中- 高 邮寄文字材料 或上网阅读 低 低-中

　　门诊或家访 高 高 ————————————————————

　　随访管理的技巧--电话随访干预的时间分配

　　谈话内容

　　预定时间2分钟3分钟 3分钟

　　介绍与问候语确定就诊的全科医生，了解最近的病情 确定目前用药，是否需要加、减或调整药物

　　完成评价设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 预约下一次电话时间，说再见

　　5分钟5分钟 2分钟

　　总计

　　20分钟

　　随访管理的技巧--- 阶段目标管理 总目标：血压控制(知晓率90%、服药率90%、控制率60%) 阶段目标：阶 段 目 标 实施时间 第一个月

　　第二个月 患者教育目标 健康血压水平、个人理想血压值 自身存在的高血压危险因素 60% 服药率 控制率

　　第三个月第四个月 第五个月 第六个月

　　所服用的药物是否属于降压药，所服用降压药的种类能够尝试对自身存在的至少1项 危险因素进行行为或 生活习惯调整，知道所服降压药物的主要副作用 至少1项危险因素程度正在下降 至少1项危险因素程度继续下降

　　80%90% 90% 90%

　　20%40% 60% 60 %

　　阶段目标管理

　　高血压服药率的变化n=867

　　100 90 80 70 60

　　%

　　基线

　　第1月 75

　　第2月 77.5

　　第3月 80

　　第4月 82.6

　　第5月 90.1

　　第6月 91

　　服药率 73.5

　　阶段目标管理

　　血压达标率从37%提升到77% 高血压三级患者基本没有100%(N=867)29.00% 28.60% 32.50% 2.10% 10.50% 25.00% 22.00% 38.30% 0.50% 3.50% 0.30% 5.70% 0.00% 2.10% 0.00% 0.80% 0.20% 1.20% 0.10% 0.50%

　　75%50.40%

　　50%67.00% 69.30% 61.50% 74.20% 76.60% 61.10%

　　25%37.00%

　　0% 基线 血压正常 第一个月 第二个月 高血压一级 第三个月 第四个月 高血压二级 第五个月 第六个月 高血压三级

　　考核评估考核 内容 主要考核指标管理率

　　计算方法已管理高血压人数/辖区高血压患者总人数 *100%

　　高血压 患者社 规范管理率 区管理管理人群血压控制率

　　规范管理高血压人数/辖区已管理的高血压患 者总人数*100%血压达标人数/管理的高血压人数*100% 已知道自己患有高血压的人数/辖区高血压人 数*100% 已服降压药的高血压人数/辖区高血压人数 *100% 血压达标患者数/辖区高血压患病总人数*100%中国高血压防治指南2010

　　人群高 高血压知晓率 血压防 治 高血压服药率血压控制率

　　高血压社区等级管理GCHM根据管理人群的数量及标准化程度可分为数个等级GCHM 3 2 1 等级描述 综合管理级 标准管理级 基本管理级 高危人群预防 全人群进行综合管理

　　管理高血压高危人群 全人群基本管理

　　对获知高血压患者进行系统管理

　　要求能达到16项等评定标准相应级中的所有指标要求

　　高血压社区疾病管理等级管理指标

　　等级管理对高血压社区防治的促进作用GCHM 等级 1 基本管理 2 标准管理 可能获益人 群% 40 60 可能获益 患者% 60 70 社区实施具备的基本条件

　　所有初始实施的社区。 有相应的人员设置、网络设备，已建立辖区人群健康档 案，有健康教育场所，并对部分高血压患者实施规范化 管理1年以上。 有相应的人员设置、网络设备，已建立辖区人群健康档 案，有健康教育场所 。对部分高血压患者实施规范化管 理2年以上，并开始对高血压易患人群实施管理。

　　3 综合管理

　　80

　　85

　　等级管理对社区高血压防治的促进作用80

　　3级(综合防治)管 理水平的社区从10% 增长到67%, 2级(标准)管理水

　　平的社区从23%增长 到33% 67%的社区在开始进 行高血压综合防治时 只有1级(基本)管 理水平，5年后均达 到2级以上管理水平

　　70 60 50 40 30 20 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 1级管理 2级管理 3级管理

　　高血压社区防治的成功要素

　　各级政府的重视、支持和参与是高血压社区防治 成功的保障 建立高血压社区防治规范化管理模式是成功的基 础(对专业管理人员的持续教育,对患者自我管理 的支持) 建立高血压社区防治的信息化管理是成功的支持