纤支镜谈话记录
纤维支气管镜下吸痰知情同意书
姓名: 冯金丽 性别: 女 年龄: 71岁 职业:家属 先生/女士:
为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全,并取得您对我院医务人员为您制定的
诊疗方案的理解和配合,现将纤维支气管镜的有关事宜向您告知如下,请您务必仔细阅读或听取医生讲解,并做出适当选择,以便于患者早日康复。若您对有关情况尚未充分了解,或尚不能作出选择,请不要在本同意书上签字。谢谢合作!
1. 基本情况告知:
1.1
1.2针对上述病情,我院认为,采取纤维支气管镜是非常必要的。
1.3纤维支气管镜的必要性:
1.3.1 纤维支气管镜是查明肺部情况、抢救、治疗各种原因造成的严重呼吸衰竭的必须有效措施;
1.3.2 为抢救或各种综合治疗创造时机和条件,赢得时机,提供保障。
1.4 紧急情况下,医生为抢救病人可能先行纤维支气管镜,事后补签本同意书;且本同意书有多次有效性。
2. 纤维支气管镜的并发症或风险:
2.1 纤维支气管镜是临床常用的诊疗技术措施,通常具有较高安全性,但也有一定危险性。
2.2 纤维支气管镜常易发生以下并发症或风险:
2.2.1 麻醉意外;支气管痉挛;呼吸心跳骤停;气胸;猝死;诱发恶性心律失常等;
2.2.2 其他不可预见或无法防范的意外情况。
3. 我院医务人员将采取的主要防范措施:
4.1 严格把握纤维支气管镜适应症和禁忌症,并遵守操作规范;
4.2 使用前向您做知情告知谈话,征得您的同意,并签订同意书;
4.3 告知您在行纤维支气管镜过程中的注意事项和如何配合医生的操作;
4.4 严密观察您的不良反应,并及时、全力地处理或抢救危险情况;
4. 您对支气管镜下吸痰治疗的态度或意见:
5.1 请确信您对上述内容是否明白或理解?
5.2 您对有纤维支气管镜可能突发的不测事件能否谅解?。
5.3 您是否同意纤维支气管镜?,请在下方签字为证。
5. 医患双方签字:
患者签字: 住院医师签字:
家属签字: 主治医师签字:
代理人签字: (副)主任医师签字:
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