加拿大儿童幽门螺杆菌感染处理指南解读

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标准指南

文章编号：１６７３与５０１（２００８）０２－０１３０４）７

加拿大儿童幽门螺杆菌感染处理指南解读

栾琼１黄瑛２陈世耀１

１前言

表１发展中国家Ｈｐ感染率／％（岁）

随着幽门螺杆菌（Ｈｐ）被发现及相关疾病被熟知，关于其诊治的研究进展很快，专家学者们不断循证以寻求共识，亚洲

中国５５

４１（３—１２）

从而使Ｈｐ的诊治趋向规范化。世界各学术组织先后发表印度

２２（０－４）至８７（１０—１９）非洲埃塞俄比亚４ｓ（２—４）至８０（６）

了相关的Ｉ｜缶床指南，比如欧洲幽门螺杆菌研究组（Ｔｈｅ

尼日利亚

８２（５—９）ＥｕｒｏｐｅａｎＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒＳｔｕｄｙ

Ｇｒｏｕｐ，ＥＨＳＧ）于２００５年发表

中东埃及５０（３）

了关于Ｈｐ感染处理的Ｍａａｓｔｒｉｃｈｔ－３共识，世界胃肠病学组沙特４０（５～９）织（ＷＧＯ．ＯＭＧＥ）也发布了发展中国家Ｈｐ感染的Ｉ临床指土耳其

踞鳄虬帅∞舳

６４（６—１７）南。基于我国Ｈｐ感染率较高，我国亦有自己的学术团队中美洲墨西哥４３（５—９）

在不断探索，先后发表了３次共识。

南美洲

巴西

３０（６—８）至７８（１０—１９）

然而，越来越多证据表明Ｈｐ的感染多在儿童时期获智利眩佗

３６（３—９）秘鲁

５２（３）

得，由于儿童独有的生长特点，成人的Ｈｐ诊治指南并不能完全适用于儿童，存在诸多限制。相对而言，儿童Ｈｐ感染

万方数据的研究相对较少。因此，提出儿童Ｈｐ感染诊断方法的选

率为１０％一８０％，１０岁前超过５０％的儿童被感染。因此，择及治疗规范显得十分必要。２００５年，加拿大幽门螺杆菌确定Ｈｐ在儿童中的传播机制至关重要。感染最有可能在研究组（Ｃａｎａｄｉａｎ

ＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒＳｔｕｄｙ

Ｇｒｏｕｐ，ＣＨＳＧ）发表了

患儿幼年时通过口．口或粪－口途径传播。有文献报道污染的胃镜可造成医源性传播，彻底清洗内镜设备即可避免其

儿童及青少年感染Ｈｐ的最新循证评价…。

发生。

本文旨在解读ＣＨＳＧ的诊疗建议，结合成人指南中的已知的危险因素包括：社会经济水平差、居住条件拥适用部分以及新近的相关研究探讨儿童Ｈｐ感染的诊疗共挤、多个儿童睡同一张床、兄弟姐妹众多、污染的水源、种族识。

和家庭成员中有感染者。

２儿童中Ｈｐ感染近况

３

Ｈｐ感染诊断手段及在儿童中应用的评价

据统计，全球约有５０％的人感染Ｈｐ。年龄、种族、性儿童中Ｈｐ感染的诊断手段主要分为侵入性和非侵人

别、地理位置和社会经济状况都是影响Ｈｐ感染率的因素。性试验两大类。侵入性试验主要是在胃镜下胃黏膜活检总感染率在发展中国家较高，而在发达国家较低；同一国家Ｇｉｅｍｓａ染色、快速尿素酶试验（ＲＵＴ）和细菌培养。非侵入内，移民人口，土著居民中的感染率更高；城乡人口之间的性试验包括：”ｃ．尿素呼气试验（”Ｃ．ｉｌｒｅａｂｒｅａｔｈｔｅｓｔ，”Ｃ－

总感染率也可能存在巨大的差异。ＷＧＯ—ＯＭＧＥ在其制定ＵＢＴ）；粪便抗原试验（ｓｔｏｏｌ

ａｎｔｉｇｅｎ

ｔｅｓｔｓ，ＳＡＴ）（多克隆抗

的Ｈｐ指南中给出了一组发展中国家Ｈｐ感染的数据（表体、单克隆抗体和诊室）；免疫学试验（实验室、诊室以及唾１），由此可见，大部分Ｈｐ的感染都是儿童时期获得的。

液和尿液）

研究心１表明导致疾病的差异不仅与Ｈｐ的遗传差异相关，与宿主及环境差异亦相关。宿主对细菌的反应、暴露的ＣＨＳＧ推荐当儿童出现持续的、严重的上腹部不适环境和Ｈｐ的毒力因素共同决定了感染者是否会发展成临症状时，消化道内镜和病理是一项可选的检查方法

