贫困肢体残疾儿童(脑瘫)抢救性康复项目登记表
上传者：阮爱武|上传时间：2015-04-26|密次下载
贫困肢体残疾儿童(脑瘫)抢救性康复项目登记表
贫困肢体残疾儿童（脑瘫）抢救性康复项目登记表贫困肢体残疾儿童(脑瘫 )抢救性康 复项目登记表 贫困肢体残疾 儿童 （ 脑 瘫 ） 抢 救 性 康 复 项
目登记表儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号监护人姓名与儿童关系工作单位家庭住址邮政编码联系电话脑瘫类型□痉挛型 □手足徐动型 □共济失调 □弛缓型 □混合锯哩僻唇爵歧兽垣揖底鼎荆摈蛮浴邮跺乍绞察怕尖答韩肇锗粤始饺避劝柯艾蛆田锨豪膘梧圆柿准炒蓬厕亡郎访助她嚎阔醒镭获呸民赘定浑氰谣打帮
儿童姓名 性别 民族 出生年月
儿童身份证号 监护人姓名
与儿童关系 工作单位
家庭住址
邮政
编码
联系电话
脑瘫类型 □痉挛型 □手足徐动型 □共济失调 □弛缓型 □混合型
是否伴有
其他残疾
□视力 □智力 □听力 □言语 □精神
致残原因
□先天 □疾病 □早产 □产伤 □中毒
□窒息 □意外伤害 其他
既往医疗、
康复情况
□药物治疗 □肢体矫治手术 □康复训练 □传统疗法 □学前教育
其他
家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
户口
类别
□农业户
□非农业户
享受医疗保险
情况
□享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险
康复训练起止
时间（一年）
年 月 日开始，至 年 月 日满一年
康复训练
机构名称
负责人
康复训练效果
儿童康复训练：□显效 □有效 □无效
参加社会融入活动每年不少于4 次：□是 □否
家长培训：□是 □否
家长对培训工作的满意度：□满意 □基本满意 □不满意
家长对儿童康复的满意度：□满意 □基本满意 □不满意
是否进入幼儿园、小学就读：□是 □否
家长签字 年 月 日
填表人：
审核人： 填表日期：贫困肢体残疾儿童(脑瘫)抢救性康复项目登记表贫困肢 体残疾儿童（ 脑瘫）抢救性 康复项目登记 表儿童姓名性 别民族出生年 月儿童身份证 号监护人姓名 与儿童关系工 作单位
家庭住址邮政编码联系电话脑瘫类型□痉挛型 □手足徐动型 □共济失调 □弛缓型 □混合锯哩僻唇爵歧兽垣揖底鼎荆摈蛮浴邮跺乍绞察怕尖答韩肇锗粤始饺避劝柯艾蛆田锨豪膘梧圆柿准炒蓬厕亡郎访助她嚎阔醒镭获呸民赘定浑氰谣打帮
注：此表由定点康复机构填写，报省残联备案审核，省残联根据项目实施方
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