护理不良事件概念与管理研究现状_仇铁英

护理不良事件概念与管理研究现状

仇铁英 黄金

建立和谐安全的就医文化是当今医院管理中的一个核心目标，患者安全是医疗卫生行业关注的问题，也是护理管理中的重要难题。然而护理不良事件的发生在医疗机构屡见不鲜，使患者受到不同程度的伤害或安全威胁。世界卫生组织（WHO)在关于患者安全的10个事实中指出，在发达国家，10名就医患者中就有1名患者受到过医疗伤害，且在发展中国家将大大增加[1]。据报道，每年美国总计有44 000～98 000名患者死于可预防的医疗事故，在加拿大发生的185 000医疗伤害中有70 000的事件是可预防的，其中有53%的医疗事故发生于护理工作。不良事件的发生给患者带来身体和心理的伤害，另外也增加了医疗资源的浪费和财政负担，据估计，纽约在不良事件的损失达到214亿美元[5]。因此，如何完善护理不良事件管理，预防和控制不良事件的发生，提高就医安全，是目前护理管理的一个重要主题。现对护理不良事件概念的认识、分析方法、不良事件的发展等综述如下，旨在为后面临床护理管理工作提供理论支撑。

[4]

[3]

[2]

目前人们已普遍改变了过去对护理差错或事故的叫法，称之为“不良事件（Adverse Event，AE）”，主要是为了减少“差错”“事故”这类严重事件的称谓给护理人员及患者心理造成的压力[6]。护理不良事件是指护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件[7]，包括患者的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[8]。Kagan等[9]认为护理不良事件是由于护理管理失误所导致非疾病性的伤害，其概念有狭义和广义之分，广义认为任何对患者有伤害的确切或者潜在的伤害都属于不良事件，狭义则指确切的可由法医鉴定的伤害才为不良事件。也有学者认为护理不良事件是指对患者造成非目的性的潜在伤害，损害其身体和心理[10]，包括不可解释的死亡、摔倒、压疮、药物不良反应等[9,11]。总之，对于护理不良事件的定义尚不统一，各学者的观点不一。

1.2 护理不良事件的分类与分级

护理不良事件的分类有多种划分方法。Kagan和Barnoy[9]将护理不良事件分为过程、知识和技能三大类，其中

过程包括管理、观察、实施、交流等方面的错误；知识则指缺乏临床基本知识和技能，或者非标准的理论；技能则指护理工作中诊断和实施决策的错误等。一Cohen[12]将护理不良事件分为两类：类是不可预防的不良事件，为正确的护理行为造成的不可预防的损失；另一类为可预防的不良事件，即为护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。Crespin等[11]以护理不良事件的内容划分为6类：患者、药物、剂量、管理、追踪和其他，其中患者方面的错误包括患者信息或者个人行为导致的差错；药物方面则是产品混淆、药物疗效、成分、使用期等错误；剂量方面包括剂量遗漏缺少或过量等；管理方面包括护理路径、护理时间、管理频率以及过期医嘱这几大错误；追踪方面包括监控、化验和文书方面的错误。

在不良事件的分级中，Chen等[13]

根据不良事件的严重程度和特征分为5级，即为轻度、中度、重度、威胁生命和死亡。我国医院大多参照香港医院管理局关于《不良事件管理办法》中的分级标准制定出了《护理不良事件分级标准》。0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：

1 护理不良事件概念

1.1 护理不良事件的定义

：中南大学湘雅二医院护理部，410011 长沙市：仇铁英，硕士，护师 ：黄金，硕士，硕士生导师，主任护师，副主任

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事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征未改变，须进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡

[14-15]

型分析个人因素对医疗差错的影响，其中包括四个主要的因素：软件（software）、硬件（hardware）、环境（environment）和人（liveware），其中指出差错容易发生在处于中心位置的人和硬件、软件、环境及其他人之间的连接点上，人的因素是最有价值和灵活的部分，包括人的特性、个性、沟通、学习模式、压力忍受力等。应用SHEL模式可以帮助揭示很多错误的决定因素，强调个人因素与系统因素之间的交互作用和负责性，利于更彻底地解决问题