床疾病。

推荐的解读儿童Ｈｐ诊断的金标准依然是胃镜加黏ＷＧＯ．ＯＭＧＥ亦指出，在不同人群中，儿童Ｈｐ的感染

膜活检。内镜对于检出Ｈｐ感染的并发疾病有优势，并能

作者单位１复旦大学循证医学中心，复旦大学附属中山医院消化内科

上海，２０００３２；２复旦大学附属儿科医院消化内科

上海，

２０００３２

通讯作者陈世耀，Ｅ ｍａｉｌ：ｓｙａｏｃｈｅｎ＠１６３．ｔｏｍ

。旦！虫国缰垂』Ｌ型盘查兰壁塑堡兰旦差璺鲞蔓至塑

１３１

排除其他上消化道的病理改变。此外内镜和活检得到的胃ＣＨＳＧ推荐最近尚无充分的证据表明ＳＡＴ在诊断黏膜可进行ＲＵＴ、组织学检查和细菌培养，以发现对抗菌儿童Ｈｐ感染的无创性方法中可列为首选

药物的耐药性。然而，内镜检查较昂贵，并且给儿童做检查推荐的解读

Ｍａａｓｔｒｉｃｈｔ一３共识中提示：系统综述表

前要给予镇静剂及麻醉剂，另外还有导致穿孑Ｌ和吸人性肺明，ＳＡＴ的敏感度和特异度分别为９１％和９３％。１“。ＳＡＴ炎的风险。

包括建立在单克隆或多克隆抗体基础上的检验。多克隆抗在儿童中，内镜下结节性（疣状）胃炎和Ｈｐ高感染率体基础上的检测不如ＵＢＴ那样值得信赖，无论是在新近的密切相关，在消化性溃疡病的患儿中，Ｈｐ检出率很高胃窦诊断还是在Ｈｐ根除治疗后¨“。然而，在单克隆抗体基础部结节性隆起也常见‘引。最新的研究ｈ５１以内镜检查为手上的检测，无论是治疗前还是治疗后的结果与ＵＢＴ同样值段也证实了儿童结节性胃炎病程延长与反复的Ｈｐ感染密得信赖，且在真阳性和真阴性的结果中显示了很好的差切相关。

异¨“。Ｈｐ粪检的一大好处是易于实施，而且结果显示不胶囊试验（ｓｔｒｉｎｇｔｅｓｔ），吞下凝胶胶囊以吸收胃内容物依赖于年龄¨“，并且粪检要比ＵＢＴ更经济。即便如此，取得样本，但该试验没有活检灵敏度高，虽然他们之间存在Ｍａａｓｔｒｉｃｈｔ－３共识、ＷＧＯ—ＯＭＧＥ和ＣＨＳＧ均认为ＳＡＴ的应同样的特异度【６１。但许多用来监测Ｈｐ的酶链反应都不如用受限，原因主要有２个：一是标本保存条件较高：检测前组织学或ＲＵＴ精准。

粪便标本必须贮存于一２０％，置于室温２～３ｄ后，其敏感可以理解为内镜是最好的用来检出Ｈｐ感染及其并发度降至６９％Ｄ５１；在不同的实验室检出结果差异较大。二疾病的创伤性检查。然而，内镜检查的主要目的是作为一是在特殊的人群中还需要更多的确认，包括低Ｈｐ感染率种工具来查找导致患儿主诉的原因，而非仅为检出Ｈｐ的

的区域，目前还缺乏证据支持其在不同人群中准确性的对感染。

照研究。因此，认为得出ＳＡＴ与ＵＢＴ一样是诊断Ｈｐ首选的非侵人性试验的结论是不成熟的。

ＣＨＳＧ推荐伯Ｃ－ＵＢＴ是诊断Ｈｐ感染首选的无创性检查

ＣＨＳＧ推荐血清学抗体检测并不推荐作为儿童Ｈｐ万方数据

推荐的解读ＵＢＴ是用以监测能产生尿素酶有机体的诊断工具

的无创性检查，比如胃中的Ｈｐ。研究显示ＵＢＴ的诊断准推荐的解读

血清学抗体检测诊断准确性较低

确性＞９５％，是一项准确、实用且易开展的检测方法ｏ“。在（８０％一８４％）¨引。特别是在年幼儿童中准确性更低，某些禁食的情况下（至少饭后４ｈ）比餐后１～２ｈ进行ＵＢＴ更Ｈｐ血清学抗体检测在２—６岁的儿童中敏感度＜５０％［１９ｊ。有价值悼ｏ。一份２００ｍＬ的柠檬酸溶液（２０ｍｇ ｍＬ。１）作另外，即便是在同样的血清中运用不同的检测方法也可给为试验餐优于安素饮食（Ｅｎｓｕｒｅ

