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脓毒症患者血清TNFα、IL-10水平、IL-10fTNFα比值的变化及其临床意义

中华普通外科杂志/((+年.月第’0卷第.期*8?3@^_E@:IDG,6KD32/((+,‘A2P’0,"AP.?//W?

?论著?

脓毒症患者血清!"#!、$%&’(水平、$%&’()!"#!比值的变化及其临床意义

李文雄

陈惠德

王小文

邢晓燕

赵松

万力

庞宝森

【摘要】目的*通过研究脓毒症患者血清促炎因子!"#!、抗炎因子$%&’(的浓度水平及$%&

’()!"#!比值的变化,评价患者的免疫状况及其与疾病的严重程度和预后的关系。方法*在患者被诊为脓毒症后的第’、+、,、-、’.、/’、/0天采用12345法测定其血清!"#!、$%&’(浓度并计算$%&’()!"#!比值及当天的676891&"和:;#6评分,至脓毒症消失。结果*+/例脓毒症患者中,’/例死亡,/(例存活。血清!"#!、$%&’(水平及$%&’()!"#!比值与676891&"或:;#6评分无相关性(!<(=(,);死亡组血清$%&’(水平及$%&’()!"#!比值均明显高于存活组(!>(=(,),但死亡组与存活组第+天及最后’天血清!"#!、$%&’(水平及$%&’()!"#!比值差异无显著意义(!<之间的第’天、(=(,)。结论

血清$%&’(水平或$%&’()!"#!比值高的脓毒症患者,预后差。

*脓毒症;肿瘤坏死因子;白细胞介素’(;预后【关键词】

!"#$"%&’#(%&)$*+&+$%*(+’&+,+$%&$#-,(#./0!12!、34567%&)345678!12!.%9+-+&(#:9+$:%9+#&9(

"#$%&’()*&+,,-./-0)’1%,$2/34)5*’6%&,4#/34)5*’75&,8-29:*&+,$2/"),!2/3;5*’<%&=>%?5@AB%&A*C:0@+)D5E#&A%&<)F%,5@%G&)A,,H5*75&+-*<?)A5E,,5?)A5EG&)F%@<)A7*CI%1)D5E:D)%&D%<,;%)J)&+’(((/(,8?3@5

【;<(9.%$9】=><?#$9+@#!ABA@3CADC?EF?5@GE4AH4EDIB!"#!、$%&’(5@J$%&’()!"#!D5C3A3@4EKC3FK5C3E@C45@JEL52I5CEC?E3D3BBI@A2AG3F52FA@J3C3A@,DE25C3A@4?3KMECNEE@4ELED3COAH322@E44,KDAG@A4345@J!"#!,$%&’(,$%&’()!"#!D5C3APA#9"-)(75C3E@C4Q676891&"4FADE4,:;#64FADE4,5@J4EDIB!"#!、$%&’(5@J$%&’()!"#!D5C3ANEDEJECEDB3@EJ3@C?E’4C,+DJ,,C?,-C?,’.C?,/’4C5@J/0C?J5O4

/(F54E44IDL3LEJ5@J’/F5&5HCEDC?EJ35G@A434AH4EK434N54B5JEPB#(/*9(6CC?EE@JAHC?34EL52I5C3A@,

$%&’(,$%&’()!"#!D5C3A5@JC?E4ELED3COAH322&4E4J3EJP!?EDENEDE@ADE25C3A@4?3KMECNEE@4EDIB!"#!,

@E44ADKDAG@A434(!<(=(,)P:EDIB$%&’(5@J$%&’()!"#!D5C3A3@C?EJE5JNEDE43G@3H3F5@C2O?3G?EDC?5@C?5C3@C?E4IDL3LAD4(!>(=(,),?ANELEDC?E’4C,C?E+DJ5@JC?E254CJ5OBE54IDEBE@C4AH4EDIB!"#!、$%&’(5@J$%&’()!"#!D5C3A3@C?E4IDL3LAD4NEDE45BE54C?EFADDE4KA@J3@GDE4I2C43@C?EJE5J(!<(=(,)PC-&$*/(+-&(!?E4EKC3FK5C3E@C4N3C??3G?4EDIB$%&’(AD$%&’()!"#!D5C3AH5DEJN3C?KAADKDAG@A434P

