循证护理在儿童白血病大剂量甲氨蝶呤化疗中的应用_王晓敏

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己人文修养的同时,使人文理念真正扎根在我们的内心深处,贯穿于我们为患者服务的全过程中。

参考文献

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[4]　沈　宁主编.护理专业教学研究报告[Ｍ].北京:高等教育出版

社,2000:1.

(收稿日期:2009-04-22)

(本文编辑　曹素文)

循证护理在儿童白血病大剂量甲氨蝶呤化疗中的应用

王晓敏　颜金花

摘　要　目的:探讨循证护理在预防儿童急性淋巴细胞白血病大剂量甲氨蝶呤(ＭＴＸ)化疗所致毒性反应中的效果。方法:将62例进行大剂量甲氨蝶呤化疗的急性淋巴细胞白血病患儿随机分为实验组(32例)和对照组(30例)。实验组采用循证护理,找出急待解决的问题,实施具体护理措施;对照组接受儿科血液病常规护理。观察两组患儿甲氨蝶呤所致毒副作用发生的情况。结果:实验组口腔黏膜溃疡、消化道反应、肛周感染、肝肾功损害、感染、出血、骨髓抑制发生率均显著低于对照组(Ｐ<0.05)。结论:循证护理应用于白血病患儿的大剂量甲氨蝶呤化疗护理中,能有效降低甲氨蝶呤的毒副反应的发生率,提高护理质量及化疗效果。

关键词　白血病;甲氨蝶呤;循证护理;化疗　　　ｄｏｉ:10.3969/ｊ.ｉｓｓｎ.1672-9676.2010.17.013

Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅ-ｂａｓｅｄｎｕｒｓｉｎｇｏｎｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｈｉｇｈ-ｄｏｓｅｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅｉｎｌｅｕｋｅｍｉａｃｈｉｌｄｒｅｎｐａｔｉｎｅｔ.ＷＡＮＧＸｉａｏ-ｍｉｎ,ＹＡＮＪｉｎ-ｈｕａ(ＳｉｃｈｕａｎＰｒｏｖｉｎｃａｌＰｅｏｐｌｅｓ'Ｈｏｓｐｉｔａｌ,Ｃｈｅｎｇｄｕ　610072)

Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ:Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅ-ｂａｓｅｄｎｕｒｓｉｎｇｏｎｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｔｏｘｉｃｅｆｆｅｃｔｏｆｃｈｉｌｄｈｏｏｄａｃｕｔｅｌｙｍｐｈｏｂｌａｓｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｈｉｇｈ-ｄｏｓｅｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ.Ｍｅｔｈｏｄｓ:62ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｅｈｉｇｈ-ｄｏｓｅｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒａｃｕｔｅｌｙｍｐｈｏｂｌａｓｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｇｒｏｕｐ(32ｃａｓｅｓ)ａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ(30ｃａｓｅｓ).Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｇｒｏｕｐｕｓｅｄｔｈｅｃｏｎｃｅｐｔｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅ-ｂａｓｅｄｎｕｒｓｉｎｇａｎｄｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙｐｒｏｂｌｅｍｓｔｏｂｅｓｏｌｖｅｄ,ａｎｄｔｈｅｓｐｅｃｉｆｉｃｎｕｒｓｉｎｇｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ.Ｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｒｅｃｅｉｖｅｄｒｏｕｔｉｎｅｃａｒｅｐｅｄｉａｔｒｉｃｂｌｏｏｄ,ａｆｔｅｒｔｈｅｅｎｄｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｄｕｅｔｏｓｉｄｅｅｆｆｅｃｔｓｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄｗｉｔｈｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅｈａｐｐｅｎｅｄ.Ｒｅｓｕｌｔｓ:Ｔｈｅｏｃｃｕｒｒａｔｅｏｆｏｒａｌｍｕｃｏｓａｕｌｃｅｒｓ,ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｒｅａｃｔｉｏｎ,ｐｅｒｉａｎａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎ,ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｏｆｌｉｖｅｒａｎｄｋｉｄｎｅｙｆｕｎｃｔｉｏｎ,ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ,ｂｌｅｅｄｉｎｇ,ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｂｏｎｅｍａｒｒｏｗｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎｉｎｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｇｒｏｕｐｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ(Ｐ<0.05).Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ:Ｔｈｅｅｖｉｄｅｎｃｅ-ｂａｓｅｄｎｕｒｓｉｎｇａｐｐｌｉｅｄｔｏｌｅｕｋｅｍｉａｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｈｉｇｈ-ｄｏｓｅｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｎｕｒｓｉｎｇｃａｎｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｔｏｘｉｃｉｔｙａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｃａｒｅａｎｄｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ　Ｌｅｕｋｅｍｉａ;Ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ;Ｅｖｉｄｅｎｃｅ-ｂａｓｅｄｎｕｒｓｉｎｇ;Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ

　　循证护理学是以有价值的、可信的科学研究结果为证据,将科研结论与临床经验及患者需求相结合,提出问题,获取实证,作为临床护理决策的依据,最终为患者提供最佳服务的循证护理模式,它包括四个连续的过程:循证问题、循证支持、循证观察、循证应用

[1,2]

剂量3ｇ/ｍ2。同时用甲酰四氢叶酸钙解救,化疗前患儿肝肾功正常,外周血ＷＢＣ>2×109/Ｌ,中性粒细胞绝对数>0.5×109/Ｌ,两组患儿在年龄、性别及病情严重程度方面比较无显著性差异(Ｐ>0.05)。1.2　方法

　　对照组采用儿科血液护理常规,采取回顾性病例,了解大剂量甲氨蝶呤毒副作用的发生率。实验组接受循证护理理念,在大剂量甲氨蝶呤应用过程中找出问题,通过系统文献查询,寻找实证,制定并实施护理计划。1.3　统计学处理

采用ＳＰＳＳ14.0统计软件包,对两组患儿大剂量甲氨蝶

2

呤毒副作用的发生率比较进行χ检验。α=0.05。

。我科对30例白血病患儿运用了循证

护理方法,取得良好的结果。现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

　　实验组为2007年6月～2009年6月我科收治的急性淋巴细胞白血病化疗患儿32例,男19例,女13例。年龄2个月～14岁,平均(6.3±10.2)岁。对照组为2005年6月～2007年6月在我的科住院的急性淋巴细胞白血病化疗患儿30例,男18例,女12例。年龄1～14岁,平均(7.5±10.9)岁。两组患儿均采用大剂量甲氨蝶呤进行髓外白血病防治,

作者单位:610072　四川省人民医院

王晓敏:女,本科,主管护师

2　具体措施

2.1　提出循证护理问题

　　根据临床观察到的患儿家长的要求以及文献检索,提出患儿大剂量甲氨蝶呤化疗急待解决的问题。由于文化水平不

　护理实践与研究2010年第7卷第17期(上半月版)　

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道反应较常见,在用药前30ｍｉｎ及用药后使用止吐药,如恩丹西酮或格拉斯琼。

2.2.4　病房环境　早晚通风1次,保持室内空气清新,尽量减少探视人员;加强工作人员无菌护理操作,指导患儿洗手方法,教育患儿勤洗手,勤换衣被床单,保持室内清洁;紫外线消毒,2次/ｄ,采用空气消毒机消毒;当ＷＢＣ<1×109/Ｌ时,进行保护性隔离,入住隔离病房或单人病房,入住前对房间紫外线消毒2ｈ,门窗桌椅及地面用过氧乙酸擦拭消毒,患儿穿干

[3]

净病员服,戴口罩帽子,每天紫外线照射2次,每次30ｍｉｎ。

同,有些家长及患儿表现出情绪紧张、害怕药物副作用大,化疗后效果不佳;有的对化疗认识不足,依从性差;如何从护理方面预防化疗药物的毒副作用。2.2　制定循证护理具体措施

　　在综合评价相关实证的基础上,制定并实施护理计划。2.2.1　心理护理　针对不同文化层次的患儿及家长进行心理护理,提高患儿及家长对白血病的认识水平,采用不同形式(包括谈话、板报、电视、座谈会)向白血病患儿及家长讲解白血病的有关知识,提高他们战胜疾病的信心,强调化疗后护理的重要性,增强患儿和家长的自我防护意识,讲清化疗的目的、方法和护理措施,建立良好的护患关系,从而获得护患双方协调一致的密切配合。

2.2.2　用药时护理　严格执行化疗方案,保证在单位时间完成所需治疗和护理,化疗当天及后3ｄ予以充分的“水化”和“碱化”,监测尿ｐＨ值,保持ｐＨ>7,每天保持尿量3000ｍｌ以上。尿ｐＨ<7时,及时通知医师采取措施,常常可通过加快补碱速度或提高补液中的碱浓度得到纠正。准确记录液体出入量,维持24ｈ尿量在3000ｍｌ以上,必要时强迫利尿。建立静脉双通道,一条静脉滴注ＭＴＸ,另一条同时静脉滴注水化液及碱化液,ＭＴＸ总量的1/6在30ｍｉｎ内快速静滴,余量在24ｈ内均速滴入,突击量后2ｈ行鞘内注射1次。在ＭＴＸ开始使用后36ｈ开始使用四氢叶酸钙(ＣＦ)进行解救,每6ｈ1次,共8次。