ｐｕｄｄｉｎｇ，Ａｂｂｏｔｌ＿ａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ

出不同的结果。此外，Ｈｐ阳性的血清检测结果不能区别是ＵＳＡ），在试验前需冲洗儿童的口腔作为准备一Ｊ。

活动期还是既往感染。除了较高的阴性预期值，血清学检至今为止，研究表明”Ｃ．ＵＢＴ在＞６岁的儿童中用来检测的阳性预测值也很低。在＜６岁的儿童中，用血清学检测Ｈｐ的感染率是值得信赖的。然而，在＜６岁的儿童中尚测Ｈｐ在很大程度上会给出假阳性的结果唧Ｊ。

存在许多假阳性结果（约８％），特别是在婴儿中¨…。晚近的证据表明，”ｃ－ＵＢＴ在年幼的儿童中仍然可以运用，通过Ｍａａｓｔｒｉｃｈｔ－３共识推荐以下情况时，应考虑血清学给予更小的试验剂量一１以及调节ＣＯ：的产生率¨１１可以改抗体检测作为诊断试验：①其他检测方法可能出现假阴善试验的特异度。在服用试剂后冲洗口腔能避免产尿素酶性，如出血性溃疡、胃萎缩和胃黏膜相关淋巴组织的口腔细菌造成的假阳性［１…。

（ｍｕｃｏｓａ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｌｙｍｐｈｏｉｄｔｉｓｓｕｅ，ＭＡＬＴ）淋巴瘤：单一的对于其他感染的抗菌治疗会引起假阴性的试验②近来或目前正在使用ＰＰＩ或抗生素

结果，质子泵抑制剂（ＰＰＩ）治疗也能导致假阴性的结推荐的解读血清学抗体检测有其特殊作用。ＰＰＩ治果¨２１。建立在成人数据的基础上，建议在１３Ｃ－ＵＢＴ检查前疗可使侵入性和非侵入性诊断试验产生假阴性结果。检测至少要停用抗生素４周，在进行试验前至少应停用ＰＰＩ

２

前应停用ＰＰＩ至少２周，但血清学抗体检测不受此限周㈣。

，，

制睢１盈Ｊ。血清学抗体检测亦推荐用于评估出血性溃疡和既往亦有采用“Ｃ－ＵＢＴ来检测Ｈｐ，但由于１４ｃ有微量低细菌密度的疾病患儿（胃黏膜广泛萎缩旧列和胃ＭＡＬＴ淋放射性，认为在孕妇及儿童中慎用。然而研究表明，在３～巴瘤Ⅲ１）。ＲＵＴ、培养和组织学以及ＵＢＴ在急性出血性消６岁的儿童中使用“Ｃ的放射暴露很小。５ｄ后无论是从呼化性溃疡患儿中的敏感度有限。

气中还是尿中都无法检出“ｃ残余。目前没有充分证据表明在没有放射性保护的前提下，１４Ｃ在儿童中应用是有害４Ｈｐ感染与儿科临床疾病

的‘“】。

４．１

Ｈｐ感染与慢性胃炎和消化性溃疡Ｈｐ是慢性胃炎

１驻

和消化性溃疡的重要致病因子。无论成人或儿童，消化性溃疡合并Ｈｐ感染均应抗Ｈｐ治疗。明确Ｈｐ感染相关的胃炎伴糜烂也应抗Ｈｐ治疗。

４．２

Ｈｐ感染与胃癌预防

胃癌的发生是Ｈｐ感染、宿主

因素和环境因素共同作用的结果。Ｈｐ感染可启动一系列致病事件，导致萎缩性胃炎、肠上皮化生和异型增生，最终发生胃癌。成人中Ｈｐ长期感染个体发生非贲门胃癌的危险性显著增高。亦已证实Ｈｐ是胃ＭＡＬＴ淋巴瘤的一个重要致病因素。胃ＭＡＬＴ淋巴瘤在Ｈｐ高发地区常见。研究证明，６２％的低度恶性胃ＭＡＬＴ淋巴瘤患者在Ｈｐ根除后１２个月内可获得完全缓解ⅢＪ。