【D#EF-.)(】:EK434;!IBAD@EFDA434H5FCAD;$@CED2EIR3@&’(;7DAG@A434

本研究主要观察脓毒症患者血清主要促炎因子!"#!、抗炎因子$%&’(的浓度水平、$%&’()!"#!比值及急性生理和慢性健康状况评分(676891&"评分,反映疾病的严重程度)和脓毒症相关性器官功能反映脓毒症的严重程度)的衰竭评分(:;#6评分,动态变化,评价患者的免疫状况及其与疾病的严重程度和预后的关系。

资料与方法

一、一般资料

作者单位:’(((/(首都医科大学附属北京朝阳医院外科加强治疗病房

我院外科加强治疗病房(:$8U)于/(((年’(月至/((’年’/月共收治的脓毒症患者+/例,男’0例,女’.例,年龄(,,V’/)岁。主要感染部位:肺部’/例,胸腔+例,腹腔W例,胆道+例,四肢+例,深静脉导管/例,部分患者存在多个部位的感染;死于其他原因而并非死于感染或其直接引起的并发症者、糖尿病患者、先前存在着免疫缺陷者、在诊断为脓毒症之前使用过免疫抑制剂的患者不在本研究范

[’]

围内。脓毒症的临床诊断标准:有明确的感染灶,

体温<+0X或>至少满足下列两项临床标准:(’)+YX;(/)心率<W(次)B3@;(+)呼吸</(次)B3@;

78;/>+/BB9G(.)Z[8<’/\’(W)%或>.\’(W)%或不成熟杆状细胞<’(]。

二、方法

万方数据通讯作者:李文雄,1B532:2NS-’’,T43@5PFAB

?#$5?中华普通外科杂志#55$年’月第!(卷第’期K9X,UYPVUEZ=L,D>=,+#55$,TW+"!(,0W"’

!"治疗原则:积极寻找并尽可能清除感染灶;遵循使用抗生素、营养代谢和脏器支持治疗的原则。

#"检测方法:患者在诊为脓毒症后的第!、$、%、&、!’、#!、#(天清晨)点分别取外周静脉血用*+,-.法测定其血清/01!、234!5浓度并计算234!56/01!

比值,同时检测并记录当天的最高或最低体温、最快心率和呼吸频率、最低平均动脉压、血清0.7、87、9+:、;<0、9=、/;23、>?值、?9@$:、外周血A;9和B+C计数、动脉血二氧化碳分压和氧分压、氧合指数及格拉斯哥昏迷评分,并据此计算出当天的D4BD9?*4"评分和E@1D评分。一旦患者脓毒症消失,上述检测自动停止。如患者在诊断为脓毒症后#(F仍存活则认为患者存活,并据此将患者分为存活组(#5例)和死亡组(!#例)。

三、统计学方法

数据结果以$!"#表示,对结果直线相关分析和$检验。

表!K#组全程/01!、234!5、234!56/01!比值、DBD9?*4"及E@1D评分均值的比较($!"#)

组别存活组$值&值

测量/01!234!56KDBD9?*4"K234!5K

例次数(>L6M+)(>L6M+)K/01!K评分K))(&N!!

5"’)H5"5%

!#$N(’"5#J5"5!

E@1D

评分

#"$N!"%!’"5N#"!’"’N!"&#"$5J5"5%

&")5J5"5!

)"$OJ5"5!

死亡组)’&ON&"&##$N!’$"#N!"%#$"5N5"$&"&N!"O

讨论

人体对严重感染的免疫反应主要通过初期的促炎因子/01!、234!及其继发的促炎介质234)和234(调节,当前能被接受的抗炎因子,包括234’、234!5、234!$、/P14#等,往往平行于促炎因子而过度产生,可能导致代偿性抗炎症反应综合征(9DQE)反应过

[#]度,使机体处于免疫抑制状态,如促炎反应和抗炎

反应保持平衡,则内环境的稳定得以维持,不会引起多脏器功能障碍综合征(R@SE),当促炎反应占优势时,即表现为“免疫亢进”或全身性炎症反应综合征(E2QE),使机体对外来的打击反应过于强烈,而损

