脑电双频谱指数与听觉诱发电位指数在麻醉深度监测中的研究_高耀星

医学综述2010年3月第16卷第5期MedicalRecapitulate,Mar2010,Vol.16,No.5

(1):80-89.

　VellyLJ,GuilletBA,MasmejeanFM,etal.Neuroprotectiveeffectsofpropofolinamodelofischemiccorticalcellcultures:roleofglu-tamateanditstransporters[J].Anesthesiology,2003,99(2):368-375.

　王宁,邹元杰,汪小海,等.异丙酚治疗老年脑出血术后患者的疗效观察[J].临床神经病学杂志,2002,15(6):375-376.　余莉,柳亮,李锟.丙泊酚在缺血性脑损伤中的保护作用[J].医药导报,2007,26(12):1417-1418.　马婕,董志.丙泊酚脑保护作用研究进展[J].国际药学研究杂志,2008,3(2):92-95.　OzturkE,DemirbilekS,KadirButA,etal.Antioxidantpropertiesofpropofolanderythropoietinafterclosedheadinjuryinrats[J].ProgNeuropsychopharmacolBiolPsychiatry,2005,29(6):

·745·

[15][20][21]

[16][17][18][19]

[22][23]

922-927.

　刘显明,李国平,刘月.异丙酚对脑缺血-再灌注后大鼠体内氧化水平的影响[J].创伤外科杂志,2008,10(1):61-63.　SnyderGL,GaldiS,HendrickJP,etal.Generalanestheticsselec-tivelymodulateglutamatergicanddopaminergicsignalingviasite-specificphosphorylationinvivo[J].Neuropharmacology,2007,53(5):619-630.

　赵冬梅,贾树山,刘洪付.异丙酚抑制兴奋性氨基酸神经毒性研究进展[J].滨州医学院学报,2008,3(3):211-214.　WilsonJX,GelbAW.Freeradicals,antioxidants,andneurologicinjury:possiblerelationshiptocerebralprotectionbyanesthetics[J].JNeurosurgAnesthesiol,2002,14(1):66-79.

收稿日期:2009-09-22　修回日期:2010-01-11

脑电双频谱指数与听觉诱发电位指数在麻醉深度监测中的研究

高耀星

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(综述),徐学富(审校)

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(中国人民解放军第253医院麻醉科,呼和浩特010051)

中图分类号:R614　　　　　文献标识码:A　　　　　文章编号:1006-2084(2010)05-0745-03

　　摘要:复合麻醉通过合理的麻醉剂量达到最佳麻醉效果,对患者围术期安全与康复具有极为重要的意义。全身麻醉时,血压、心率等传统意识体征,已不能准确反映麻醉深度。近年来脑电双频谱指数和听觉诱发电位指数监测麻醉深度上具有简便、实用、快捷的特点。该文综述脑电双频谱指数和听觉诱发电位指数在监测临床麻醉深度研究的进展。

关键词:脑电双频指数;听觉诱发电位指数;麻醉深度

TheResearchofBISandAEPIndexinAnesthesiaInspection　GAOYao-xing,XUXue-fu,GUOYou-cai.(DepartmentofAnesthesiaofthePLA253Hospital.Hohhot010051,China)

Abstract:Itissignificantforthepatientstobesafetyandrecoveredduringperoperativeperiodincom-binedanesthesiaerawithreasonabledoseofanesthedrugstoachievethebestanesthesiaeffect.Thetradition-alsignalslikebloodpressureandHRcannotpreciselymonitorthesituationofcerebralcortex.RecentlythmethodstheBISandAEPindexhasinventedtomonitorthecerebralcortexduringAnesthesiaInspectionfotheirconvenience,practical.ThisarticlereviewstheresearchofBISandAEPindexinmonitorthesituationocerebralcortex.