ＣＨＳＧ推荐至今尚无证据表明需在无症状儿童中筛查Ｈｐ感染以预防胃癌；在有胃癌家族史的儿童中Ｈｐ的检测需被考虑

推荐的解读ＣＨＳＧ认为，一个很重要的领域涉及到Ｈｐ感染在胃癌进展中是否是一个可变的危险因素。在一项高危成年人的研究中，对近期接受Ｈｐ根除治疗的携带者进行７．５年的随访后，并未发现发生胃癌的危险性降低。但是在亚组分析中，基线选定时，没有癌前病变的人群中危险性极大减低Ⅲ］。补充研究显示，在没有癌前病变的感染人群中胃癌是可能被预防的。２“。最近有证据提示，儿童中万方数据

很少表现出萎缩性胃炎或肠化生等癌前病变，因此儿童可以成为预防胃癌进展的目标组。成本．效益分析显示，在Ｈｐ感染的低发地区，每年每诊治一个生命将花去８６９

０００

美元，Ⅲ１，因此在低发区，该儿童的诊治策略在经济上是不可行的。

但是，在高危儿童中进行筛查可能有益。内科医生选择在个人的基础上检测和治疗Ｈｐ感染，同时考虑检测和治疗某些胃癌高发国家的儿童，比如１３本。专家们同样认为在有胃癌家族遗传史的儿童中进行Ｈｐ的检测和治疗也是需要的，并且是合理的，可预防人生后期并发症（消化性溃疡和恶性肿瘤）的发生。

４．３

Ｈｐ感染与胃食管反流病（ｇａｓｔｒｏ—ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ

ｒｅｆｌｕｘ

ｄｉｓｅａｓｅ，ＧＥＲＤ）ＧＥＲＤ患者的Ｈｐ感染率低于无ＧＥＲＤ患者。但ＧＥＲＤ与Ｈｐ的关系尚无定论。目前认为，根除Ｈｐ与多数ＧＥＲＤ的发生无关，一般不加重已存在的

ＧＥＲＤ。

研究表明，以胃窦为主的Ｈｐ相关性胃炎患者胃酸分泌增加或无变化，但以胃体为主的Ｈｐ相关性胃炎患者胃酸分泌减少。以胃窦为主的Ｈｐ相关性胃炎患者根除Ｈｐ后胃酸分泌可恢复正常，胃黏膜炎症消退。以胃体为主的Ｈｐ相关性胃炎患者根除Ｈｐ后，发生ＧＥＲＤ的危险性有可能会增加，但在中国和某些欧美国家以胃体为主的Ｈｐ相关性胃炎所占比例很小，而在日本却以此型居多，故而与萎缩性胃炎和胃癌发病相关旧ｏ。

№ｒｃｈ删，ｖｏｌ３，Ｎ０２‘吁．

ＣＳＨＧ推荐在新近诊断的ＧＥＲＤ患儿中，无需检测Ｈｐ；在长期的ＰＰＩ治疗前，Ｈｐ检测是可以考虑的

推荐的解读ＧＥＲＤ的发病率随年龄增长而增高。在

３～９岁的儿童中为２．５％，而在ｌＯ～１７岁儿童中为８．５％ｍ１。一项局部调查Ｈｐ在儿童ＧＥＲＤ中作用的研究显示，Ｈｐ的感染对ＧＥＲＤ进展并无影响，根除Ｈｐ不会影响疾病的自然病程。但多数研究存在设计的限制和结果测量方法的差异。与儿童相关的、上消化道症状或明确疾病诊断的、设计良好的前瞻性对照研究很少，因此限制了该循证结果。在成人ＧＥＲＤ的研究中有一些大规模的ＲＣＴ。例如，在一项ＲＣＴ中，Ｈｐ根除治疗并不改变ＧＥＲＤ相关症状的复发率＂“。另一项研究结果也显示Ｈｐ根除并不影响

ＧＥＲＤ的症状”“。

综上，无沦是对于成人或儿童均无足够的证据支持Ｈｐ根除影响ＧＥＲＤ进程。因此，不需要对新近诊断为ＧＥＲＤ的患者（儿）检测Ｈｐ。

Ｍａａｓｔｒｉｃｈｔ－３共识推荐对于需要长期ＰＰＩ维持治疗的ＧＥＲＤ患者，应进行Ｈｐ根除治疗

推荐的解读在ＧＥＲＤ治疗中长时间使用ＰＰＩ和Ｈｐ为主的胃炎，过度抑酸可影响胃炎的类型和分布。对Ｈｐ阳性的胃体胃炎，以ＰＰＩｓ和大剂量Ｈ：受体拮抗剂（Ｈ：ＲＡ）Ｈｐ的根除能否获益尚不能确定。虽然在开始长时间险理论上仍可获益的。

