儿童急性白血病应用大剂量甲氨蝶呤严重并发症3例临床分析及文献复习_段彦龙

中国小儿血液与肿瘤杂志2013年12月第18卷第6期JChinaPediatrBloodCancer，December2013，Vol18，No．6

·277·

DOI：10．3969/j．issn．1673－5323．2013．06．010

·临床经验交流·

儿童急性白血病应用大剂量甲氨蝶呤

严重并发症3例临床分析及文献复习

段彦龙

【摘要】目的

张永红

石慧文

王彬

杨菁

张瑞东

周翾

吴敏媛

MTX)严重并发症的临床特点、探讨儿童白血病(ALL)应用大剂量甲氨蝶呤(HD-发生机制及预防处理措施。方法总结3例在本院确诊并按ALL治疗方案规范化疗的儿童急性淋MTX后出现严重并发症病例的临床特点并复习文献。结果3例患儿均为学巴细胞白血病应用HD-MTX(5g/m2)期间发生严重高甲氨蝶呤血症，龄期儿童、急性淋巴细胞白血病应用HD-治疗期间严密2～3周后血清甲监测血药浓度，持续水化、碱化以及多种方式四氢叶酸钙解救但甲氨蝶呤排泄延迟，2例出现表皮松解、1例消化道溃氨蝶呤浓度仍明显高于中毒浓度，化疗后2周均合并严重骨髓抑制，疡，均因继发感染及多脏器损害并发症死亡。结论甲氨蝶呤体内的代谢受到多种因素影响，持续

MTX应根据细胞免疫学表型、高血药浓度可造成严重并发症，对儿童ALL应用HD-细胞遗传学及甲氨蝶呤静脉滴注后不同时段的血药浓度及药物代谢酶相关基因情况采用个体化治疗。

【关键词】儿童;急性淋巴细胞白血病;甲氨蝶呤;毒副作用

Aretrospectiveclinicanalysisonhigh-dosemethotrexaterelatedseverecomplicationsinthreecasesofpediatricacutelymphoblasticleukemia-casesreportandliteraturereview

DUANYanlong，

ZHANGYonghong，SHIHuiwen，WANGBin，YANGJing，ZHANGＲuidong，ZHOUXuan，WUMinyuan．HematologyOncologyCenter，BeijingKeyLaboratoryofPediatricHematologyOncology，NationalKeyDisciplineofPediatrics，BeijingChildren'sHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100045，ChinaCorrespondenceauthor：ZHANGYonghong，Email：yhzhang58@hotmail．com

【Abstract】Objective

Toinvestigatetheclinicalfeaturesandmechanismofhigh-dosemethotrexate

Severe

（HD-MTX）relatedseverecomplicationsinpediatricacutelymphoblasticleukemia（ALL）．Methodsliteratureswerereviewed．Ｒesults

complicationsandclinicalfeaturesof3ALLcasestreatedwithHD-MTXweresummarized．Therelated

Threeschool-agepatientswerereceivedHD-MTX（5g/m2）forthe

firsttime，andshowedaextremelyhighlevelsofserumMTX45hoursafterMTXtherapy．Severalmethodsincludingcontinuoushydration/alkalization，calciumfolinate（CF）rescuewithdifferentdosesanddialysiswereused．Nevertheless，thehighMTXlevelsstilllastedformorethantwoweeks．Severebonemarrowsuppressionhappenedaftertwoweeks；twocasessufferedfromepidermolysis；onecasewascomplicatedwithpepticulcer．Theydiedfromseverecomplications．Conclusions

Manyfactorsareinvolvedinthe

metabolismofMTX．PersistenthighMTXlevelscaninduceseverecomplications．IntheHD-MTXtreatmentofpediatricALL，individualizedtherapyshouldbeconsideredbasedonthecharacteristicsofimmunophenotype，cytogeneticsandMTXmetabolismenzymerelatedgenes．

【Keywords】Children；

Acutelymphoblasticleukemia；

Methotrexate；

Adversereaction

作者单位：100045首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心

Email：yhzhang58@hotmail．com通讯作者：张永红，

·278·

中国小儿血液与肿瘤杂志2013年12月第18卷第6期JChinaPediatrBloodCancer，December2013，Vol18，No．6

甲氨蝶呤（MTX）作为一种抗叶酸代谢的抗肿

瘤药，是治疗儿童恶性肿瘤的主要药物。目前大剂MTX）是防治急性淋巴细胞白血病量甲氨蝶呤（HD-（ALL）髓外病变和全身巩固治疗的有效措施。但由于其作用的非靶向性，对处于对数增殖期的细胞作

