推动不同层级医疗机构脑动脉粥样硬化识别技术及规范诊断--《脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范(2014版)》解读

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专家论坛?

推动不同层级医疗机构脑动脉粥样硬化识别技术及规范诊断

———《脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范（２０１４版）》解读

武剑

　　我国脑卒中发病率每年上升８．７％，全球范围诊断标准。基于北京市科委的课题项目“缺血性脑

来看，高于世界平均水平，呈现出高发病率、高致残率、高病死率、高复发率的特点。脑卒中改变着患者的生活，给其家庭和社会带来沉重的负担。鉴于超过７６％的卒中为首次发作，有效的预防措施乃是降低卒中负担的最佳方式［１］

。脑动脉粥样硬化可分为颅内动脉粥样硬化和颅外动脉粥样硬化，是全球

范围内脑卒中的重要病因［２］

，尤其在中国和亚洲人群中更为突出。在中国，３３％～５０％的脑卒中和短暂性脑缺血发作存在症状性脑动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄［３－４］

。脑动脉粥样硬化的筛查有助于其早期诊断，进而提高脑动脉粥样硬化性脑卒中的预警

和防治水平［５］

，为首次卒中发作提供有效的预防措施，从而减低我国脑卒中的发病率和致残率。

为了在北京市范围内建立脑动脉粥样硬化的早期识别体系，对脑动脉粥样硬化性脑卒中高危人群进行合理有效的筛查，规范脑动脉粥样硬化的评估诊断标准，由北京市科学技术委员会（以下简称北京市科委）建议，北京市脑卒中诊疗质量控制与改进中心执行，质控中心执行主任首都医科大学宣武医院神经内科武剑主任组织团队成员及多家医疗机构多学科领域的专家学者共同制定了《脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范（２０１４版）》（以下简称《规范

２０１４版》）［６－７］

。自《规范２０１４版》起草工作启动开始，经历了多次讨论，总结了已经明确的脑动脉粥样硬化危险因素，整理了合理的筛查方法与策略，对规范的框架结构、重点内容和表述方法都进行了数次全面的修改，最终制定出脑动脉粥样硬化的评估与

ＤＯＩ基金项目：１０．３７６０：北京／ｃｍａ市科．ｊ．委重ｉｓｓｎ．０３７６－大项目２４９１．（Ｄ１１１１０７００３１１１００６２０１４．４７．００１）；神经内

科国家临床重点专科项目资助

作者单位：１０００５３北京，首都医科大学宣武医院神经内科北京脑重大疾病研究院

通信作者：武剑，Ｅｍａｉｌ：ｗｊｘｒ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ

卒中早期识别及预警”的子课题“北京市不同层级医疗机构脑动脉粥样硬化识别技术及规范研究”，《规范２０１４版》分为２个版本，分别适用于北京市基层医院（社区医院及体检机构）和北京市综合医院（二级及三级医疗机构）。

《规范２０１４版》的内容主要包括了以下几点：（１）明确了《规范２０１４版》的适用范围。（２）定义了脑动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化的危险因素及脑动脉粥样硬化风险人群。（３）提出了脑动脉粥样硬化的筛查策略及筛查方法。（４）制定了脑动脉粥样硬化的评估诊断标准和脑动脉粥样硬化性脑卒中的风险分层原则。（５）对筛查结果提出了建议。其中脑动脉粥样硬化的定义、危险因素及风险人群的识别同时适用于北京市不同层级医疗机构。综合医院版在筛查方法中增加了影像学检查，且颈动脉超声检查要求细致化，均有助于诊断的准确性。因此，在诊断标准和风险分层方面较基层医院版丰富，并增加了脑动脉粥样硬化程度分级标准。