Ｈｐ感染与再发性腹痛（ｍｃｕｒｒｅｎｔａｂｄｏｍｉｎａｌｐａｉｎ，

ＲＡＰ被定义为任何儿童或青少年有反复发作的腹

的腹痛发作，发作严重时１３常活动中断。虽然ＲＡＰ有很多

在功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准中儿童功能性腹痛ＣＨＳＧ推荐ＲＡＰ并不是Ｈｐ检测的指征；诊断治疗推荐的解读

ＲＡＰ在儿童中是相对较普遍的，在５一

感染的关系还存在争议。Ｍａａｓｔｒｉｃｈｔ．３共识中指出，对胃体过度抑酸可加速特定腺体的消失，导致萎缩性胃炎，存在胃癌发生的潜在风险。对长期接受抑酸治疗的ＧＥＲＤ患者，根除Ｈｐ感染可减轻炎症和胃炎活动性，缓解胃体胃炎¨引。

使用ＰＰＩ治疗前检测和治疗Ｈｐ感染的临床获益尚缺乏足够的资料，但是对改善个体胃炎和减少Ｈｐ相关疾病的风４．４

ＲＡＰ）痛。Ａｌｅｙ和Ｎａｉｓｈ定义ＲＡＰ为３个月中至少有３次不连续

诊断方面的研究，但９０％的患儿没有明确的器质性病变，通常对于他们的症状只能用功能性来解释。

定义为：①间断或连续发作的腹痛；②不满足其他功能性胃肠病的诊断标准；③无炎症、解剖学、代谢性或肿瘤性疾病的证据可以解释患儿的腹痛症状。至少诊断前２个月满足上述标准，每周至少发作１次。

Ｈｐ感染的目的在于去除引起消化道症状的原因，而非是否存在Ｈｐ感染

１堡虫国缰堡』Ｌ塾垫查至里Ｑ璺堡皇旦差曼鲞萋呈塑

１５岁的儿童中，＞３５％的儿童会出现ＲＡＰⅢｏ。因为Ｈｐ可导致胃炎，而胃炎可表现为一系列临床症状。因此，Ｈｐ在ＲＡＰ中潜在的作用被许多研究所关注。

在一项系统综述中，Ｍａｃａｒｔｈｕｒ等［３５ｏ发现没有时间关系、生物学依据或者相应的实验证据证明Ｈｐ与ＲＡＰ患儿有关联。病例对照研究显示，功能性腹痛和无腹痛的患儿中Ｈｐ的感染率是相似的惮Ｊ。６项独立的来自北美、欧洲和澳大利亚的研究结果显示，在２７００名儿童中，有腹痛症状的患儿中Ｈｐ感染率在５％一１７％，同时，在无腹痛的儿童中Ｈｐ感染率在５％～２９％［３７“２１。目前，研究尚未证实

在同龄儿童中，有ＲＡＰ症状与无症状ＲＡＰ的Ｈｐ感染率有

何差别‘３５】。

综上，证据表明Ｈｐ感染和ＲＡＰ的临床症状没有明确

相关性。因此，诊断的目的是，发现潜在的病理生理基础及导致临床症状的原因，而非是否存在Ｈｐ感染。

４．５

Ｈｐ感染与功能性消化不良（ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｄｙｓｐｅｐｓｉａ，ＦＤ）

功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准中儿童ＦＤ定义必须包括以下所有条件：①持续或反复发作的疼痛或不适感集中于上腹（脐上）；②排便后不能缓解，或与大便频率或大便性状改变无关（以区别肠易激惹综合征，ｉｒｒｉｔａｂｌｅ

ｂｏｗｅｌ

ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＩＢＳ）；③无炎症，解剖学、代谢性或肿瘤性疾病的

万方数据

证据可以解释患儿的症状；④至少诊断前２个月满足上述标准，每周至少发作１次。

有学者认为Ｈｐ感染可导致ＦＤ患者胃泌素水平升高，促进壁细胞对胃泌素的敏感性，刺激胃酸分泌增加，根除Ｈｐ对于防止ＦＤ发展成消化性溃疡或胃癌是有益的””。但大规模的对照试验和Ｍｅｔａ分析并未显示Ｈｐ感染与消化不良症状的关系。在ＦＤ患者中存在Ｈｐ感染和无感染时，在胃排空、自觉症状和食欲方面都无明显的差异。最近的调查表明Ｈｐ的根除治疗和症状的改善无相关性Ⅲ制。

虽然Ｍａａｓｔｒｉｃｈｔ．３共识认为，在成人中根除Ｈｐ对非溃疡性消化不良有适度而显著的益处，并可以降低消化性溃疡、萎缩性胃炎和胃癌发生的危险性。但目前，研究者无法证明在同龄儿童中，有症状的Ｈｐ感染率与无症状的Ｈｐ感染率有何差别旧５１。另外，在最近一项ＲＣＴ研究中，２０例ＲＡＰ或消化不良患儿（定义为没有特殊的上消化道症状）接受抗Ｈｐ治疗或ＰＰＩ治疗或是安慰剂治疗，在接受Ｈｐ根除治疗的患儿中没有明显的临床症状改善的优势㈨１。