2.2.3　饮食护理　详细评估患儿的营养状况及饮食需求,制定合理的膳食计划。选择高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易于吞咽和消化的流质或半流质饮食,避免过热、过凉或刺激性食物,化疗前2ｈ避免进食。恶心、呕吐、食欲不振等胃肠

2.2.5　口腔护理　指导较大儿童选用软毛牙刷,每天早晚各刷牙1次,保持口腔清洁和湿润。每日清晨漱口前将ｐＨ试纸置于舌下2～3ｓ,测ｐＨ值,如ｐＨ值<6.6,用2%碳酸氢钠液或1/50000呋喃西林液漱口;化疗开始后用冰盐水漱口,同时予以甲酰四氢叶酸钙漱口,每6ｈ1次,以减少口腔黏膜炎的发生;对不会漱口的小儿,按上述方法,由护士进行口腔擦洗或冲洗。

2.2.6　肛周护理　保持大便通畅,防止便秘,预防痔疮、肛裂及肛周脓肿的发生:对痔疮、肛裂患儿常规使用痔疮栓;便后及睡前坚持用1/5000高锰酸钾坐浴[3];每日检查肛周皮肤黏膜变化,有肛周感染倾向者选用0.2%强力碘棉球擦拭。2.2.7　预防出血　患儿适当休息,不做剧烈运动,防止活动后发生外伤出血,对有颅内出血倾向者告知绝对卧床休息,大便时不要用力过度;避免用手挖鼻,保持室内空气湿润,鼻干燥可给予薄荷油滴鼻。

3　结　果(表1)

表1　两组病人各种不良反应的发生情况比较　例(%)

组别

对照组实验组

2χ值Ｐ值

例数3032口腔黏膜溃疡19(63.3)6(18.8)

6.483<0.01

消化道反应

16(53.3)7(21.9)6.567<0.01

肛周感染

6(20)1(3.1)4.402<0.05

肝肾功损伤

12(40)4(1.3)6.06<0.05

感染

10(33.3)3(9.4)5.363<0.05

出血

8(26.7)2(6.3)4.771<0.05

骨髓抑制

17(56.7)8(25)6.452<0.05

　　表1显示,循证护理组口腔黏膜溃疡、消化道反应、肛周感染、肝肾功损害、感染、出血、骨髓抑制发生率均显著低于对照组(Ｐ<0.05)。

目性,增加了化疗的安全性。

　　查阅文献发现[4],ＭＴＸ副作用取决于它在血液中浓度的持续时间及机体对它的排毒能力,ＭＴＸ由肾脏排泄,尿液碱化可促进ＭＴＸ的排泄,减轻肾毒性。ＭＴＸ对增值期细胞敏

4　讨　论

　　循证护理既来源于临床,又高于临床,是护理学科的新领域,要求护理人员展现更多的理性思考,寻求更多的科学证据支持,从事更多的循证研究或进行更多的循证实践活动,使所制定的护理计划更具有针对性,增强护理干预的有效性。本研究将循证护理应用于大剂量白血病患儿的化疗中,改变了护理工作中的主观主义和经验主义,具有了针对性,减少了盲

感,大剂量时对非增值期的肝细胞也有直接毒性,必须重视充分的“水化”和“碱化”,尤其保证静滴ＭＴＸ13ｈ内的水化,使ＭＴＸ进入细胞发挥作用后又被迅速排除体外,减少了正面组织的毒性作用[5]。甲氨蝶呤为抗代谢肿瘤药物,通过对二氢叶酸还原酶的抑制而发生作用,甲酰四氢叶酸钙能转变四氢叶酸辅酶,阻断ＭＴＸ的作用,则ＣＦ解救很有必要[6],所以做到准确给药,包括药量、给药时间、给药途径,可减少毒副作

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用。它可改变口腔内的微环境,使出现口腔黏膜充血、肿胀、破溃、口腔黏膜炎的发生率降低。化疗前预防性宣教,针对口腔ｐＨ值矫正[7],甲酰四氢叶酸钙漱口及采用冰盐水漱口,可使口腔内血管收缩,减少抗癌药到达口腔黏膜的量[8],从而达到有效的预防。

　　本研究结果表明,实验组毒副作用发生率明显低于对照组,说明循证护理能提高患儿的生活质量,减少并发症发生,增强了化疗的有效性,取得了良好的护理效果,是值得临床推广的。

参考文献

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(7):301.

