刘芳教授、王建旗教授、郭静轩教授

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老年高血压初始治疗：联合用药还是单药治疗

正方：初始即应联合治疗

北京大学第一医院老年内科（100034）　刘 芳

专家简介

刘芳，医学博士，北京大学第一医院老年内科副主任医师。长期从事心血管内科临床工作，在冠心病、高血压、瓣膜病等心血管疾病及其危重症的诊治、抢救方面具有丰富的临床经验。擅长老年心血管疾病及外周动脉疾病的临床诊治及超声

诊断，并发表多篇学术专著。担任中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图工作委员会委员、中华医学会北京分会超声专业组青年委员、北京医师协会超声专业专家委员会心脏组专家、北京超声医学学会理事、《中华老年多器官疾病杂志》编委。

研

究表明，随着年龄的增长和血压

多个指南或专家共识均主张对老年高血压应积极治疗，将血压目标值确定为＜150/90 mmHg，同时兼顾合并疾病，在患者能够耐受的基础上可适当再降低目标值。

在我国，老年高血压患病率高达49%，而治疗率和控制率却分别只有32.2%和7.6%，老年高血压的防治任务尤为艰巨。老年高血压患者往往病程较长，常同时合并其他多种心血管疾病或危险因素如冠心病、外周动脉疾病、糖尿病、慢性肾脏病等，再加上老年人睡眠障碍、生活方式难以改变等因素，难治性高血压在老年高血压患者中的比例也大大高于非老年患者。因此，对绝大多数老年高血压患者来说，初始药物治疗即需要两种以上降压药物联合应用。上述老年高血压相关临床研究中，多数需联合用药血压才能够达标，如HYVET研究

水平的升高，心血管疾病患病率和死亡率均显著增加，即使血压升高的程度相似，与60岁以下人群相比，老年人发生心脑血管事件的危险性也明显升高，高血压给老年患者带来的危害更多、更严重。目前，一系列大规模老年高血压相关临床试验如老年收缩期高血压研究

（SHEP）、瑞典老年高血压研究（STOP-H）、欧洲收缩期高血压试验（Syst-Eur）、高龄老年人高血压试验（HYVET）、日本老年高血压患者最佳收缩压研究（JATOS）、中国收缩期高血压试验（Syst-China）等均证实，无论是收缩/舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗可显著降低老年高血压患者心脑血管疾病的发生率及死亡率，尤其存在心血管系统合并症者获益更多。荟萃分析表明，降压治疗可使老年人卒中减少40%，心血管事件减少30%，平稳、有效地降压使老年人获益更多、更持久。基于上述循证医学证据，包括中国高血压防治指南2010年修订版、老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011年）、美国心脏病学院基金会（ACCF）/美国心脏病学会（AHA）老年高血压诊治专家共识（2011年）等

正方要点：联合用药一方面可以避免为降压达标而盲目加大单药剂量、导致药物不良反应的出现，另一方面不同的降压药物作用机制不同，更有利于降低血压及保护靶器官，还可以增加治疗的效益/成本比，提高社会效益。

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中，74.2%的患者在单独应用吲达帕胺缓释片3个月后血压仍然＞150/80 mmHg，需要联合应用培哚普利血压方能达标。联合用药一方面可以避免为降压达标而盲目加大单药剂量、导致药物不良反应的出现，另一方面不同的降压药物作用机制不同，更有利于降低血压及保护靶器官，还可以增加治疗的效益-成本比，提高社会效益。

制定联合用药方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的其他心血管疾病或危险因素，以及靶器官的损害等情况，兼顾药物之间的相互作用及不良反应，针对老年高血压患者的个体特点，结合以往多项循证医学证据以及指南的推荐，选择以利尿剂或长效钙通道阻滞剂为基础、联合血管紧张素转换酶抑制

剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，从小剂量开始，逐步、缓慢将血压控制在目标范围，避免将血压降低过多、过快、波动过大，以最大程度减少降压带来的不利影响，达到协同增效、减少不良反应的目的，平稳达标、有效保护靶器官、防止临床不良事件的发生。