Keywords:Bispectralindex;AEPindex;Anesthesiainspection

此能被用来反映麻醉深度。

BIS是一个多变量的综合指标,它是在不同的麻醉中对一系列反应脑电图不同特征的双频谱变量,去掉对手术刺激反应价值小或无价值的参数,选择预见性较好的一些参数,计算出BIS值。

听觉是全身麻醉诱导过程中最晚消失及最早恢复的感观,且听觉的消失是随麻

　　麻醉深度现在尚无一个确切的定义。但目前普遍接受的观点是全麻过程中应该使患者处于无意识状态,而且对伤害性刺激的反映降至最低程度。在大量使用麻醉性镇痛药、镇静催眠药和肌肉松弛药的复合麻醉时代,特别是术中知晓问题,是难以用传统方法监测。20世纪90年代一些监测大脑皮质和脑干的方法的问世,逐渐成为适用于麻醉深度监测的方法,其中脑电双频指数(bispectralindex,BIS)和听觉诱发电位指数(auditoryevokedpotentialindex,AEPindex)在监测麻醉深度中最具有代表性,AEPin-dex中又以用外因输入自回归模式提取得出结果即A-Line系统外因输入自回归模式指数(A-lineARXIndex,AAI)最为常用。它们作为镇静和苏醒的监测技术先后得到美国FDA认证。1　BIS和AEPindex概述

,醉的加深逐渐被抑制的。AEPindex是听觉系统在接受声音刺激后,从耳蜗至各级听觉中枢产生的相应电活动,分为3部分:脑干听觉诱发电位(又称短潜伏期听觉诱发电位,接受刺激后<10ms产生)、中潜伏期听觉诱发电位(middlelatencyauditoryevokedre-sponse,MLAEP)(接受刺激后>10ms且≤100ms产生)和长潜伏期听觉诱发电位(接受刺激后>100ms产生)。其中MLAEP是在刺激后10～100ms出现,主要产生于内侧膝状体和初级听皮层,MLAEP与大多数麻醉药(氯胺酮、地西泮除外)呈剂量依赖性变化,并能监测术中知晓。经典的AEPindex是AspectMedicalSystem公司采用移动时间平均数模式得出的。Danmeter公司在移动时间平均数基础上采用外因输入的自动回归模式获得AEPindex。这种利用A-监测仪(丹麦)外因输入自回归模式提取MLA-line

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BIS和AEPindex均能够良好地反映患者的意识

恢复程度,前者主要反映患者镇静程度,而后者更能

[1]

够综合反映患者镇静、镇痛程度。二者的数据表示范围为0～100,数值越大反映麻醉越浅,直到完全清醒;相反,数值越小反映麻醉越深。2　BIS和AEPindex的临床应用2.1　BIS的临床应用　目前在研究BIS中确保术中

[2]

无知晓,术后无记忆,麻醉深度宜维持于BIS<50。BIS与主要抑制大脑皮质的麻醉药,如丙泊酚、咪达唑仑和挥发性吸入麻醉药等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性,而与氯胺酮、吗啡类镇痛药及氧化亚

[3]

氮无相关性。BIS值与七氟烷呼气末浓度之间有着良好的相关性,手术中通过麻醉深度监测来指导麻醉的实施可以避免术中知晓,提高麻醉质量。更重要的是可以降低手术中吸入麻醉药的呼气末浓度

[4]

从而减少麻醉药需要量,缩短麻醉复苏时间。BlS指导老年人吸入异氟烷麻醉,能减少吸入异氟烷用量的34%,加快腹部手术老年患者麻醉恢复,可降低

[5]

术后恶心、呕吐的发生率。在吸入麻醉下,不同呼气末二氧化碳分压可引起BIS的变化,但对AAI无

[6]

影响,所以在麻醉监测中应予以重视。张永谦[7]

等研究发现国人意识消失界点对应的丙泊酚血浆和效应室EC8和2.2mg/L,50%患者意50分别是3.识消失的BIS是58.4。在观察咪达唑仑或异丙酚配伍用芬太尼对镇静和呼吸、循环的影响。发现BIS与用药剂量呈负相关,与警觉/镇静观察评分呈正相关。在该研究条件下最合适的镇静水平维持警觉/镇静观察评分为2～3分、BIS为72～80为宜,此时呼吸、血流动力学稳定,对手术刺激无反应且能产生遗

[8]