HD-MTX在发挥良好抗肿瘤作用的同用最强，因此，时，对所有快速分裂的正常细胞也产生严重的毒副

作用，可能对多器官系统造成严重损害。本文介绍MTX后出现严重并发症的ALL我院3例应用HD-患儿的临床资料，分析影响其发生的可能因素，以提MTX相关严重毒副作用预防及处理的高对HD-认识。

资料与方法

1

病例来源3例患儿均为北京儿童医院血液中

2例为T细胞ALL（T-ALL），1例为B心住院患儿，

ALL），细胞ALL（B-男性2例，女性1例，年龄分别14岁和7岁。均按北京儿童医院ALL化为11岁、

MTX化疗。疗方案给予HD-2

回顾性分析3例患儿的临床资料，并复习

相关文献。

方法

结

例1

果

化疗第12d复查肝肾功恢复正常，监测血常规提示

9

骨髓抑制，白细胞0.6×10/L，中性粒细胞0.12×

9109/L，血红蛋白81g/L，血小板41×10/L，合并口

腔及皮肤感染。给予输成分血并应用粒细胞集落刺激因子支持治疗，应用美罗培南、奥硝唑抗感染并以甲泼尼龙2mg/（kg·d）替代泼尼松治疗，效果均不明显。化疗13d躯干、腋窝、阴囊等皮肤褶皱处皮损加重为红斑剥脱、水疱及膜状脱皮，考虑中毒性表皮坏死松解症，按烧伤予局部消毒换药。化疗第17d复查MTX血药浓度才降至0.25μmol/L，但合并严重消化道出血，化疗第21d经因感染性休克抢救无效死亡。期间曾查抗链球菌溶血素O（ASO）正常。血及皮肤创面分泌物培养均阴性。

14岁，ALL，例2男，诊断为T-融合基因

SIL-TAL1阳性。按照北京儿童医院ALL化疗方案

MTX化疗3个月多次复查均完全缓解。初次HD-5g/m2，实予MTX8.5g，化疗前血常规及肝肾功均正常。MTX用法及持续静脉水化、碱化、三联鞘注、

CF解救同例1。化疗顺利，化疗第45hMTX血药

2浓度高达8.93μmol/L，按照CF75mg/m每6h一

69h血药浓度降次追加解救，并继续持续水化、碱化，

为5.24μmol/L。第5d血药浓度为2.13μmol/L，复

查肝功、尿素氮正常，血肌酐283.5μmol/L，肾图提示双肾灌注未见明显异常，但功能严重受损，继续水化、碱化。化疗第10dMTX血药浓度降为0.53μmol/L，家长带患儿自动出院休疗。1周后（化疗第17d）因发热、腹痛返院，复查谷丙转氨酶140IU/L，血肌酐降至正常（124.0μmol/L），血常规示：白细胞

9

0.56×109/L，中性粒细胞0.22×10/L，血红蛋白

991g/L，血小板16×10/L，腹部B超示多发肠管管壁肿胀。考虑严重骨髓抑制合并感染，予美罗培南、

11岁，ALL，男，确诊为T-融合基因SET-CAN阳性。按照北京儿童医院儿童ALL化疗方案MTX5g/m2庇护所化疗3个月完全缓解。应用HD-预防，化疗前血常规及肝肾功均正常。实际给予MTX6.95g，其中1/10量于0.5h内静脉滴注，余

量持续静脉滴注23.5h，持续静脉水化（125～150）mL/（m2·h）、碱化，用药2h给予三联鞘注1次。

2

于用药42h予甲酰四氢叶酸钙（CF）15mg/m静脉解救。化疗前2d过程顺利，但监测化疗第45hMTX血药浓度明显增高达13.09μmol/L，继续静脉碱化并按照血药浓度增加CF解救剂量量，复水化、

查69h血药浓度为7.18μmol/L，继续予剩余CF解救量（MTX剂量的1/10）解救，监测谷丙转氨酶50IU/L，尿素氮正常，肌酐134.0μmol/L［正常为（27～130）μmol/L］。化疗第5d血药浓度降至4.24μmol/L，同时患儿自耳后出现红色斑丘疹，逐渐融合成片，伴痒感，给予氯雷他定口服抗过敏治疗。第6d出现口腔溃疡，皮疹加重至发际、躯干，

