冠心病-心梗讲稿形式

心肌梗塞

定义 ：是心肌缺血性坏死。

指在冠状动脉的基础上，发生冠状动脉血流急剧减少或中断，

使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致

病因和发病机制： 基础病因是冠状动脉粥样硬化（偶尔为冠脉栓塞，炎症，先天性畸形、痉挛和冠脉口堵塞所致），造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧枝循环未充分建立，在此基础上，一旦血供进一步急骤减少或中断，当心

肌严重持久的急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗塞，这些情况是：

（1）管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，其内层发生出血或血管持续痉

挛，使冠脉完全闭塞。

（2）休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常导致心输出量骤降、

冠状动脉灌注量锐减。

（3）重体力活动，情绪过分激动，或血压剧升，导致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增加，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。

（4）心肌梗塞易发生于

饱餐，特别是进食多量脂肪后，餐后血脂高，血液粘稠度增加，

血小板粘附性增高，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成：

晨6时-12时易发生，上午冠状动脉张力高，机体应激反应性又

增强，易使冠状动脉痉挛。

用力大便时心脏负荷增加 心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭均可使冠状动

脉灌注量进一步降低，使心肌坏死范围扩大

[病理]

一、冠状动脉病变

冠状A弥漫广泛的粥样硬化病变，至少1支，多数2支，也可3—4

支受累，使管腔狭窄，横截面积减少75%以上。完全闭塞的管腔内半数

以上有血栓形成。

（一）左冠A前降支闭塞：左室前壁心尖部、下侧壁、前间隔2/3，

二尖瓣前乳头肌。

（二）右冠A闭塞：左室隔面（右冠A占优势时）、后间隔和右心

室梗塞，可累及窦房结，房室结。

（三）左冠A回旋支闭塞：心室高侧壁、膈面（左冠A占优势时），

左心房梗塞，可累及房室结。

（四）左冠A主干闭塞：左室广泛梗塞， 右心室和左、右心房较少见，由冠状A痉挛引起管腔闭塞堵塞，个

别病人可无粥样硬化病变。

二、心肌病变

（一）冠状A闭塞后引起病理变化：

闭塞20-30分钟：被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗

的病理过程。

1-12h：心肌凝固性坏死，心肌间质则充血、水肿，伴炎症细胞浸

润。 以后：坏死的心肌+逐渐溶解，形成肌溶灶，随后，渐有肉芽细胞

形成。 1-2周：坏死细胞开始吸收，并逐渐纤维化。 6-8周：形成瘢痕愈合，称陈旧性或愈合性心梗。

（二）分类：

1、透壁性心肌梗塞：累及心室壁的全层或大部分常见心电图，出

现Q波，称Q波心肌梗塞。

2、灶性心肌梗塞：灶性分布心室壁一处或多处。

3、心内膜下心梗：仅累及心室壁的内层，不到心室厚度一半。

4、心电图不出现Q波，称无Q波心肌梗塞。

A. 波及心内膜诱致心室腔内附壁血栓形成。

B. 冠脉闭塞不完全或自行自通形成小型心肌梗塞，成灶性分

布。

C. 心内膜下心梗。

D. 透壁性心肌梗塞范围较小，心电图未能记录到Q波者。

（三）在心腔内压力的作用下，坏死心壁向外膨出，逐渐形成室壁膨胀瘤。也可心肌破裂。包括：心室游离壁破裂；心室间隔穿孔；乳头肌断

裂； 波及到心包即心包炎

[病理生理]

（一）主要出现左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化

1、心脏收缩力↓，顺应性↓，心肌收缩不协调。

2、左室压力曲线最大上升速度（dp/dt）↓，左心室舒张末期压↑，

舒张和收缩末期容量↑。

3、射血分数↓，心搏量和心排出量↓，心率↑或有心律失常，血

压下降，静脉血氧含量降低。

4、心肌重构，出现心脉扩大或心力衰竭，严重发生心源性休克。

（二）右室梗塞，少见。表现为右心衰竭血流动力学变化，右心房压力

↑，高于左心室舒张末期压，心排血量减低，血压下降。

（三）急性心肌梗塞引起心力衰竭，称泵衰竭，Killip分级法：

Ⅰ级 尚无明显心力衰竭； Ⅱ级 有左心衰竭； Ⅲ级 有急性肺水肿； Ⅳ级 有心原性休克，泵衰竭的严重阶段。 若肺水肿和心源性休克并存则情况最严重。

[临床表现]

一、先兆 占50%-81.2%

（初发生心绞痛、恶性型心绞痛、自发性心绞痛）心绞痛发作较以

往频繁。性质较剧，持续较久。硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。

疼痛时伴恶心，呕吐，大汗，心动过速或伴心功能不全，严重心律失常，血压大幅度波动等，心电S-T段一时性明显提高（变异型心绞痛）

或压低、T波倒置或增高（假性正常化），警惕近期内发生心肌梗塞。

（一）疼痛：

1、最先出现的症状，多发生清晨。

2、疼痛部位和性质与心绞痛相同，但多无明显的诱因。

3、常发生在安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或

数天，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。

4、常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。 注意：少数无疼痛，一开始即表现为休克或急性心衰。部分疼痛位

于上腹部，被误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症。部分疼痛放射至下

颌，颈部，背部上方，误认为骨关节炎。

（二）全身症状： 发热，多38℃左右，心动过速，白细胞↑， 血流↑，由坏死物质吸收所引起，一般疼痛发生后24-48h出现，程度与栓塞范围常呈正相

关，持续约一周。

（三）胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。与迷走N受坏死心肌刺激和心排出量下降，组织灌注不足有关，肠胀气不少见，重症发

生呃逆。

（四）、心律失常

75%-95%的病人发生，多在起病1-2周内，以24h内最多见，可伴

乏力、失晕、昏厥等症状。 二、症状：

1、最多室性心律失常——室性早搏，频发室性过早搏动（）5次/

分），成对出现或呈短阵室速，多源性室早，R on T现象（落在前

一心搏的易损期）→心室颤动先兆。

2、房室传导阻滞，严重Ⅲ°AVB，束支传导阻滞。

3、室上性心律失常，较少见，多发生在心衰中。 经验：前壁心梗，易发生室性心律失常。

下壁心梗易发生，房室传导阻滞。

前壁心梗易发生，房室传导阻滞，说明梗塞范围广泛。

（五）低血压和休克

低血压：疼痛期间血压下降较常见，未必是休克。 心源性休克：疼痛缓解时，收缩压<80mmHg，有烦躁不安，面色

苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿少（h<20ml），神态迟钝，甚至昏厥。休克多在起病后半小时至1周发生。约20%的发生率，主要是心原性，系心肌广泛（>40%）坏死，心排血管急剧下降所致，神经

反射引起周围血管扩张属次要因素，也有血管量不足因素参与。

（六）、心力衰竭 急性左心衰竭，起病最初几天内发生，发生率32%-48%，或在疼痛，休克好转阶段出现，为梗塞后心脏舒缩能力显著减弱，或不协调所致。症状：呼吸困难，咳嗽，紫绀，烦躁，严重可发生肺水肿，进一步左心

衰，右室心梗，可一开始就有右心衰，伴血压下降。

三、体征

（一）心脏体征。

1、心脏浊音界可轻度至中度增大。

2、心率多增快，少数可减慢。

3、S1↓、S4、S3形成奔马律。

4、10%-20%的人起病第2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维

性心包炎所致。