忘,同时对呼吸、循环抑制较轻。所以BIS与麻醉时镇静水平和血浆异丙酚浓度、咪达唑仑剂量的变化具有良好的相关性与呼吸抑制程度也有良好的相

[9]

关性。董秀华等发现临床采用单纯大剂量舒芬太尼静脉麻醉时患者意识消失,术中血流动力学稳定,是心血管手术适宜的麻醉方法之一。效应室浓度为0.4μg/L及0.8μg/L的舒芬太尼靶控输注剂量可以显著降低非体外循环冠状动脉旁路移植术患者麻醉诱导时的BIS值。在临床应用BIS中,一些因素也

[10]

可影响BIS的数值。吕改华等研究发现氯胺酮和依托咪酯诱导后,BIS明显下降,但二者各自BIS下降幅度在入睡与未睡患者之间没有明显差异。所以仅凭BIS难以准确预见是否进入睡眠状态。刘靖[11]

等发现全麻维持过程中,静脉注射万可松3min后,BIS值显著降低。在麻醉维持过程中,肌松作用减退导致的肌电活动增加可引起BIS假性升高,从而2.2　AEPindex临床应用　AEPindex可用简单的数

字(0～100)来反映麻醉、镇静深度。100～60表示处于清醒状态,59～40为镇静状态,39～30为浅麻醉状态,<30则表示处于充分麻醉状态。探讨在外科麻醉深度下,BIS预测内隐记忆的价值中发现,内隐记忆形成被抑制的患者MLAEP明显被抑制,Na波、Pa波潜伏期显著延长,Na波至Pa波的波幅显著减小。因此,MLAEP可预测术中听觉刺激对内隐记忆影[12][13]响。焦静等在对清醒或七氟烷麻醉下瑞芬太尼靶控输注对AAI的影响中发现,单纯瑞芬太尼靶控输注对AAI无明显影响,即使增加靶浓度至呼吸受到明显抑制的程度,AAI也不会降低;而七氟烷麻醉时,联合瑞芬太尼靶控输注引起AAI明显下降,降低的程度与瑞芬太尼靶控效应室浓度大小有关。阳

[14]

红卫等研究发现,丙泊酚靶控输注复合全麻时听觉诱发电位是监测麻醉深度的可靠指标,能有效地反映气管插管的刺激,但不能有效地监测切皮和探查时的心血管反应。同样有研究证明AEPindex可实时反映丙泊酚麻醉下深度的变化并能反馈性调节靶控丙泊酚的用量,在硬膜外阻滞复合丙泊酚麻醉时,可增强丙泊酚的镇静催眠作用,数量化脑电参数AAI在此过程中仍能准确地反映麻醉深度,因此在硬膜外阻滞的基础上进行丙泊酚镇静或全麻诱导及维持

[15]

时,进行必要的麻醉深度监测可减少其用量。张

[16]

华等发现在硬膜外麻醉下,AAI不能反映小儿氯胺酮的镇静深度,可作为小儿咪达唑仑、异丙酚镇静的监测指标。国内一些研究发现在小儿使用异丙酚、芬太尼复合麻醉下,AAI与镇静深度有良好的相关性,可用于监测术中小儿镇静的水平;但在小儿麻醉中切皮体动者与无体动者的AAI在切皮前无显著性差异,提示切皮前AAI的并不能对小儿麻醉中体

[17]

动有预测作用。

[18]

2.3　BIS和AEPindex关系及意义　蔡进等探讨BIS和听觉诱发电位监测老年人地氟烷麻醉深度的可行性与有效性的结果显示,BIS和AEPindex均与地氟烷呼气末浓度呈一定剂量相关性,可用于监测老年人地氟烷麻醉深度,AEPindex可在一定程度上反映相同,地氟烷呼气末浓度下老年人与非老年人麻醉深度的差异,有研究发现,联合静脉诱导时AEP和BIS均能较好地反映临床静脉麻醉深度,在麻醉诱导期BIS与异丙酚效应室浓度呈负相关,意识消失对其相关性无影响,AEPindex仅在意识消失前与异丙酚效应室浓度呈负相关,麻醉恢复期睁眼后1min,AEPindex高于睁眼前1min。所以BIS与异丙酚效应室浓度的相关性不受意识状态的影响,AEPindex

