CA19_9显著升高的特发性肺纤维化一例_附文献复习

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临床内科杂志2003年6月第20卷第6期　JClinInternMed,June2003,Vol,20,No.6

·论著·

CA19-9显著升高的特发性肺纤维化一例

———附文献复习

曹淑芳　蔡少华　刘长庭

　　[中图分类号]R536.1+3　　[文献标识码]A　　[文章编号]1001-9057(2003)06-0300-03

[摘要]　目的　提高对CA19-9显著升高的特发性肺纤维化(IPF)的认识,评价CA19-9的升高与IPF进展的相关性。方法　对1例79岁男性血清CA19-9显著升高IPF患者的临床资料进行分析,并复习相关的文献进行分析。结果　本例患者血清CA19-9进行性升高,从最初的899U ml升高至10个月后的3854U ml,经过反复全面检查和10个月随访,未发现恶性肿瘤和其他疾病的证据,CA19-9的进行性升高与肺纤维化程度的进展正相关。通过检索Medline文献,发现日本有6例血清CA19-9升高>1000U ml的类似病例报道,通过免疫组化分析发现重度纤维化区域CA19-9呈阳性反应。结论　作为消化道恶性肿瘤标志物的CA19-9显著升高可见于IPF患者,可能提示肺纤维化的进展,但不提示疾病的活动性,是预后不良的标志。

[关键词]　肺纤维化;　CA19-9;　免疫组织化学

IdiopathicpulmonaryfibrosiswithmarkedelevationofCA19-9:acasereportandliteraturereview　　CAOShufang,CAIShaohua,LIUChangting.DepartmentofGeriatricRespiration,GuangzhouAr-myZoneGeneralHospital,Guangzhou510010,China

[Abstract]　Objective　TohighlightthecharacteristicsofIdiopathicpulmonaryfibrosis(IPF)withmarkedelevatedserumcarbohydrateantigensialylLewis(a)(CA19-9).Toevaluatethecorrelationbe-tweenincreasedserumCA19-9levelandprogressofIPF.Methods　A79years-oldmalepatientofIPFwithmarkedelevationofCA19-9waspresentedandrelevantdatawerereviewed.Results　Theconcen-trationofCA19-9inserumgraduallyelevatedfrom899U mlupto3854U mltenmonthslater.Noma-lignanttumorandotherabnormalitieswerefoundbyrepeatedanddetailedexaminationaswellasthesub-sequentfollow-upperiod.TheelevationofCA19-9wascorrelatedwiththedevelopmentoflungfibrosis.WereviewedtheMedlineIndexandpickedupthecaseswhohadelevationofCA19-9morethan1000U ml.AllsixreportedcaseswereJapanese.ImmunohistochemistryshowedthepositivestainofCA19-9inbronchoepithelialcells.Conclusion　CA19-9,asamalignancemarker,mayalsoincreasemarkedlyinpatientswithIPFandrepresentstheprogressionoflungfibrosis,butnotdiseaseactivity.ItseemedtobeabadprognosticfactorinpatientswithIPF.

[Keywords]　Lungfibrosis;　CA19-9;　Immunohistochemistry

　　糖类抗原CA19-9作为肿瘤标志物主要用于消化系统肿瘤的诊断和治疗效果的观察。我院收治1例特发性肺纤维化病人,血清CA19-9呈进行性升高。查阅文献,目前仅日本有血清CA19-9显著升高的肺纤维化病例报道,在我国及其他国家未见报道。现结合文献报道6例肺纤维化患者的临床资料。

临床资料

1.一般资料:患者,男性,79岁,汉族,江苏省涟水县籍,离休军队干部。1996年出现轻度慢性刺激性咳嗽,少量白粘痰,2001年7月出现胸闷,轻度活动后呼吸困难,于2001年8月10日入院。入院时胸片检查显示:双肺线状、细网格状影,双下肺可见网结节状影。