2皮疹部分融合，遂加用泼尼松40mg/m口服。化疗第9d口腔溃疡加重，血药浓度降至0.86μmol/L。

夫西地酸、奥硝唑、氟康唑等联合抗感染，并给予甲

泼尼龙1mg/（kg·d）及静脉注射用丙种球蛋白冲但患儿腹痛逐渐加重，间断排黑色及暗红色击治疗，

水样便。化疗第25d血培养回报提示嗜麦芽寡氧单胞菌，应用敏感抗生素但患儿感染未控制，逐渐出现黄疸及肺部真菌感染，距化疗第38d继发消化道行剖腹探查见小肠3处直径最大为1.5cm穿穿孔，孔，肠管坏死几乎完全离断，予分别修补穿孔、切除并吻合约20cm肠管，但术后1d因合并多脏器功能衰竭而死亡。

7岁，ALL；规范化疗3个女，诊断为B-MTX庇护所预防。化疗前为完全缓月继续予HD-例3

解状态，血常规正常、谷丙转氨酶256IU/L，肾功正

2

常。按MTX5g/m，实予5.7g，用法及水化、碱化、CF解救同前两例。患儿第45h甲氨蝶三联鞘注、

呤血药浓度极高，达53.12μmol/L，同时诉腹痛，按

22照CF60mg/（m·次）［口服15mg/（m.次）+静

2

，脉45mg/（m·次）］每6h一次追加解救，第69h

本组病例共同特点：本组3例ALL患儿应用

HD-MTX期间发生严重并发症，共同特点为：学龄期1例均为ALL（其中2例为T淋巴细胞表型，儿童、

为带有T系标记的B淋巴细胞表型）、均为化疗早MTX（5g/m2）期间发生严重极高MTX期初次HD-血症，虽经持续水化、碱化以及多种方式CF解救，甚至例3还进行了多次血液透析，但均排泄缓慢，血药浓度2～3周仍明显高于中毒浓度。其临床过程大致分为几个阶段：一周内均出现一过性肝肾功能损害、黏膜炎、皮肤红肿；第2周在此基础上出现皮肤色素沉着、甚至表皮松解；2周后为严重骨髓抑制及感染期，中性粒细胞持续为零并继发严重感染，1例甚至出现消化道穿孔，最终因感染及多脏器损害并发症死亡。因此高MTX血症一旦持续发生则病情危重。

MTX作用机制及其毒性相关因素：MTX针对叶酸代谢发挥抗肿瘤作用，主要通过细胞膜上的还原叶酸盐载体（ＲFC）的主动转运机制进入细胞内，在叶酸聚谷氨酸合成酶（FPGS）的作用下谷氨酸化，MTX分子的谷氨酸残基再逐个连接上谷氨酸（达到2～6个），形成MTX多聚谷氨酸盐（methotrexatepolyglutamate，MTX-PG）。MTX及MTX-PG通过竞争性地抑制二氢叶酸还原酶（DHFＲ）活性，令四氢叶酸产生受阻，可影响核酸和蛋白质的合成。还抑制胸腺嘧啶核苷酸合成所需的转移酶。不同的血药

当MTX持续维持在浓度可导致不同的结果，

0.1μmol/L以上时，为细胞毒性浓度，嘌呤和胸腺

嘧啶的合成均受抑制。不但高MTX血药浓度有细胞毒性，既往有研究还发现，药物暴露的持续时间与药物的浓度一样重要，一旦药物浓度超出细胞毒性

血药浓度为41.63μmol/L，谷丙转氨酶144IU/L，

肌酐296.5μmol/L，尿素氮10.65mmol/L，同时出CF现眶周皮肤及口腔粘膜充血。持续水化、碱化、解救，同时先后4次给予血液透析，血肌酐下降不明显，第93h血药浓度仍为16.83μmol/L，第117h为10.46μmol/L，皮肤逐渐出现色素沉着，口服泼尼松1.5mg/（kg·d）并静脉滴注白蛋白以结合MTX，效果均不明显，化疗第12dMTX血药浓度才降至0.17μmol/L。合并严重骨髓抑制，皮肤由潮红逐渐出现暗紫色水疱，予甲泼尼龙1mg/（kg·d），无效。病情逐渐进展，化疗第21d合并嗜麦芽寡单胞菌肺炎，并出现惊厥，家长放弃治疗出院后死亡。3例患儿MTX血药浓度变化见图1

。

图13例患儿MTX血药浓度趋势图

的阈值则药物暴露的持续时间是主要因素。所以

MTX作用强度直接依赖于其细胞内浓度、分布和滞PG的聚集量和链长度是发留时间，而细胞内MTX-MTX具有半抗生细胞毒性作用的主要因素。另外，

原性，高浓度MTX可使血清白蛋白变性，成为具有免疫原性的载体蛋白，两者结合后致使人体产生针对MTX-白蛋白复合物的抗体，导致超敏反应，造成皮肤及肺损害。本组3例均发生了严重黏膜炎以及2例发生了过敏样反应致重症皮肤重症骨髓抑制，