[$]伤自身细胞,导致R@SE。相反抗炎反应占优势

本组$#例,共计测量!$5例次。其中死亡组(!#例)测量)’例次,存活组(#5例)测量))例次,血清/01!、234!5水平及234!56/01!比值与

DBD9?*4"评分或E@1D评分无相关性,%值均在5G!’以下,均&H5G5%,DBD9?*4"评分与E@1D评分有相关性(%I5G(’,&J5G5!)。

在全程!$5例次监测中,死亡组血清234!5水平及234!56/01!比值、DBD9?*4"评分、E@1D评分高于存活组(均&J5G5%),而血清/01!水平两组比较,差异无显著意义,(&H5G5%)(表!)。#组间第!天、第$天和最后!天血清/01!、234!5水平及234!56/01!比值的比较均差异无显著意义,均&H5G5%;各组内第!天与最后!天血清/01!、234!5水平及234!56/01!比值比较均差异无显著意义,均&H5G5%(表#)。

时,则表现为“免疫麻痹”或9DQE,使机体对外来打击反应低下,对感染更为易感,从而加剧脓毒症和

[$]

R@SE。

[’]

T.US,--V+等在对一组社区获得性感染者的

研究中发现,死亡者234!5的基础血清浓度水平及234!56/01!比值明显升高,这个结果对判断患者的

[%]

预后有一定的预测价值;PWLW-等在一组发热的患

者中也观察到类似的结果。上述研究提示,死于脓毒症者往往处于免疫抑制状态,这就可以解释在脓毒症患者中使用.UC,4/01!抗体进行免疫调节治疗

[)]

并不能改善患者预后的原因,因为在脓毒症患者中使用抗炎剂可能会抑制患者的促炎反应,导致抗炎介质代偿性增加,使患者处于低反应的免疫抑制状态,反而对预后不利。因此,在能掌握患者的免疫

表"K#组第!天、第$天和最后!天血清/01!、234!5及234!56/01!比值的比较($!"#)

组别存活组死亡组$值&值

例数!##5

第!天)(N($$&’N(""

5"#&H5"5%

/01!(>L6M+)

第$天最后!天

&$N(&)N)5"!)H5"5%

!#(N!%$&’NO"

!"5!H5"5%

234!5(>L6M+)

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第!天#"%N!")$$

234!56/01!第$天#"#N!")

最后!天#"%N!"($#"ON!"’"

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$"!N!"%""#"%N!"$

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H5"5%

$"

KK注:与$$比较,$值分别为!"!!、5"!’、5"O&,&值均H5G5%;与""比较,$值分别为5"5$、5"(&、5"$5,&值均H5"5%

万方数据

中华普通外科杂志1((2年3月第’M卷第3期Z,>?BSQ6B/G9D,*J9?C1((2,W;CH’M,";H3?12’?

状态后,再对患者进行免疫调节治疗才有可能得到好的治疗结果。

本研究对象是一组不同原因引起的外科脓毒症患者,研究结果提示:血清!"#!、$%&’(水平及$%&’()!"#!比值与*+*,-.&"评分或/0#*评分无关,即与疾病的严重程度无关。死亡组血清$%&’(水平及$%&’()!"#!比值均明显高于存活组,提示死亡组处于较重的免疫抑制状态,预后差(表’);本研究不能确定患者血清$%&’(水平及$%&’()!"#!比值出现明显变化的时间(表1),也就不能确立脓毒NY6B?#,#9667AB,H*B=?&?B<CA77A=;9E=>69AJ?6:=;=96A=:6J:?:ABF