[20]

中，应结合分析的目的，选择适合的分析方法。

3 护理不良事件的管理现状

3.1 国外对护理不良事件管理的研究进展

国外对于护理不良事件的管理发展较早，几乎各家医院都建立了护理不良事件报告系统（Incident Reporting Systems，IRS），报告途径开始多样化，从以前的纸质报告系统，变为网络报告、电话报告、书面报告等，其中网络报告系统中，当事人可以直接登录系统对事件的发生进行汇报，同时其他医务人员可以登录IRS查阅不良事件的发生情况，从中互相学习[26]。2004年，Leape[27]提出安全文化包括四个方面，即报告文化、公平文化、弹性文化和学习文化，提倡“系统和非惩罚的环境”。IRS采用匿名的形式，当事人上报事件后，不会出现个人信息的公布，也不用担忧受到处罚，因此报告方式从传统强制性报告，转变为自愿报告和奖励性报告[28]。Feijter等[29]研究中运用了IRS系统，上报内容包括不良事件种类、严重程度、发生地以及防范措施这五大方面，研究发现通过IRS的实施，患者的满意度大大提高。为了减少不良事件发生率，IRS系统会结合电子化的医嘱系统（Computerized Physician Order Entry Systems，CPOE）、临床决策支持系统（Clinical Decision Support Systems，CDSS）和条形码系统（Bar-coding Systems）等，方便了临床的护理工作，也减少了不良事件的发生[2]。针对护理不良事件报告，建立早期预警反应系统（Early Warning Alert and Response System，EWARS），通过网络或者手机等媒介进行运用，对每周收集的不良事件进行分析后，计划出各类不良事件预防和发生早期等的应急处理措施，使对患者的危害最小化[30]。同时医疗机构要求制定执行口头医嘱和电话医嘱的流程

[27]

。

因此，目前国内外对于不良事件的分类和分级，仍然存在不同的观点和看法，缺乏一个统一标准的分类分级方法，造成平台不均衡，数据不能共享等问题，因此建立一个统一全面的分类分级标准十分重要。

。国内外学者应

用SHEL模式分析解决外科和精神科护理的不良事件在文献中均有报道，针对四个主要因素，找出存在的问题并制定相应的解决方案，减少了不良事件的发生

[21-22]

2 护理不良事件的分析方法

有关护理不良事件的分析方法文献报道较多，但主要包括瑞士奶酪分析方法、SHEL模型分析和曼切斯特患者安全框架这三种方法。2.1 瑞士奶酪分析

1997年Reason[16]建立瑞士奶酪分析模型（Swiss Cheese Model），证明了显性失败（个人因素）和潜在条件（系统因素）都可以导致安全隐患。该模型认为：在个人因素方面，由于护理行业的特殊性，长期持久的工作模式若产生异常的心理过程如：健忘、记忆力不集中、粗心大意、鲁莽等，就会发生不良事件；在系统因素方面，人并不是完美的，很多错误很大程度上不能预测，加之管理制度不严、人力不足、装置和设备的维护不足、工作程序不合理，这也会造成不良事件的发生[17-18]。刘志勤[19]将瑞士奶酪模型应用结合PDCA持续改进法则用于患者安全管理，减少了医疗损害的发生，完善了医院中的诸多制度，且增加了社会效益和经济效益。因此，瑞士奶酪分析可以很生动地描述不良事件中各个层面的影响因素，利于后期有针对性地解决问题。2.2 SHEL模型分析

1972年，有学者提出了以SHEL模

。

2.3 曼切斯特患者安全框架

曼切斯特患者安全框架（MaPSaF）发展于曼切斯特大学，是一个专门协助医疗组织开发提高安全文化的质性分析方法，主要由两个关键点组成，即组织和安全文化。组织的作用是通过各种程度发展安全文化，而安全文化是与安全相关的组织共同形成的结合体，因此MaPSaF安全框架是一个多维度的组织安全发展的结合，可以让医务人员从各个角度综合考虑分析不良事件本身[23]，其整体轮廓为一个二维矩阵框架，横向为安全文化的5个演进分期，纵向为9个测评维度[24]，目前英国、新西兰运用广泛，我国报道较少。