损害，而后才继发感染，且病程中均予抗过敏及糖皮质激素治疗无效，考虑其黏膜炎及皮肤改变与MTX的毒性作用有关。药物静脉滴注即将结束前的血药浓度称为稳态血药浓度，即MTX结束时浓度

讨论

近20年儿童ALL研究的焦点主要在于提高疗

MTX的应用疗效已效和减少治疗毒性两方面。HD-经得到充分的肯定，其可以降低儿童ALL髓外白血病的发生，提高总体无病生存率。但MTX作用呈非

主要作用于细胞周期S期，对G1期和G1/S靶向性，

MTX在抗肿瘤作用同时转换期也有一定作用。HD-对所有快速分裂的正常细胞，如肠道上皮细胞和骨

髓细胞也有严重的毒性，可以对多器官系统造成严重损害。

（HD-MTX治疗开始后24h的血药浓度），其可直接

反映MTX的疗效。而48h和72h血药浓度反映MTX在体内排泄情况。目前公认的MTX中毒血药浓48h＞1.0μmol/L，度为给药后24h＞10.0μmol/L，

72h＞0.1μmol/L，而一般认为给药后24h血药浓48h＜0.5μmol/L较少发生不良度＜5.0μmol/L，

［1-2］

。有人曾分析497例次儿童ALL应用反应

2

HD-MTX排泄延迟情况，认为其在（3～5）g/m剂量

范围里与MTX剂量、用药方式无关，而与患儿的个

［3］

体差异有关。鉴于MTX有复杂的细胞内代谢及MTX相关代一系列代谢关键酶，进一步研究表明，

谢酶的基因多态性与儿童ALL的发生、化疗延迟排泄及不良反应相关，包括叶酸代谢途径中的亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFＲ）、叶酸还原载体（ＲFCI）

［4］以及谷胱甘肽S-转移酶（GST）等。国内也有报告

认为MTHFＲ677位基因型可作为ALL患儿

ALL中，MTX-PG二倍体或DNA指数大于1.16的B-ALL高。因此，B系ALL一旦发生高浓度较其他B-MTX血症，MTX-PG更容易蓄积而增加毒性。以上

均提示B系ALL可以减少MTX剂量以减少相关毒

2

性。另外，有研究应用1g/m的MTX进行体内试验

48种基因与MTX治疗敏感程度的相关性，证实，可以早期发现MTX抵抗、原发耐药个体，也为其他对MTX敏感的患儿而个体化降低MTX剂量提供了科

［8］

学保证。

CF解救：其原理是CF进入人体后转化为亚甲甲酰四氢叶酸，参与胸腺嘧啶核苷基四氢叶酸和N-酸及嘌呤的生物合成。从旁路越过MTX所阻断的

MTX不代谢途径而起到解救作用。CF在降低HD-MTX的耐受良反应的同时，还可增加机体对HD-性。由于肿瘤细胞与正常细胞的生长周期的差异，

长时间CF解救可能在一定程度上也解救了肿瘤细

Sk¨arby等［9］的研究就认为高CF解救剂量增加胞，

CF解救原则应遵循最大程度地了复发几率。因此，

杀伤肿瘤细胞而解救正常细胞，不至于产生致命的不良反应，不会因此影响下一疗程的化疗，还要考虑到长期生存的关系。有肿瘤协作组倾向于将CF的总解救剂量应少于MTX用量的解救剂量减少，

10%，最理想为MTX的2%～3%，并以MTX血浆浓度的动态变化做指导，早期足量解救正常细胞。本组3例患儿在充分水化、碱化的基础上严密监测肝肾功、血药浓度，并依据血药浓度采取各种不同的CF剂量及方法解救，但效果均不满意，提示一旦发排泄延迟，危险性极高。说明高生高MTX血症、MTX血症重在预防，治疗前评估患儿对MTX耐受程度尤为重要。BFM一项研究即采用在首次HD-MTX时测定脑脊液中的MTX药物浓度是否达