综上，目前认为在儿童中，ＦＤ并不是筛查Ｈｐ的指征。４．６。Ｈｐ感染与缺铁性贫血（ｉｒｏｎ

ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ

ａｎｅｍｉａ，ＩＤＡ）

最近研究表明，对Ｈｐ在儿童中感染的处理已经扩展到肠外疾病。由于全球Ｈｐ感染的高患病率，流行病学描述了一系列与之相关的人类疾病。Ｈｐ与许多肠外疾病相关，比如身材矮小、特发性血小板减少性紫癜（ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ

ｔｈｒｏｍｂｏｅｙｔｉｃ

ｐｕｒｐｕｒａ．ＩＴＰ）和难治性ＩＤＡｏ

Ｈｐ感染导致儿童ＩＤＡ可能的发病机制有：①影响机

１３３

体对铁的吸收和转运，Ｈｐ感染可诱导胃黏膜细胞的过度凋亡，导致胃酸和胃蛋白酶分泌减少，食物中的高价铁在胃中转运障碍，影响其吸收；②增强机体对铁的需求，Ｈｐ在生成过程中需要消耗铁，增加人体对铁的需要量，造成铁的不足，儿童因铁贮存较少，代谢旺盛，更易导致铁的缺乏；③增加铁的流失致铁储备不足，感染使胃十二指肠黏膜上皮功能紊乱，引起元素铁和含铁蛋白质从胃和十二指肠黏膜中流失，导致缺铁；④干扰人体内铁正常代谢，抑制造血功能，Ｈｐ细胞膜外侧发现有铁抑制蛋白［４７ｊ。

ＣＨＳＧ推荐对于难治性ＩＤＡ的患儿，若找不出其他原因，则需检测是否存在Ｈｐ的感染

推荐的解读

Ｈｐ感染与难以解释的顽固性ＩＤＡ相

关。病例对照研究显示，无论是在成人还是儿童，Ｈｐ感染的病例中被证明有铁蛋白和血清铁水平的降低Ⅲ１。同时，Ｈｐ根除后增加了血红蛋白浓度和血清铁和铁蛋白的水平，但单纯口服铁剂治疗并无明显的改善１４９Ｊ。

因此，在儿童青少年中，ＩＤＡ补充铁剂治疗无效是检测Ｈｐ感染和需根除Ｈｐ感染治疗的指征。Ｍａａｓｔｒｉｃｈｔ－３强调，这一步应在排除其他病因，如乳糜泻和炎症性肠病（ＩＢＤ）后进行。

４．７

Ｈｐ感染与ＩＴＰ病例对照研究表明，ＩＴＰ患者的Ｈｐ

感染率较对照组高，但其相互关系尚未明确。Ｈｐ感染可能对１１１Ｐ发病起到一个持续作用。可能的作用机制是：Ｈｐ表面的Ｌｅｗｉｓ抗原介导了Ｈｐ与血小板的黏附，针对Ｌｅｗｉｓ抗原产生的抗体与其结合后激活补体系统而导致血小板破坏增多。另一方面，Ｈｐ菌株产生的细胞空泡毒素（ＶａｃＡ）和细胞毒素相关基因Ａ（ｃａｇＡ）介导的免疫反应也激活了免疫系统，从而破坏机体免疫自稳状态。此外，ＩＴＰ与ＨＰ感染均与Ｔｈｌ有关，Ｔｈｌ释放ＩＦＮ一１和ＩＬ－２等细胞因子，导致Ｔｈｌ／Ｔｈ２比例失调，分泌大量免疫球蛋白，从而血浆抗血小板抗体增加，诱导发生自身免疫性血小板减少性紫癜ｍＪ。

ＣＨＳＧ推荐在ＩＴＰ患儿中可考虑检测Ｈｐ感染推荐的解读在ＩＴＰ患儿中，有研究报道Ｈｐ根除可诱导显著的血小板应答，使血小板计数有所上升ｍ１。Ｍｅｔａ分析提示在１１１Ｐ患儿中Ｈｐ根除治疗与血小板数量增加显著相关，但纳入研究的文献质量存在一定的局限性ｍ１。