作者单位:510010广州,广州军区广州总医院老年病科(曹淑芳);胸部CT检查显示:双上肺胸膜下少许斑点状模糊影,

双下肺及左舌叶磨玻璃样改变,纹理增多、紊乱。诊断为弥漫性肺纤维化。因血清检测发现CA19-9高达899U ml,而进一步行腹部CT、胰腺减薄增强CT扫描、全消化道钡餐、胃肠镜和体层摄影术(PET)等检查,均未发现恶性病变的证据。之后,每3个月入院复查胸、腹部CT及胃肠镜检查,除血清CA19-9持续升高、胸部CT检查显示肺纤维化加重外,未发现恶性肿瘤的证据。因刺激性干咳及活动后呼吸困难呈进行性加重,并感乏力、纳差、体重轻度下降,于2002年5月20日再次入院。入院查体:体温36.7℃,全身浅表淋巴结无肿大,杵状指趾,双中下肺野可闻及连续高调的爆裂音,心脏和腹部检查无异常发现。

2.实验室检查:血、尿、粪常规、肝肾功能、血脂、血,,血清

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讨

论

CA19-9高达3854U ml,CEA8.06μg ml,AFP正常,肺功能检查显示中度弥散及限制性通气功能障碍。CA19-9与其他重要指标的按时间动态变化比较,见表1。

3.胸部X片和CT检查:(1)胸部X片检查显示:双肺弥漫性不规则线影,双下肺野呈磨玻璃状、网线状及粟粒大小结节阴影,双下肺大片模糊阴影,以左下肺为显著。2001年8月10日双肺线状、网格、网结节状影;2001年12月4日双肺线状、网格、网结节状影加重;2002年3月8日双肺网结节状影双下肺大片模糊;2002年6月3日双肺网结节状、双下肺大片模糊加重。(2)胸部CT检查显示:双肺纹理增多、紊乱,呈网格状及蜂窝状改变,两下肺支气管受牵拉呈柱状扩张。2001年8月10日双上肺胸膜下少许斑点状模糊影,双下肺及左舌叶磨玻璃样、网结节状影;2001年12月4日双上肺胸膜下网格状,双下肺及左舌叶细网格状改变为主,间有磨玻璃样;2002年3月8日双上肺胸膜下、双下肺及左舌叶粗网格、蜂窝状,蜂窝大小约为1～5mm,下肺细支气管扩张呈束状;2002年6月3日双上肺胸膜下、双下肺及左舌叶粗网格、蜂窝加重,蜂窝大小约为2～8mm,下肺细支气管扩张呈束状。对照系列胸片和CT检查显示肺部病变程度加重及范围扩大。腹部CT及胃肠镜检查仍未发现恶性肿瘤及消化系统病变证据。

4.综合文献报道:血清CA19-9>1000U ml肺纤维化6例情况,见表2。

表1　CA19-9与其他重要指标的时间动态变化

项目

CA19-9(U ml)CEA(μg ml)NSE(ng ml)ESR(mm h)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)%FVC%FEV1FEV1 FVC%%DLCO

2001-08-102001-12-042002-03-082002-06-038993.857.3312763684796547

12005.6310.2824------>12008.4831.933--44699547

38548.3212.0320723834678956

CA19-9是以人结肠癌细胞系SW16为免疫原制备的单抗19-9所识别的抗原,是一种类粘蛋白,广泛存在于上皮类肿瘤中,主要在消化系统肿瘤(胆囊癌、胰腺癌、结直肠癌)中升高,以胰腺癌为最高。在一些良性疾病,如急性胰腺炎、胆囊炎也可升高,一般在100U ml以下,有报道>1000U ml者99%见于肿瘤患者。而本病例经过近1年的随访,多次进行全面检查,未发现恶性病变的证据。文献报道的6例CA19-9>1000U ml者,均经过尸检及组织病理检查排除肿瘤及其它疾病。

Matsuoka等通过尸检或肺活检对16例无呼吸系统疾病患者的肺组织行免疫组织化学CA19-9抗体染色,7例同时查血清及支气管粘膜CA19-9含量,结果发现气管、支气管、细支气管、终末细支气管上皮以及气管、支气管腺体管腔呈阳性反应,血清CA19-9不高,而支气管粘膜含有高浓度的CA19-9,提示可能存在生理屏障,然而,炎症、肿瘤时生理屏障遭到破坏,可致转运入血。在肺纤维化病人蜂窝状结构的囊腔内及致密纤维化区域被覆着扁平和立方型上皮细胞,在这些区域及细支气管上皮化生部分,CA19-9抗体染色阳性,染色强的肺纤维化区域,呼吸性细支气管扩张,而在轻度肺纤维化区和肺泡炎区无阳性反应。证明血清及BALF中CA19-9水平的升高来源于病变支气管、细支气管上皮,蜂窝状结构的囊腔内及致密纤维化区域化生的鳞状、扁平和立方型上皮细胞。