[19]

B。

医学综述2010年3月第16卷第5期MedicalRecapitulate,Mar2010,Vol.16,No.5·747·

有研究结果表明,与单独使用异丙酚相比,随着芬太尼剂量的增加,在患者对呼唤反应消失时,BIS逐渐升高,AAI表现稳定,表明AAI不仅可以监测异丙酚的镇静深度,而且可以监测异丙酚复合芬太尼的镇

[20]

静深度,而BIS则不能。但也有研究发现给予芬太尼2μg/kg没有产生明显镇静作用,而芬太尼5μg/kg则产生明显的镇静作用。这提示AEPindex或许可以监测5μg/kg以上芬太尼的镇静作用,而BIS

[21][22]

则不能。Kurita等认为七氟烷麻醉时AEPin-dex能较BIS更准确地评估镇静深度及切皮刺激时的体动。因为BIS是体现皮质功能的,并不能反映皮质下结构包括脊髓的活性,而对伤害刺激的反应主要是通过脊髓传达的,故BIS不能作为预测伤害刺激反应的可靠指标。而AEP是通过获取刺激诱发的反应而得到的,这种反应需借助皮质下通路才可实现,因此,AEP除可反映皮质功能外,还可部分反映皮质下结构包括脊髓的活性。3　麻醉深度监测的局限性

麻醉深度是对镇静、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反映,而这些指标反映的中枢部位不尽相同,所以麻醉深度监测应该是多指标、多方法综合监测的结果。根据脑电活动的变化与麻醉药物作用之间的变化规律,得到目前常用麻醉深度判断的方法———BIS、AEPindex与标准,均具有一定的应用局

[23][24]

限性。Kreuer等比较研究异丙酚和雷米芬太尼麻醉期间AAI和BIS的变化,认为异丙酚和雷米芬太尼麻醉时,BIS反映麻醉深度下降时AAI也下降,但清醒时AAI的变异较大,且在反映意识转换有明显延迟。且在异丙酚麻醉下,BIS、AAI反应时间比患者术中体动反应滞后,二者均不能预测患者术中

[25]

体动反应的发生。AAI用于药代动力学的研究尚未见报道,因此目前BIS与AAI作为反映麻醉深度

[26]

的监测仍须进一步研究。4　展　望

避免麻醉过深或过浅、术中知晓所造成的不良影响和并发症,选择灵敏度高、特异性强的监测设备,在临床上将有极其广泛的应用前景。BIS和AEP越来越受到关注,是临床麻醉深度监测较理想的新指标,但目前麻醉深度监测仪显然均没有达到理想标准,但上述这些标准可作为麻醉深度监测今后发展的目标和研究方向。参考文献

[1]　张毅,刘凌云,张咸伟.听觉诱发电位和脑电双频指数用于预

先镇痛后全麻恢复期意识恢复程度的比较[J].中国医师进修杂志,2006,29(12):1-3.[2]　SeitsonenER,KorhonenIK,vanGilsMJ,etal.EEGspectralen-tropy,heartrate,photoplethysmographyandmotorresponsesto

iseae[tScand,2005,49(3):284-289.

[3]　LannuzziM,IannuzziE,RossiF,etal.Relationshipbetweenbis-pectralindex,electroencephalographicstateentropyandeffect2site

EC50forpropofolatdifferentclinicalendpoints[J].BrJAnaesth.2005,95(1):117-120.[4]　许冰,方才,胡利国.脑电双频谱指数、听觉诱发电位指数作为

七氟烷麻醉麻醉深度监测的价值[J].安徽医科大学学报,2009,44(4):524-526.[5]　左明章,李晓琳,王忠,等.脑电双频指数指导吸人异氟烷对腹

部手术老年患者麻醉恢复的影响[J].中华麻醉学杂志,2005,25(7):490-491.