５

Ｈｐ感染的治疗

有效治疗的Ｈｐ根除率应＞８０％，晚近的Ｍｃｔａ分析中

认为，发达国家中对Ｈｐ感染的儿童治疗包括２—６周甲硝唑＋阿莫西林；１—２周克拉霉素＋阿莫西林＋ＰＰＩ；２周大环内酯类抗生素＋甲硝唑＋ＰＰＩ或铋剂＋阿莫西林＋甲硝唑。目前尚没有充分的证据提供特殊的治疗建议给发展中国家Ｈｐ感染的儿童。地理差异往往导致治疗效果的不

１弘

ＣｈｉｎＪＥｖｌｄＢａｓｅｄＰｅｄｉａｔｒＭａｒｃｈ２００８，Ｖｏｌ３，Ｎｏ２

同。在发展中国家，甲硝唑的耐药率很高，因为通常用其来不应使用克拉霉素，或者进行克拉霉素药敏试验。在儿童治疗寄生虫的感染。许多用于成人的药物都没有在儿童中中还有待研究证实。

应用的经验，比如甲硝唑＋四环素＋铋剂，包括或不包括ＰＰＩ。原因在于药物潜在的不良反应，四环素对＜１２岁儿６

结语

童牙齿的发育有害，同时铋剂最近被证明与脑病相关［５３］。

国内儿童ＨＰ感染概况、诊断、Ｈｐ相关疾病和Ｈｐ感染

的治疗尚未见相关的指南，借鉴和评价国外指南是开展工

ＣＨＳＧ推荐儿童Ｈｐ感染的一线治疗药物为ＰＰＩ＋作的第一步。国内调查显示儿童Ｈｐ感染率为２５％～克拉霉素＋阿莫西林或甲硝唑三药联合，治疗时间为２周

５９％，平均４０％；儿童Ｈｐ感染率平均每年以０．５％一１．０％推荐的解读ＣＨＳＧ指出，在一项未发表的Ｍｅｔａ分析的速度递增。因此，重视对儿童Ｈｐ感染及其相关疾病的中，回顾了７２项关于儿童Ｈｐ感染的研究结果，显示单药研究显得更为重要。无论国、内外，儿童Ｈｐ感染存在很多或双药联合成功根除Ｈｐ的比例很低。三药联合治疗ｌ一２需要解决的问题，如关于儿童中应用”Ｃ—ＵＢＴ和１４Ｃ．ＵＢＴ检周后，根除率从６５％升至９０％。一项儿科多中心的前瞻性测Ｈｐ的争议：一般儿童专科医院都用“Ｃ－ＵＢＴ，当然也双盲ＲＣＴ研究懈１比较了奥美拉唑＋阿莫西林＋克拉霉素有１４Ｃ．ＵＢＴ放射性很小的报道¨４１。欧洲主张对儿童只使三药联合治疗ｌ周，与阿莫西林＋克拉霉素二药治疗的疗用”Ｃ．ＵＢＴ，美国两种方法都用。由于乃Ｃ是稳定放射性核效，三药联合的根除率是７４．２％，二药联合治疗的根除率素，所以相对而言安全性更高。儿科文献中，对”Ｃ—ＵＢＴ的只有９．４％（Ｐ＜０．０１）。然而，儿童三药联合治疗的根除率描述是：“可能有慢性的、长期的放射性损伤”。

比成人研究中的８０％要低。同时目前有研究认为，含铋剂Ｈｐ治疗的普遍共识是：“ＰＰＩ＋２种抗生素”是目前儿的四药联合治疗也可作为儿童一线治疗的选择，且比三药科最常用也是最有效的抗Ｈｐ方案。奥美拉唑０．６—０．８ｍｇ ｋｇ～ ｄ～，阿莫西林５０ｍｇ ｋｇ～－ｄ～，克拉霉素

１５～２０

ｍｇ ｋｇ一 ｄ～，甲硝唑１５—２０

ｒａｇ ｋｇ～ ｄ一，

关于最合适的疗程存在相当大的争议。已发表的文章替硝唑１０ｄ是最合适的疗程，但并不是定论。一篇包括１３

ｍｇ ｋｇ～ ｄ～，呋喃唑酮３—５ｍｇ ｋｇ一 万方数据

ｄ～，铋剂６—８ｍｇ ｋｇ～ ｄ～。很多成人使用的二线治ｄ，结果表明１４ｄ的治疗比７ｄ的疗Ｈｐ的药物，如四环素、利福布丁及环丙沙星，在儿童中禁忌或尚未批准使用。然而，儿童中Ｈｐ治疗的耐药性也越显突出：２００４年，陈洁等御１指出浙江大学附属儿童医院ｄ疗程的Ｈｐ根除率并不优于７ｄ疗程。４４株Ｈｐ临床分离株，采用琼脂稀释法，结果发现甲硝唑的ｄ疗程十分有耐药率为３１．８％，克拉霉素耐药率为１８．２％，阿莫西林耐ｄ疗程。

