护理文书书写中存在的缺陷与对策

护理文书书写中存在的缺陷与对策

重庆市九龙坡区第二人民医院 罗小红

【关键词】 护理文书；缺陷；对策

［摘要］ 目的 根据卫生部对护理文书书写的要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求进行书写，提高护理文书书写质量。

方法 通过对在架病历的抽查和出院病历护理文书的检查，对查出的问题进行分析，采取相应对策。通过学习，提高全科护士素质，强化护士法制观念。组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给当值护士，督促护士对工作不足进行整改。

结果 有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论 通过对护理文书书写中产生问题的原因分析，有针对性的采取措施，使问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，减少了因护理文书书写导致中的失误，有效的避免了各种护理纠纷的发生，起到了保护患者及护士的合法权益。

1. 临床资料

一般资料 我科按照2010年重庆市新的护理文书书写规范进行文书书写，并执行电子文书。对每份病历按照要求进行审核、及时发现问题，护士长带领护士利用早会、科务会、讲座、质控会，对存在的问题进行分析，提出对策，写出整改措施，有效地提高了护理文书书写水平。

1.2 体温单 我院已使用电子病历，主要存在：

1.2.1 患者入科信息错误、打印体温单时选项不全，易漏入院、出院、转入转出、死亡时间，入院时间与实际入科时间不一致（有患者办理了入院手续但并未立即住院者，入科时需通过入院处更改入院时间）。

1.2.2 首次住院未及时录入体温、脉搏、呼吸、血压、体重等信息。

1.2.3 患者不在医院时护士虚填体温、脉搏、呼吸等信息。

1.2.4 未依据文书书写管理条例测量并记录各项信息；未根据医嘱记录血压、体重、大便次数、药物皮试阳性的药名；未根据医嘱记录输入量、饮入量、24小时尿量、呕吐量、吸痰量、引流量等。

1.2.5 发热病人物理降温后半小时无处理结果，未认真执行满页打印。

1.3 医嘱单 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，电子医嘱常见缺陷表现为：

1.3.1 .医生开医嘱时的错误，护士在校队医嘱时未认真核对予以及时发现（如开嘱时间、药名、剂量、用法、药房等）；医嘱内容重复。

1.3.2 临时医嘱特别是抢救医嘱的时间与实际不一致（因为多数是抢救后的补录医嘱）。

1.3.3 护士未及时处理各项医嘱，或校队后未及时打印医嘱执行单、临时领药単、长期口服药単，漏执行停止医嘱，漏画药物过敏试验结果。

1.3.4 出院、转科、死亡患者未及时发送停止医嘱（以中夜班多见）。医嘱单漏打印或打印后医生、护士未签名。

1. 4. 护理记录 我院护理记录分为危重患者记录单、巡视单、健康宣教记录单、其它护理记录单等，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范是十分重要的。常见缺陷有以下几点。

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1.4.1 楣栏填写 将患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、诊断书写错误或漏记录。

1.4.2 护理记录有涂改，卷面不整洁，未按文书书写规范进行划改并行签名，记录后无护士签名或代签名。

1.4.3 护理记录书写格式不符合要求 如时间未按24小时制，未精确到分。实习护士书写记录后注册护士未进行审阅、修改并签字。

1.4.4 记录内容

1.4.4.1 未按护理级别进行记录。

1.4.4.2 未根据医嘱进行观察记录，特殊用药者无效果观察记录，

1.4.4.3 未根据专科特点和要求进行观察和记录，记录无个体差异、无针对性、不能反映患者的个体特征。

1.4.4.4 患者发生病情变化时护士未客观、准确、真实、及时、完整的进行记录，无处理措施记录。

1.4.4.5 书写重要病情变化等内容与医生病历记录不相吻合。

1.4.4.6 护理记录缺乏连续性 未能全面的反映整个病情变化的动态过程，未认真观察病情，凭主观映像进行记录。

1.4.4.7 护理记录中医学术语使用不规范，有错别字。

1.4.5 护理计划 护理计划制定不完整，不具有可操作性，项目不齐全，无具体实施时间。患者病情有变化时或医嘱有变动时护士未及时添加或停止护理计划内容，责任组长或护士长未审阅签名。

1.5 病历排序

出院、死亡病历内容不全，某些纪录丢失或错放于其它病历中，排序不规范。

2. 原因分析

2.1 护士长未严格要求本科护士，对护理文书书写的重要性重视不够。护士长和护理质控组长疏于对文书书写的检查和指导。

2.2 护士对护理记录书写的重要性认识不足，不熟悉护理文书书写规范内容。护士缺乏自我保护意识，记录时不认真，涂改、代写、代签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.3 医院护理人员编制不够 护士每日疲于奔波在病房间执行基础护理和各种治疗，无足够时间进行文书记录。

2.4 护理记录内容重复，占用护士大量时间，

2.5 护士工作责任心不强，不认真、不仔细，不能客观反映患者的真实情况。

2.6 护士理论基础不扎实，记录中医学术语使用不规范，错别字较多，语句不通顺，对书写格式不清楚。

3. 对策

3.1 科护士长要高度重视护理文书书写工作的重要性，定期组织护士学习相关核心制度及护理常规、应急预案及护理文书书写规范，与科室质控小组成员一起依据质量评价标准，不定期检查和督导。

3.2 定期组织护士对文书书写进行培训。

3.2 对存在问题要及时与当值护士沟通，督促其对工作不足进行整改，并在护士早会、科务会及每月质控会议上进行通报，提出整改意见及措施，在工作中加以落实。

4. 小结

护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏护理记录书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此，强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的

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责任、自己的权利和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。

［参考文献］

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