[6]　孙永兴,张雪松,李萍,等.吸入麻醉下不同PETCO2对手术患

者数量化脑电图及听见诱发电位指数的影响[J].中华麻醉学杂志,2005,25(12):891-893.[7]　张永谦,岳云.单纯靶控输注雷米芬太尼对BIS和AEPI的影

响[J].国际麻醉学与复苏杂志,2006,27(1):29-32.[8]　宗明江,赵豫华,周丽萍.咪达唑仑或丙泊酚伍用芬太尼对镇

静深度和呼吸、循环的影响[J].临床麻醉学杂志,2005,21(1):13-16.

[9]　董秀华,卿恩明,王义军,等.舒芬太尼对非体外循环冠状动脉

旁路移植术患者麻醉诱导时BIS值的影响[J].心肺血管病杂志,2007,26(2):69-74.

[10]　吕改华,许章.氯胺酮和依托咪酯的BIS50及其对脑电双频指

数影响[J].临床麻醉学杂志,2004,20(4):204-206.

[11]　刘靖,米卫东,张宏.全身麻醉中肌电活动的变化对BIS监测

准确性的影响[J].解放军医学杂志,2005,30(1):43-45.

[12]　俞莹芳,周守静,郭起浩.听觉诱发电位和脑电双频指数预测

全麻中内隐记忆的价值[J].临床麻醉学杂志,2005,21(9):583-585.

[13]　焦静,黄绍强.清醒或七氟醚麻醉下瑞芬太尼靶控输注对听觉

诱发电位指数的影响[J].中国临床医学,2009,16(3):437-439.

[14]　阳红卫,邹望远,郭曲练.听觉诱发电位指数监测麻醉深度在

丙泊酚靶控输注复合全麻腹部外科手术中的应用[J].医学临床研究,2007,24(1):48-50.

[15]　徐海军,王建华.听觉诱发电位指数用于椎管内麻醉期间丙泊

酚镇静的监测[J].临床麻醉学杂志,2007,23(7):584-585.

[16]　张华,王辉,孙晓华.听觉诱发电位指数监测硬膜外麻醉下小儿

镇静深度的效果[J].中华麻醉学杂志,2007,27(3):284-285.

[17]　张大志,田玉科,罗敏.异丙酚复合芬太尼麻醉下听觉诱发电

位监测小儿麻醉深度的可行性[J].中华麻醉学杂志,2005,25(2):141-142.

[18]　蔡进,郭曲练,唐朝辉.脑电双频指数和听觉诱发电位指数监

测老年人地氟醚麻醉深度的评价[J].中华老年医学杂志,2006,25(12):891-893.

[19]　于洋,岳云.不同意识状态对脑电双频指数和听觉诱发电位指

数与异丙酚效应室浓度关系的影响[J].中华麻醉学杂志,2006,26(7):621-623.

[20]　苏依丹,何日辉,李士通,等.听觉诱发电位指数及脑电双频谱

指数与芬太尼复合异丙酚镇静深度的相关性[J].中华麻醉学杂志,2006,26(10):926-928.

[21]　何日辉,肖晓山,葛圣金,等.听觉诱发电位指数和脑电双频指

数与芬太尼作用的相关性[J].现代医院2006,6(2):28-29.

[22]　KuritaT,DoiM,KatohT,etal.auditoryevokedpotentialindexpre-dictsthedepthofsedationandmovementinresponsetoskininci-sionduringsevofluraneanesthesia[J].Anesthesiology,2001,95

(2):364-370.

[23]　张宏.脑功能监测技术与麻醉深度判断[J].解放军医学杂志,

2005,30(1):26-28.

[24]　KreuerS,BruhnJ,LarsenR,http://wendang.chazidian.comparisonofAlarisAEPindex

andbispectralindexduringpropofol-remifentanilanaesthesia[J].BrJAnaesth,2003,91(3):336-340.

[25]　刘靖,米卫东,张宏.听觉诱发电位指数、脑电双频指数对异丙

酚麻醉下患者术中体动反应的预测[J].中华麻醉学杂志.2006,26(11):983-985.

[26]　LewisMC,GerensteinRI,ChidiacG.Onsettimeforsevoflurane/

nitrousoxideinductioninadultsisprolongedwithincreasingage[J].AnesthAnalg,2006,102(6):1699-1702.

收稿日期:2009--15-01-19