(收稿日期:2009-09-22)

(本文编辑　肖向莉)

情感支持对中晚期癌症患者生活质量的影响

苏　秀

摘　要　目的:探讨癌症患者情感支持干预与生活质量的相关性,为有效提高患者生活质量提供护理干预依据。方法:选取符合标准的研究对象80例随机进行分组,对照组40例给予常规护理,干预组40例在常规护理基础上,通过社会、家庭、医护人员给予患者全方位的情感支持干预。两组患者干预前后分别用生活质量核心问卷对其进行问卷调查。结果:干预前后患者生活质量评分有显著性差异(Ｐ<0.05),提示患者的生活质量与其得到的情感支持呈正相关。结论:对于癌症患者尽可能全方位地给予情感支持,可以有效提高其生活质量,增强应对能力并以积极的心态面对生活和配合治疗。

关键词　肿瘤;情感支持;生活质量　　　ｄｏｉ:10.3969/ｊ.ｉｓｓｎ.1672-9676.2010.17.014Ｅｆｆｅｃｔｏｆｅｍｏｔｉｏｎａｌｓｕｐｐｏｒｔｏｎｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｏｆｍｉｄｄｌｅ-ｌａｔｅｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ.ＳＵＸｉｕ(ＭｉａｎｙａｎｇＴｈｉｒｄＰｅｏｐｌｅ'ｓＨｏｓｐｉｔａｌ,Ｍｉａｎｙａｎｇ　621000)

Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ:Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｏｆｅｍｏｔｉｎａｌｓｕｐｐｏｒｔｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓａｎｄｌｉｆｅｑｕａｌｉｔｉｅｓｏｆｔｈｅｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄａｆｆｏｒｄｎｕｒｓｉｎｇｅｖｉｄｅｎｃｅｓｆｏｒｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｌｙｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅ.Ｍｅｔｈｏｄｓ:80ｃａｓｅｓｗｈｏｃｏｍｐｌｙｉｎｇｗｉｔｈｉｎｔｅｒｎａｌｉｚｅｄｃｒｉｔｅｒｉｏｎｓｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓ.40ｃａｓｅｓｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｒｅｃｅｉｖｅｄｒｏｕｔｉｎｅｃａｒｅ.Ｏｎｔｈｅｂａｓｉｓｏｆｒｏｕｔｉｎｅｃａｒｅ,ｔｈｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｇｒｏｕｐｏｆ40ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄａｆｕｌｌｒａｎｇｅｅｍｏｔｉｏｎａｌｓｕｐｐｏｒｔｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｔｈｒｏｕｇｈｓｏｃｉａｌ,ｆａｍｉｌｙ,ｓｔａｆｆｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓ.Ｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｃｏｒｅｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅｗｅｒｅｕｓｅｄｆｏｒｔｗｏｇｒｏｕｐｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ.Ｒｅｓｕｌｔｓ:Ｔｈｅｇｒａｄｅｓｏｆｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔ,(Ｐ<0.05).Ｉｔｉｓｓｕｇｇｅｓｔｔｈａｔｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｍｏｔｉｏｎ-ａｌｓｕｐｐｏｒｔｒｅｃｅｉｖｅｄｗａｓａｐｏｓｉｔｉｖｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ:Ｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃａｎｃｅｒｔｏｇｉｖｅｏｕｒｆｕｌｌｒａｎｇｅｏｆｅｍｏｔｉｏｎａｌｓｕｐｐｏｒｔａｓｍｕｃｈａｓｐｏｓｓｉｂｌｅ,ｃａｎｉｍ-ｐｒｏｖｅｔｈｅｉｒｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅ,ｅｎｈａｎｃｅｒｅｓｐｏｎｓｅｃａｐａｂｉｌｉｔｉｅｓａｎｄａｐｏｓｉｔｉｖｅａｔｔｉｔｕｄｅｔｏｆａｃｅｌｉｆｅａｎｄｃｏｐｅｗｉｔｈｔｒｅａｔｍｅｎｔ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ　Ｔｕｍｏｒ;Ｅｍｏｔｉｏｎａｌｓｕｐｐｏｒｔ;Ｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅ

　　随着环境污染及不良生活方式的增多,恶性肿瘤的发病率不断增加,且大多数恶性肿瘤发现时已为中晚期,往往难以治愈,给患者造成难以忍受的精神及肉体上的痛苦[1]。情绪波动、疼痛、睡眠障碍、由治疗引起的各种不适感等是癌症患者最常见的症状,其严重程度,不仅影响患者的生活质量,并且还会加重病情恶化,出现严重的心理障碍,甚至产生自杀等意图及行为。现对40例患者进行了全方位的情感支持干预,

作者单位:621000　四川省绵阳市第三人民医院肿瘤科苏秀:女,本科,主管护师,护士长

并作了对比研究,将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

　　选取2008年1月～2009年12月在我院住院的中晚期癌症患者共80例,随机分为干预组和对照组各40例,所有患者均未接受过肿瘤治疗,两组患者在性别、年龄、病种、体质、性格、社会文化背景等方面无明显差异(Ｐ>0.05),详见表1。