《规范２０１４版》总结并提出了十个常见的、公认的且经流行病学研究证实的危险因素：包括脂代谢异常、高血压、糖尿病（血糖异常）、吸烟（或烟雾暴露）、遗传因素、年龄、大量饮酒、肥胖症及不良饮食习惯、缺乏规律运动、高同型半胱氨酸。需要注意的是，脑动脉粥样硬化的危险因素，有别于脑卒中的危险因素。筛查时需详细记录并重视患者的危险因素，对于可干预的危险因素进行适当的监测及控制。对于脑动脉粥样硬化风险人群，需详细询问并记录患者的临床症状，如存在脑卒中症状有助于风险人群的识别。除一般体格检查外需要进行神经科查体，或至少有神经科基础知识的专业医师参与，查体时需要重视眼底检查及颈动脉听诊。北京市综合医院可根据需要进行计算机断层成像血管造影（ＣＴＡ）、磁共振血管造影（ＭＲＡ）、数字减影成像（ＤＳＡ）、ＭＲＩ高分辨颅内／外血管壁成像等检查。

?３６９８?《规范２０１４版》首次提出脑动脉粥样硬化的评估诊断标准和脑动脉粥样硬化性脑卒中的风险分层

原则。（１）北京市基层医院和北京市综合医院适用不同的评估标准和诊断标准。不同层级医疗机构均需基于脑动脉粥样硬化危险因素、明确的相应临床症状、体征、颈动脉超声对脑动脉粥样硬化进行评估。除上述原则外，北京市综合医院需结合影像学检查结果，除外非动脉粥样硬化性血管病变，可诊断脑动脉粥样硬化。（２）北京市综合医院在诊断脑动脉粥样硬化的同时，需要进行脑动脉粥样硬化程度分级。分级为脑动脉粥样硬化１级、脑动脉粥样硬化２级或脑动脉粥样硬化３级。此分级标准有别于病理分级，为临床诊断程度分级。（３）不同层级医疗机构均需进行脑动脉粥样硬化性脑卒中风险分层，评估或诊断为脑动脉粥样硬化性脑卒中低风险和脑动脉粥样硬化性脑卒中高风险。统一进行风险分层有利于各医疗机构筛查与诊断的序贯性以及对脑卒中的综合防控。不同层级医疗机构可依据筛查结果制定进一步检查及治疗方案，并定期复查。北京市基层医院对筛查结果为高风险者，建议转入综合医院进一步检查及治疗。

我国脑卒中防控形势仍较为严峻，脑卒中的一级预防和综合防治仍需加强。有国际研究证实，通过危险因素的综合防控可明显降低脑卒中的发病［８］

率。规范脑动脉粥样硬化的筛查与诊断有助于动脉粥样硬化性脑卒中的风险预警，将脑卒中防控战略前移。由治疗疾病转向预防保健，在“治已病”的同时，重视“治欲病”、“治未病”。临床医生必须

重视脑动脉粥样硬化危险因素的识别和控制，重视脑动脉粥样硬化风险人群的识别，并不推荐对常规人群进行筛查。脑动脉粥样硬化的危险因素需要进一步提供循证医学证据，我们期待大型的新的研究结果。需要进一步研究并区分主要危险因素和次要危险因素。筛查与诊断的同时注意具体问题具体分析，注重个体化差异，需综合评价个体的危险以选择最适宜的治疗方案。

参

考

文

献

［１］ＭｅｓｃｈｉａＪＦ，ＢｕｓｈｎｅｌｌＣ，Ｂｏｄｅｎ－ＡｌｂａｌａＢ，ｅｔａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒ

ｔｈｅＰｒｉｍａｒｙＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＳｔｒｏｋｅ：ＡＳｔａｔｅｍｅｎｔｆｏｒＨｅａｌｔｈｃａｒｅＰｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓＦｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／ＡｍｅｒｉｃａｎＳｔｒｏｋｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１４，［Ｅｐｕｂａｈｅａｄｏｆｐｒｉｎｔ］．［２］ＧｏｒｅｌｉｃｋＰＢ．Ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ

ｌｅｓｉｏｎｓ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆａｇｅ，ｒａｃｅ，ａｎｄｓｅｘ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，１９９３，２４：Ｉ１６－２１．

ＩｎｔＪ［３］ＷｏｎｇＬＫ．Ｇｌｏｂａｌｂｕｒｄｅｎｏｆｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ［Ｊ］．

Ｓｔｒｏｋｅ，２００６，１：１５８－１５９．

［４］ＷｏｎｇＫＳ，ＨｕａｎｇＹＮ，ＧａｏＳ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｓｔｅｎｏｓｉｓｉｎ

Ｃｈｉｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，１９９８，５０：８１２－８１３．

［５］ＳｐｅｎｃｅＪＤ，ＨａｃｋａｍＤＧ．Ｔｒｅａｔｉｎｇａｒｔｅｒｉｅｓｉｎｓｔｅａｄｏｆｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ：

ａｐａｒａｄｉｇｍｃｈａｎｇｅｉｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１０，４１：１１９３－１１９９．

［６］北京市脑卒中质量控制与改进中心．脑动脉粥样硬化筛查与

诊断规范（２０１４版）———北京市基层医院（社区医院及体检机构）适用［Ｊ］．中华医学杂志，２０１４，９４：３６９９－３７０４．

［７］北京市脑卒中质量控制与改进中心．脑动脉粥样硬化筛查与

诊断规范（２０１４版）———北京市综合医院（二级及三级医疗机构）适用［Ｊ］．中华医学杂志，２０１４，９４：３７０５－３７１１．

［８］ＲｏｔｈｗｅｌｌＰＭ，ＣｏｕｌｌＡＪ，ＧｉｌｅｓＭＦ，ｅｔａｌ．Ｃｈａｎｇｅｉｎｓｔｒｏｋｅ

ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ｃａｓｅ－ｆａｔａｌｉｔｙ，ｓｅｖｅｒｉｔｙ，ａｎｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｉｎＯｘｆｏｒｄｓｈｉｒｅ，ＵＫｆｒｏｍ１９８１ｔｏ２００４（ＯｘｆｏｒｄＶａｓｃｕｌａｒＳｔｕｄｙ）［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００４，３６３：１９２５－１９３３．

（收稿日期：２０１４－１１－１６）

（本文编辑：朱瑶）

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读者?作者?编者?

关于参考文献著录格式要求

　　参考文献著录格式基本参照此行ＧＢ／Ｔ７７１４－２００５《文后参考文献著录规则》，采用顺序编码制著录，依照文献在文中出现的先后顺序用阿拉伯数字加方括号标出。将参考文献按引用先后顺序（用阿拉伯数字标出）全部排列于文末。参考文献中的作者，１～３名全部列出，３名以上只列前３名，后加“，等．”或其他与之相应的文字，如“，ｅｔａｌ．”。著录作者姓名时将姓放在前，名缩写放在姓后面。外文期刊名称用缩写，以《ＩｎｄｅｘＭｅｄｉｃｕｓ》中的格式为准；中文期刊用全名。每条参考文献均须著录起止页码。文献题名项后需标注文献类型标志项目。作者必须将参考文献与其原文核对无误。举例如下。

［１］王学浩，张峰，李相成，等．活体部分肝移植１２例次临

床报告［Ｊ］．中华医学杂志，２００２，８２：４３５－４３９．（期刊格式）

［２］ＹｏｕＣＨ，ＬｅｅＫＹ，ＣｈｅｙＷＹ，ｅｔａｌ．Ｅｌｅｃｔｒｏｇａｓｔｒｏｇｒａｐｈｉｃ

ｓｔｕｄｙｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｕｎｅｘｐｌａｉｎｅｄｎａｕｓｅａ，ｂｌｏａｔｉｎｇａｎｄｖｏｍｉｔｉｎｇ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，１９８０，７９：３１１－３１５．（期刊格式）

［３］汪敏刚．支气管哮喘［Ａ］／／戴自英．实用内科学．８

版．北京：人民卫生出版社，１９９１：８３３－８４０．（专著中析出文献格式）

［４］ＳｏｄｅｍａｎＷＡＪｒ，ＳｏｄｅｍａｎＷＡ．Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ：

ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｏｆｄｉｓｅａｓｅ［Ｍ］．８ｔｈｅｄ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｓａｕｎｄｅｒｓ，１９７４：４５７－４７２．（书籍格式）

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推动不同层级医疗机构脑动脉粥样硬化识别技术及规范诊断--《脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范（2014版）》解读作者：

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年，卷(期)：武剑首都医科大学宣武医院神经内科 北京脑重大疾病研究院, 北京,100053中华医学杂志National Medical Journal of China2014(47)

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