反方：初始优先考虑单药治疗

首都医科大学附属北京同仁医院心内科（100730）　王建旗

专家简介

王建旗，博士，副教授。现就职于北京同仁医院心血管中心，主要从事临床药物研究工作。《中国医刊》和《临床合理用药杂志》约稿专家。近五年在核心期刊发表论著8篇，主编论著1部，参编论著4

部。作为主要研究者参与多中心临床研究1项；作为副研究员参与20余项心血管临床药物研究工作，其中国际多中心临床研究5项。

高

血压是导致心脑血管疾病的主要危险因

示脉压越大，脑卒中再发风险越高。③血压波动大，容易发生体位性低血压，进一步加大治疗难度。④常见血压昼夜节律异常，增加老年患者靶器官损害的危险性。⑤高血压与多种疾病合并存在，特别是存在≥70%的双侧颈动脉狭窄伴有严重颅内动脉狭窄，过度降压治疗可能会增加缺血性卒中的危险。⑥白大衣高血压、继发性高血压和隐匿性高血压高发，使得血压难以控制，忽高忽低，加重靶器官损害。上述特点决定了在老年高血压初始治疗中应采取单药起始，强调个体化治疗方案，并根据患者对治疗

素，大量流行病学资料表明，高血压显著增加老年人群缺血性心脏病、脑卒中、心力衰竭、肾功能不全、主动脉疾病和周围动脉疾病的发病率和死亡率，是老年人群致死、致残的主要病因之一。这就使得抗高血压药物在老年人群中的合理使用尤为重要。增龄伴发的病理生

理改变使老年高血压有其独特的临床特点，因此在限盐等积极生活方式调整基础上，初始单药治疗应该是老年高血压患者的优选方案。

首先，老年高血压患者的主要临床特点包括：①单纯收缩期高血压（ISH）是老年高血压的主要类型，在我国占70岁以上高血压人群的90%。收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素。②脉压增大，这与增龄造成的大动脉弹性减低密切相关，而我国脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发关系研究提

反方要点：在老年高血压初始治疗中应采取单药起始，强调个体化治疗方案，并根据患者对治疗的反应加强收缩压管理，不过分关注或强调舒张压变化的意义，避免过快、过度降低血压，在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标。

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的反应加强收缩压管理，不过分关注或强调舒张压变化的意义，避免过快、过度降低血压，在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标。

其次，降压治疗存在J形曲线现象，过高血压增加心、脑、肾等靶器官损害的风险，而过度降压可影响各重要脏器的血流灌注，对老年高血压患者也会产生不利影响。目前尚无临床试验证据表明老年患者的血压降至140/90 mmHg以下是否有更大获益，老年患者血压的最佳目标值有待于更多临床研究确定。卒中与J形曲线的关系不明确，而合并冠心病患者舒张压水平低于65～70 mmHg会增加心脏事件的危险。老年人血管弹性功能差、植物神经系统自动调节功能减弱，伴有缺血性心脏病的老年ISH患者，在强调收缩压达标的同时应避免过度降低舒张压，以免增加心脏事件风险；我国老年人卒中高发，降压达标对老年高血压患者预防卒中十分重要。因此，对于合并症和/或并发症多的老年患者，初始单药治疗，密切监测血压，关注脉压变化十分必要。这种治疗方法既可以避免老年患者收缩压过高导致脑卒中高发，又能够警惕舒张压过低引起的心脏事件高发。

总之，老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等，选择降压药物时应充分考虑到这些特殊情况并确定个体化治疗方案；从单药治疗开始是稳妥合理的选择。应遵循平稳、缓慢和适度的降压原