综合以上三种护理不良事件的分析方法，各具特点：瑞士奶酪分析主要强调人和系统之间的联系，系统的作用大于人的因素[18]。SHEL模型常应用于小数量不良事件的分析，主要是对微系统中人为因素的分析，更多地考虑了人之间的交互关系[17]。MaPSaF主要是发掘影响安全的深层次信息，在访谈的过程中引导人们对自己的行为进行反思和学习，但却受到便利和时间的限制[25]。所以各种分析方法各有优劣，在不良事件分析

，这些做法完善了安全

管理措施，确保了临床护理工作的安全。

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3.2 我国对护理不良事件管理的研究进展

随着我国政府及卫生行政部门对有关医疗质量与安全管理的条例、法规、标准等的出台，医疗机构对护理不良事件管理也逐步规范。2002年国务院颁布《医疗事故处理条例》，明确规定发生不良事件必须在规定时间内逐步向上级领导汇报，并向患者通报、解释[31]。2006年起中国医院协会在《患者安全目标》中指出应实施非处罚性不良事件上报系统

[32]

事件管理正稳步发展，但目前护理不良事件报告尚无权威的鉴定部门，信息未标准化，加之不良事件的反馈效果不明显，也极大地影响了我国护理不良事件的管理[38]。因此，建立统一标准的护理不良事件上报平台，增强上报积极性，提高反馈率是目前我国护理专家一起努力的方向。

调查发现，有52%的护士认同工作忙碌产生疲劳后不愿意报告。Nielsen等[4]总结出工作关系不和谐，是发生不良事件的原因之一。所以和谐的工作环境对安全保障的巩固至关重要。我国学者在研究护理不良事件上报影响因素中发现，担心影响科室分值的占首位[44]。因此部分管理者为了不影响集体荣誉，采用内部自行处理解决，而不主动上报。另外，个别管理者在免责上报的同时仍保留惩罚的态度，如对奖金和绩效的影响，这也会影响上报效果[26]。Water等[45]对护士进行质性访谈后发现，很多单位或者管理者对不良事件保持消极的态度和反应，对护士上报积极性产生极大影响。因此管理者对待不良事件的态度和管理风格会对不良事件的发生和上报产生间接的影响。

4.3 上报系统存在的问题

上报系统，尤其是网络上报系统，取代了传统的纸质上报，但很多软件不成熟，缺乏系统分析问题的方法，实用性不足[43]。Lederman等[26]研究发现，护士在填报网络上报系统时上报表格容易产生迷惑或重复填写，花费大量时间在填报网络系统上，使得网报积极性不高。同时有时不良事件的发生因素复杂，很难用医院普遍使用的报告系统，护士很难确定报告填写是否完整或者正确，不确定性很大[45]，因此，对于上报系统的快捷和完整还需进一步的完善和改进。

4 影响护理不良事件管理的因素

4.1 护士对不良事件的认知

护士在临床的一个重要作用就是早期监测和预防潜在的危害，这与护士是否具备这样的行为和认知能力密切相关。然而目前大约有22%的不良事故未上报[39]，不同认知程度的护士对待不良事件的态度各有不同。Wilkinson等[40]研究发现，高年资且经验丰富的护士较低年资护士能更好地发现和弥补不良事故。杨莘等[8]在研究335例不良事件中，护士发生不良事件的占52.54%，护士的不同评估和沟通能力可以直接影响患者整体护理质量。同时很多护士不能很好地认识不良事件上报的重要性，部分护士不明确需要上报的类型或者正确的上报方法。袁晓丽等[41]研究发现，136名护士中有67.65%认为输液量错误不属于护理不良事件，有76.47%的护士不认为有陪护在的情况患者意外坠床需要上报。另外，上报的心理顾虑也是一个极大的因素，Alsafi等

[42]