除我院此例IPF患者CA19-9显著升高外,所有此类病人均为日本人,这种现象可能与种族差别、人类Lewis血型不同有关,因为CA19-9是人类血型抗原的半抗原,属Lewisa,其结构为唾液酸化的I型乳糖系岩藻五糖,生物合成需要通过岩藻转移酶作用,Lewis阴性者缺乏这种酶。也可能存在其它因素,值得进一步研究。

肺纤维化病人CA19-9升高的意义仍未阐明。本例患者显示,CA19-9升高随着肺纤维化的加重而进行性的升高,趋向于与胸片所示病变范围、病人呼吸困难程度呈正相关,但与疾病活动性标志物如血沉、CRP、蛋白电泳无明显相关性,可能代表了肺纤维化的进展,并不代表疾病的活动,是预后不良的标志。Obayashi等研究了肺纤维化病人BALF中CA19-9水平与其它生化及炎症细胞的关系,结果显示,CA19-9在IPF病人BALF中明显升高,其浓度与肺泡巨噬细胞及中性粒细胞总数均呈正相关,CA19-9有中性粒细胞趋化9、IL-[7]

表2　文献报道血清CA19-9显著升高的肺纤维化病例情况

病例年龄性别

CA19-9(U ml)　CEA

诊断

　(μg ml)初次加重时

确诊CA19-9Ab文献

手段染色报道年代

139男3710>12000018.2IPF尸检+1988[1]264女50055061.9IPF尸检-1991[2]357男29813391.6PF-CVD尸检+1991[2]448男2600-19.7GIP尸检+1995[3]553男6793020-IPF尸检+1998[4]673男9001410-IPF尸检+2001[6]维化

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临床内科杂志2003年6月第20卷第6期　JClinInternMed,June2003,Vol,20,No.6

ametalgrinderwithanabnormallyhighlevelofserumCA19-9asa

badprognosticfactor.NihonKyobuShikkanGakkaiZasshi,1995,33:894-899.

[4]Fujita,ObayashiY,YamadoriI.MarkedelevationofCA199-9inapa-tientwithidiopathicpulmonaryfibrosis:CA19-9asabadprognostic

factor.Respiration,1998,3:211-216.[5]ShimizuY,TanakaY,NemotlT.CA199-9-producingidiopathicpulmo-naryfibrosiswithdiffusealveolardamageandahightiterofKL-6-an

autopsycase.NihonKyobuShikkanGakkaiZasshi,2001,39:351-356.

[6]ObayashiYuka,TakehikoF,NishiyamaT,etal.Roleofcarbohydrate

antigenssialylLewis(a)(CA19-9)inbronchoalveolarlavageinpatientswithpulmonaryfibrosis.Respiration,2000,67:146-152.

(收稿日期:2002-08-06)

8的趋化活性明显增强,这些结果提示CA19-9可能在肺纤维化病人肺损伤进展方面起作用。值得注意的是,肺纤维化病人有10%可并发肺癌,尽管所报道这

些病人未发现肿瘤,对于病程进展缓慢者是否有发生肺癌的更高危险性尚有待进一步观察。

参

考

文

献

[1]BungoM,YamajiY,FutamiH,etal.Acaseofidiopathicinterstitial

pneumoniaWithmarkedincreaseofserumCA19-9.NipponKyobuShikkanGakkaiZasshi,1988,26:185-189.[2]MukaeH,SakitoO,OdaH,etal.Twocasesofinterstitalpneumonitis

withmarkedincreaseoftumor-associatedcarbohydrateantigensinse-rum.NipponKyobuShikkanGakkaiZasshi,1991,29:611-617.