则，尽量避免血压波动，根据患者对降压药的反应调整剂量或治疗药物种类，必要时可采取小剂量联合治疗方案。在患者能耐受降压治疗的前提下，数周甚至数月内逐渐使血压达到＜150/90 mmHg的目标。若治疗过程中出现头晕、体位性低血压、心绞痛等心脑血管灌注不足症状应及时减少降压药物剂量。对于收缩压水平介于140～149 mmHg之间的老年患者，强调积极改善生活方式（如减少食盐摄入）基础上的单药降压治疗，并密切监测血压变化及心脑肾灌注情况。

评论：争议和探索有利于指导合理用药

北京大学第三医院老年内科（100083）　郭静萱

专家简介

郭静萱，教授，主任医师，博士研究生导师。现任卫生部海峡两岸医药交流协会心血管专业委员会委员，《中国介入心脏病学杂志》副主编，《中国循环杂志》特约顾问，《中华老年多器官病杂志》、《临床心血管

病杂志》编委。中国老年医学会资深专家，中国医师学会

心血管内科医师学会资深专家。中国高血压联盟理事，中国医师学会高血压专业委员会指导委员会委员，华夏医疗保健国际交流促进科技奖评审委员会委员，中国高校高级职称评审委员会委员，中华医学会络病委员会常委。

老

年人高血压治疗主要在于预

功能较弱，易造成药物的蓄积，同时对血容量的减少和交感神经的抑制敏感。老年人心脏储备能力降低易发生心力衰竭，因此老年人使用抗高血压药物要从小剂量开始，逐渐增加用药量，使得血压的下降较为缓慢、稳步。在降压的过程中，要注意老年人高血压的心输出量降低、血管阻力异常的现象，减少各重要脏器由于血压的下降所导致的储备功能下降的现象，增加心脏、脑和肾脏的血流量，防止心肌缺血和脑梗死的发生。对老年人中、高度高血压，一般学者认

防心力衰竭与脑血管意外的发生。老年人高血压的主要治疗目的是降低外周血管阻力，提高心脏排血量，保护肾功能，同时避免体位性低血压及药物性低血压等危险，重视生存质量，强调非药物治疗。老年人的肝脏和肾脏的

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为：除进行非药物治疗外，均应采取抗高血压药物治疗。

SBP高而DBP不高甚至低的老年单纯收缩期高血压患者治疗有一定难度，如何处理目前没有明确的证据。2010年中国高血压防治指南中建议：当DBP＜60 mmHg，而SBP＜150 mmHg，宜观察，可不用药物治疗；如SBP150～179 mmHg，可谨慎给予小剂

量降压药物治疗；如SBP≥180 mmHg，则给予小剂量降压药物治疗。降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB等。

我国的《高血压防治指南》也明确指出，为了更有效地降压达标，更大限度地降低患者的心血管风险，对于2、3级高血压（收缩压≥160 mmHg和/或舒张压≥100 mmHg）及高危、极高危高血压患者，可以将两种以上的降压药物联合应用作为起始治疗。2007版欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏学会（ESC）高血压治疗指南指出，对于高危或极高危患者：①收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg者。②收缩压＞160 mmHg且舒张压＜70 mmHg者。③糖尿病或代谢综合征（MS）患者。④存在3种或3种以上心血管危险因素者。⑤存在1个或多个亚临床靶器官损伤者。⑥合并心血管或肾脏疾病者，应采取联合治疗。

从临床实际应用来看，对于无并发症的患者及老年患者，降压治疗应循序

渐进，能单独使用副作用小、疗效满意的降压药物控制血压，那当然是最理想的。但是对于高危中、重度高血压患者，由于血压较高且病情较重，一般采用两种或两种以上药物联合应用，这样既可提高疗效，又能减少每种药物的剂量而减轻不良反应。同时在联合用药过程中尽量采取阶梯式治评论要点：对于无并发症的患者及老年患者，降压治疗应循序渐进，能单独使用副作用小、疗效满意的降压药物控制血压，那当然是最理想的。但是对于高危中、重度高血压压患者，由于血压较高且病情较重，一般采用两种或两种以上药物联合应用，这样既可提高疗效，又能减少每种药物的剂量而减轻不良反应。