。2008年“医院管理年活动

指南”中也要求各卫生机构应积极上报不良事件。2011年国家卫生与计划生育委员会下发《三级医院评审标准实施细则（2011年版）》，明确要求医院要有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，要有成因分析及改进机制[33]。然而，医院护理不良事件报告系统的发展较迟，龙艳芳等[34]对我国28省288家医院进行护理不良事件报告情况的调查发现，1995年全国仅有1家医院实施上报管理，2004年全国各医院才逐步普及，主要集中在给药差错、压疮、跌倒、管路滑脱和意外事件的上报。目前，我国不良事件的上报正走向规范化，上报途径和内容也越来越完善，国内针对不良事件的文献报道越来越多。吕宝玉等[35]在研究148例不良事件中，采用非处罚性、不针对个人管理方法，同时在护理部建立护理安全与风险管理小组，使上报系统化，利于回顾性分析原因，改进管理方案。王晓云等[36]针对不良事件建立了护理安全日历，动态监控护理不良事件，使不良事件发生率从1.15%降到0.93%。除此之外，不良事件上报除了对事件性质、危害程度、过程和处理方法等进行描述外，还加入了护士职称、班次等内容，并鼓励对隐性不良事件上报。陈长英等[37]研究发现，不良事件高发于低年资护士和白天的班次，其中行政班发生率为最高，同时护士对隐性不良事件的上报意识不强，仅局限于已发生的不良事件上报。

不可否认我国医疗机构对护理不良

发现有41.1%的

医护人员拒绝上报其他同事的不良事件，其中33.7%的人主要担忧上报会失去同事间的良好关系。Paterick等[43]认为医护人员避免上报是为了免受责罚，担忧个人名誉、奖金福利、同事间的信任会有所损失。因此，提高护士的认知程度，明确上报的内容和方法，减少护士对不良事件的顾虑，才能在根源上解决不良事件的发生。

4.2 管理者对不良事件的认知

组织管理得当，不仅可以营造一个和谐良好的工作氛围，也会减少护士发生不良事件时的焦虑。Lederman等[26]

5 建议和展望

5.1 构建安全和谐的医院文化

医院安全文化的特点可以在很大程度上影响医务人员对待患者安全的态度。树立健康系统的管理观念，营造安全无威胁、无惩罚的氛围，是不良事件管理的关键[17]。互帮互助和良好的团队精神可以减少不良事件的发生[2]。Chen等[46]在调查42家台湾医院安全文化中，发现安全的医院文化可以对患者安全和行为产生积极作用，健康的安全文化可以形成积极的团队氛围，弥补不良事件

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影响[9]。重视构建安全和谐的医院文化，对潜在风险进行多层次的探讨，利于解决护理工作中的影响因素，预防和减少不良事件的发生。5.2 完善健全的上报系统

目前不良事件上报系统中结合其他行业安全管理的方法，如概率风险评估方法（probabilistic risk assessment，PRA）、事件树（Event Tree Analysis，ETA)等，完善了系统中的缺陷Warburton

[47]

[17]

5.4 加强对护士理论和技能的学习

加强对护士理论、技能的学习，可以帮助护士，尤其是低年资护士更好地掌握临床思路，快速识别和减少不良事件发生[2]。护士中的认知错误现象比较严重，都是一些经验性或者常用的知识、037例技能的错误，Crespin等[11]对15 不良事件分析发现，有37.3%的不良事件是重复发生的，重复不良事件对患者的伤害远远大于非重复的。因此纠正护士在工作中的认知问题，显得至关重要。Waters等[45]总结出，不良事件的发生就是一次护士个人或者相互的学习机会，可通过自我启发或者相互警醒，增强对不良事件的识别能力。在我国，护士的“三基”考试也是护士巩固理论知识的一次机会，同时护理部制定了护理安全专题培训重点，学习医疗护理相关法规、护理职业道德及相关职责等

[38]

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。

在对不良事件研究中加

入了戴明环（Plan-Do-Study-Act，PDSA）以及经济评估环（Economic Evaluation Loop，EEL），可以从效果和经济等方面进行评估改进。我国徐林珍等

[48]