[3]SeikeM,UsukiJ,UematsuK,etal,GiantcellinterstitialPneumoniain

(本文编辑:李庆宪)

·短篇报道·

败血症、脑膜脑炎型产单核细胞李斯特菌病一例

熊旭东　严慧萍　谢芳　马德娴

　　[中图分类号]R517.7　　[文献标识码]D　　[文章编号]1001-9057(2003)06-0302-01

[关键词]　败血症;　脑膜脑炎;　李斯特菌病

　　患者,女性,46岁。以发热伴头痛,呕吐4天,意识障碍1天为主诉,于2002年10月14日收入我院ICU中心。患者既往体健,4天前因劳累出现高热,体温39℃,于急诊留观,留观期间高热不退,并有头痛,呕吐。入ICU当天清晨出现神志淡漠,继而昏迷。查体:神志不清,双瞳孔0.3cm,对光反射迟钝。体温40.9℃,心率:112次 分,呼吸:25次 分,血压117 52mmHg。颈强,腱反射亢进。克氏征(+),布氏征(+),双侧巴氏征(+),双侧戈登氏征(+)。心肺听诊无异常,肝脾肋下未触及,皮肤无出血点及皮疹。实验室检查:脑脊液:外观无色微混,白细胞计数550 mm3,中性0.64,淋巴0.36,氯化物93mmol L,糖0.2mmol L,蛋白152mmol L。一次脑脊液培养和二次血培养均为产单核细胞李斯特菌生长(标本经曙光医院和第二军医大学长征医院2次细菌学生化鉴定),对青霉素、复方阿莫西林、亚胺培南、阿米卡星、复方磺胺甲恶唑和美罗培南敏感,对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代头孢菌素均耐药。血生化检查:ALT365IU L,AST133IU L,GGT222IU L。临床诊断为产单核细胞李斯特菌病(败血症、脑膜脑炎型)。给予美罗培南0.5g 次,6小时一次,静脉点滴,复方氨苄西林4.5g 次,2次 d,静脉点滴。同时给予冰毯外用,20%甘露醇125ml 次,6小时一次,静脉点滴。为保持气道通畅行气管切开。7天后,体温逐渐下降至38℃左右,停用美罗培南,继续应用复方氨苄西林,第12天复查血培养,无细菌生长。17天后,体温接近正常,患者神志朦胧,呼之能睁眼,第26天进行头颅CT平扫,脑灰白质分界较模糊,第三脑室,双侧脑室扩大,脑沟、侧裂狭窄闭塞。提示:(1)符合脑

(收稿日期:2002-12-10)

炎改变;(2)脑积水,脑水肿。继续给予甘露醇脱水治疗。第30天肝功能恢复正常。第45天神志转清,能示数和加减法,能认人,书写名字,拔除气管套管。患者遗留右眼外斜,反应迟缓。

讨　　论

产单核细胞李斯特菌(Lm)是一种人畜致病菌,可引起人和动物脑膜炎、败血症、孕妇流产及新生儿肺炎等,病死率极高,可达30%～70%。该菌可产生一种溶血作用的外毒素,致病性强,而且Lm具有嗜冷特性,可以在冰箱储存的许多生熟食品中繁殖生长,使其危害性更进一步增大。产单核细胞李斯特菌病(LD)主要有脑膜脑炎型、败血症型、妊娠感染型和新生儿败血性肉芽肿型,其中在非妊娠的免疫力低下的成人中,脑膜脑炎型和败血症型最常见。LD在国外报道较多,但国内较少见。Lm感染在临床表现上无特异性,败血症型和脑膜脑炎型症状最为凶狠,表现为起病急剧,发热(39℃以上)、意识障碍、昏迷、肢体麻痹以及小脑功能障碍。败血症型中约52%为无原发灶的菌血症。由于Lm尚侵犯脑实质,临床上常出现弥漫性脑炎症状。LD的诊断必须以脑脊液或血培养阳性为依据。近年LD发病率有上升的趋势,由于Lm主要由食物感染,故预防是十分重要的。家用冰箱保存食品不宜超过一周,对冰箱存放的食品在食用前必须加热和消毒。Lm在体外对多种抗生素敏感,以氨苄西林为首选。由于Lm对头孢菌素有遗传耐药性,因此头孢菌素不作为首选。LD患者大多免疫功能低下,因此提高免疫力,合理选择敏感有效的抗生素是治疗的关键。

(本文编辑:李庆宪)