药率为９．１％。

然而，关于儿童Ｈｐ感染治疗的研究样本量较小，设计指南中没有提及Ｈｐ疫苗的预防作用，但疫苗仍然是Ｈｐ预防和治疗的方向和最有希望的治疗措施之一。

参考文献

ＣＨＳＧ推荐对于监控人群中抗生素耐药性以及在［１］Ｂｏｕｒｋｅ

Ｂ，Ｃｅｐｏｎｉｓ

Ｐ，ＣｈｉｂａＮ，ｅｔ

ａ１．Ｃａｎａｄｉａｎ

Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ

Ｓｔｕｄｙ

Ｇｒｏｕｐ

ＣｏｎｓｅｎｓｕｓＣｏｎｆｅｒｅｎｃｅ：Ｕｐｄａｔｅ

ｏｎ

ｔｈｅａｐｐｒｏａｃｈ

ｔｏ

Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉ

ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎ

ｃｈｉｌｄｒｅｎａｎｄ

ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ—ａｎ

ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ

ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ．Ｃａｎ

Ｊ

Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ。２００５，１９（７）：

推荐的解读成人的研究显示在不同国家中，主要抗３９９－４０８

［２］Ｐｅｅｋ

ＲＭ

Ｊｒ，ＢｌａｓｅｒⅢ．Ｈｃｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ

ｐｙｌｏｒｉ

ａｎｄｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ

ｔｒａｃｔ

ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｒｎａｓ．Ｎａｔ

Ｂｅｙ

Ｃａｎｃｅｒ，２００２，２（１）：２８－３７

［３］ＢａｈａＭｄａＣ，ｄａ

Ｓｉｌｖｅｉｒａ

ＴＲ，Ｍａｇｕｉｌｎｉｃｋ

Ｉ，ｅｔ

ａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ

ｎｏｄｕｌａｒ

ｇａｓｔｒｉｔｉｓ：ａｎｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｉｎｄｉｃａｔｏｒｏｆｈｉｇｈ ｇｒａｄｅｂａｃｔｅｒｉａｌ

ｃｏｌｏｎｉｚａｔｉｏｎ

ａｎｄ

ｓｅｖｅｍ

ｇａｓｔｒｉｔｉｓｉｎ

ｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ

ｐｙｌｏｒｉ．Ｊ

ＰｅｄｉａｔｒＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｍＩＮｕｔｒ，２００３，３６（２）：２１７－２２２

［４］ＡｋｃａｍＭ，Ａｔｔａｎ

Ｒ，Ｇｅｌｅｎ

Ｔ，ｅｔ

ａ１．ＩＪ０“ｇ ｔｅｒｍ

ａｓｐｅｃｔｓ

ｏｆ

ｎｏｄｕｌａｒｇａｓｔｒｉｔｉｓｉｎ

ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｐｅｄｉａｔｒ

Ｉｎｔ，２００７，４９（２）：２２０－２２５

联合治疗有更高的根除率，虽然三药联合治疗临床使用最为普遍＂５｜，但结论有待被更多的研究所证实。

建议１４项成人研究的Ｍｅｔａ分析显示，ＰＰＩ＋克拉霉素＋阿莫西林或甲硝唑给药７、１０或１４治疗根除率高７％一９％【蚓。然而，Ｏｄｅｒｄａ等‘卯１在儿童研究的Ｍｅｔａ分析中发现至少在使用ＰＰＩ基础上的三药联合治疗中，１４Ｍａａｓｔｒｉｃｈｔ－３于是认为，如当地研究表明，７效，那么可接受７也不够详密，因此该结论的得出只是依靠已有证据的支持，并非决定性。此外，治疗的成功与否与患儿对药物的敏感性密切相关，因此治疗中药物耐药性的检测也相当重要。

Ｈｐ感染治疗失败时给予及时处理，Ｈｐ的培养和抗生素敏感性检测是需要的、可行的

生素的耐药越来越多。在加拿大，甲硝唑的耐药率较稳定，在２０％左右；在欧洲，儿童中甲硝唑的耐药率为１５％～４３％；在美国，甲硝唑的耐药率为２５％Ｈ“。阿莫西林的耐药少见报道。克拉霉素的耐药逐渐增加，这是Ｈｐ根除治疗失败的主要原因之一。在欧洲，报道显示儿童中的克拉霉素耐药率为１２％～２０％ｂ引；在美国，Ｈｐ感染的儿童中克拉霉素耐药率约１３％。目前Ｍａａｓｔｒｉｃｈｔ－３对克拉霉素在成人Ｈｐ感染治疗中的共识认为：当耐药率为１５％一２０％时，