根据5W1H（what/where/

when/who/why/how）的思路结合不良事件因子分类系统，构建了护理不良事件网络上报系统，确保了及时有效的事件管理。上报系统的信息化发展已经成为国内外的一种趋势，借助信息化技术构建护理不良事件网络平台，实现资源数据的共享，并做到对不良事件的及时反馈，才可以保证患者和医务人员的安全。5.3 建立无惩罚、自愿的原则

人非圣贤，孰能无过。很多研究者发现强制性的报告将带来不可预计的后果，比如很多医生或者护士就会拒绝治疗病情危重的患者，关注患者配比问题而忽略了治疗和关怀[49]。美国医疗协会（American Medical Association，AMA)指出不良事件的报告原则应遵循自愿、自信和保护性的原则，着重预防和修正系统组织错误，而减少对个人和管理者的责罚[50]。因此应提倡免责、无惩罚的上报，对主动呈报者免责，隐瞒不报者，查实后给予一定的惩罚。然而，Eadie[39]也提出目前很多上报系统提倡的自愿原则主要依靠专业性和道德诚信，这样不能确定是否会有严重的医疗差错依旧存在不报的问题。因此加强无惩罚、自愿原则的同时，如何能够确保不良事件上报的准确率，还值得进一步探索。

。因此护士

理论和技能过硬是患者安全的根本，对于不良事件的管理应该坚持防患于未然的态度来执行，才可以最大限度地减少对患者和医务人员的伤害。5.5 加强对患者和家属的健康指导

2011年，美国健康保健研究机构（AHRQ）和健康信息教育中心（NCPIE）推出的药物安全使用指南中提出患者有权利知晓和指导自己的治疗，同时患者可以对治疗提出质疑，以此来帮助医务人员避免医疗错误

[51]

。Paterick等[43]

提出应对家属和患者做到公开、透明化，遵循以患者为中心的准则，为患者提供所必需的信息，让患者享受合理的决策治疗。我国开展的优质护理服务也指出，患者应得到全程、全面、专业、人性化的优质护理服务，把简单的完成医嘱转变为注重人文关怀的整体护理，加强对患者的沟通和健康指导，保障患者安全

[52]

。因此患者和家属的健康指导，不仅

可以协助完成医疗操作，也可以预防不良事件的发生。

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《 中国护理管理》2015年专题征稿通知

为了更好地发挥《中国护理管理》杂志学术交流平台的作用，丰富杂志的内容，本刊于2014年1月1日起，在保持原有栏目的基础上，增加了反映专科进展类栏目，截至2014年8期，已刊出精神健康、重症护理、老年护理、伤口造口、静脉治疗、疼痛管理等专题。现就2015年专题征稿有关事宜通知如下：

一、?征稿专题

征稿专题包括：①循证护理；②延续护理；③静脉治疗；④伤口造口；⑤压疮护理；⑥跌倒护理；⑦肿瘤护理；⑧精神健康；⑨手术室护理

；⑩疼痛护理

二、?征稿内容

征稿内容包括：①国内外护理相关指南、标准、规范等的解读；②国内外护理相关研究进展；③护理相关课题研究成果报告；④疑难案例分析或问题解决的护理管理经验分享。

三、文体要求：符合本刊征稿要求的所有文体，如综述、科研论文、经验分享、个案护理等均可。???

四、?征稿要求

1.?所有稿件均从中国护理管理审稿平台投稿，网址：http://wendang.chazidian.com，撰写要求参照《中国护理管理》稿约（详见http://wendang.chazidian.com网站或2014年第1期《中国护理管理》杂志）。

2.?来稿请在标题上注明：XXXX专题投稿。

3.?以上专题稿件均须通过《中国护理管理》杂志专家审稿后决定能否刊用。特别优秀的稿件将在"特别策划"栏目相应主题刊出。

4.?选题、内容要贴近临床实际，对促进临床护理工作有意义。

五、特别说明

1.?本次专题征稿不限于护理管理类，符合征稿范围的护理专科类的优秀文章亦可。

2.?国家级、省（市）级基金项目论文可通过绿色快审通道审稿，优先发表。投稿时请附相关证明（投稿时作为论文附件上传）。

(本刊编辑部)

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Chinese Nursing Management Vol.14, No. 9 September.15, 2014