MTX治疗到有效细胞毒性浓度来决定后续的HD-［10］

方法。

总之，由于MTX体内的代谢受到多种因素影

48h＞响，给药后24h血药浓度大于10.0μmol/L，1.0μmol/L，72h＞0.1μmol/L需警惕毒副作用发

生。而一旦发生超高血药浓度、排泄延迟，危险性极HD-MTX应用存在严重的风险，高。因此，对儿童ALL应用HD-MTX应根据细胞免疫表型、细胞遗传

学以及MTX静脉滴注后不同时段的血药浓度以及药物代谢酶相关基因表型来采用个体化治疗。

参考文献

1．EvansWE，ＲellingMV，BoyettJM，etal．Dosepharmacokinetlc

HD-MTX化疗不良反应和药物体内排泄的有效预测指标

。本组3例MTX排泄时间如此之长，需注意

是否存在相关酶的基因多态性及其他代谢异常。建

［5］

议监测患儿MTX相关代谢酶的基因型以及更早期不同时段的血药浓度，以便筛出高危人群，及时发现异常，早期采用减少MTX剂量、持续血液滤过、透析、血浆置换等方法减少患儿暴露在高血药浓度下的机会及持续时间。有报告建议大剂量MTX治疗

CF治疗后仍出现MTX中毒时碱化尿液、时在水化、

灌流、血浆置换等透析相关技要尽早使用血液透析、

术治疗，条件允许的医院可优先考虑使用高剂量透析

［6］

。

MTX在人体内的吸收、由于HD-分布、生物转化和排泄等存在很大的个体差异，故不同个体间HD-MTX的毒副反应差异很大，而个体发生MTX毒性反应及其严重程度除了MTX代谢关键酶以外，还可能与以下因素有关：（1）患儿化疗前状态：是保证MTX化疗24h、药物代谢的基础。BFM曾报告HD-42h以及48h血药浓度与肌酐清除率无关［7］。本组3例患儿化疗前一般情况好，完全缓解状态，血象

正常，除例3肝酶略高外，另2例肝肾功能均正常；（2）免疫表型：T-ALL的FPGS低表达，PG其MTX-ALL，聚集量明显低于B-且达到稳态最大的长链MTX-PG聚集所需的时间长于B系，因此MTX剂量要高于B系，即达到相同治疗目的B系ALL的剂量应相对小；（3）细胞遗传学类型：有研究发现在超二

ALL，PG浓度是高的，倍体的B-胞内MTX-而且在超

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（收稿日期：2013-04-15；修回日期：2013-06-06）

DOI：10．3969/j．issn．1673－5323．2013．06．011

流式法检测红细胞膜抗体含量

在新生儿ABO溶血病的诊断价值

卜祥茂

梁弘刚

宋金莲

刘国凤

蒋玉红

【摘要】目的用流式细胞仪检测新生儿高胆红素血症患儿红细胞膜的抗体含量并进行计数，以探讨红细胞膜抗体计数对新生儿ABO溶血病的早期诊断价值。方法收集患儿静脉血标本70例，

19例为临床疑似病例，其中51例为临床确诊的新生儿溶血病，采用流式细胞仪计数患儿红细胞膜被

同种血型抗体致敏后的抗体含量水平。结果51例临床确诊的新生儿ABO溶血病标本均可检测到红细胞膜被同种血型抗体致敏后的相关抗体，但红细胞膜抗体含量及致敏比例有明显差异;19例临

9例检测到红细胞膜相关抗体，10例结果阴性，并与临床最后诊断相符，其中6例临床床疑似病例中，

排除ABO溶血所致的高胆红素血症，另4例病因不明。结论流式细胞仪可以直接检测到患儿红细胞被同种血型抗体致敏后的抗体含量，特别是对红细胞膜上结合抗体数量少，卡式法检测阴性、临床又高度怀疑的溶血病患儿有重要的临床诊断价值。

【关键词】ABO溶血病;流式细胞仪;红细胞膜抗体TheapplicationofflowcytometryassayindetectingerythrocytemembraneantibodiesindiagnosisofABOhemolyticdiseaseofnewbornBUXiangmao，LIANGHonggang*，SONGJinlian，LIUGuofeng，JIANGYuhong．LaboratoryDepartmentofQingdaoWomenandChildrenHospital；*LaboratoryDepartmentofQingdaoMunicipalHospital，Qingdao266071，China

Correspondingauthor：JIANGYuhong，Email：jyh0532@sohu．com

【Abstract】ObjectiveFlowcytometry（FCM）assayisusedtodetecterythrocytemembraneantibodiesin

作者单位：266000，青岛市妇女儿童医院检验科（卜祥茂、宋金莲、刘国凤、蒋玉红）；青岛市立医院检验科（梁弘刚）Email：jyh0532@sohu．com通讯作者：蒋玉红，