:6J=?@:>;@T:A96A::6::76B=H,9?=,A9656F,’LL4,1V:’(LV&’’((H4/?7J:;B*S-,/7?=>5I,X6K69C?BDQS,6=ACH+9;DB;:=?@KACG6;<

?B=69C6GT?B&N,ABF@E=;T?B6@;B@6B=9A=?;B:(=G7;9B6@9;:?:<A@=;9&!,

?B=69C6GT?B&’()ABF@C?B?@ACJA9A76=69:?B:6K69676C?;?F;:?:HS$B<6@&=?;G:I?:,1(((,’M’:N1’&N1VH

【专家评论】

ZZ脓毒症一词来自:6J:?:,其实和“脓”不一定有直接关系,译作“全身性感染症”似更贴切。本文入选脓毒症患者的标症患者出现免疫状况变化的时机。本研究结果不同于上述研究报道的结果,可能原因如下:(’)引起脓毒症的原发疾病不同;(1)致病菌及疾病的严重程度不同;(2)实验误差;(3)不同的细胞因子和免疫系统可能产生的其他因子之间的相互作用形成了一种复杂的网络调控机制,单凭某种促炎因子、抗炎因子或抗炎因子)促炎因子比值的变化本就不能反映不同原因引起的脓毒症患者免疫状况出现明显变化的时机(也就是说不能确立对患者进行免疫调节治疗的时机),尽管$%&’(及$%&’()!"#!比值可能能较好的反映单一疾病引起的脓毒症患者的免疫状况

和预后[4]。

总之,血清$%&’(水平或$%&’()!"#!比值高的脓毒症患者,预后差;血清!"#!、$%&’(水平及

$%&’()!"#!比值及其动态变化与疾病的严重程度和预后无关,也不能反映患者免疫状况的变化。

’567869:;<=>6*769?@AB,;CC6D6;<,>6:=+>E:?@?AB:)/;@?6=E;<,9?=&

?@AC,A9656F?@?B6,;B:6B:G:,;B<696B@6,;77?==66H*769?@AB,;C&C6D6;<,>6:=+>E:?@?AB:)/;@?6=E;<,9?=?@AC,A9656F?@?B6,;B:6B:G:,;B<696B@6:I6<?B?=?;B:<;9:6J:?:ABF;9DAB<A?CG96ABFDG?F6C?B6:<;9=>6G:6;<?BB;KA=?K6=>69AJ?6:?B:6J:?:H,9?=,A9656F,’LL1,1(:MN3&M41H1O;B6P,,Q9;FR?B,S,OACTP*H/6J:?::AB6U>EJ;=>6:?:<;9JA=>;&D6B6:?:;<=>6F?:6A:6J9;@6::H,>6:=,’LL4,’’1:12V&132H

2O;B6P,H/?9$:AA@"6U=;B,:6J:?:,/$P/,ABF,*P/H,9?=,A96

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’LLN,13:’’1V&’’1MH3WABI?::6CS!,WAB%ABD6K6CF6+,X6:=6BF;9JPQS,6=ACH*B=?&?B&<CA77A=;9E@E=;T?B6J9;<?C6ABF7;9=AC?=E?B<689?C6JA=?6B=:H%AB@6=,’LLM,2V’:LV(&LV2H

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’M’:’4N&’M(H

万方数据

准实际上是全身炎症反应综合征(/$P/)3项标准中的至少两项,而非脓毒症的标准,虽然’LML年O;B6最初提出此概念时,曾称之为“全身性感染综合征”(:6J:?::EBF9;76),但以后’LL1年美国*,,+)/,,5联席会议改为/$P/,凡符合此3项标准者还包括创伤、烧伤、急性胰腺炎等其他伤病在内,从而取得共认,所以按/$P/的标准不能说明已存在脓毒症,同时也不能说明病情的严重程度,姑且认可本文根据病史及其他客观指标,如文中所提到的“积极寻找感染源,尽可能清除感染灶”,脓毒症的诊断仍可确立,另外再加上*+*,-."和/0#*评分,应该能够反映病情的严重性。不过由存活组*+*,-."评分为’N左右,/0#*评分为N左右来看,21例中存活的1(例,病情是较轻的。

细胞因子(,[,目前将炎性介质也归属于此)是左右/$P/乃至于50I/病理生理过程的内生性关键物质,在众多的,[作用下,促炎症和抗炎症,致病和免疫,失衡和代偿,一次打击或多次打击等机制,贯穿于整个病情发展过程之中,对其中一些重要的,[进行动态检测是有意义的,虽然本文所检测的只是促炎症的!"#!

(算是炎症早期出现的,[,尚不能说是启动因子)和抑制炎症的$%&’(以及$%&’()!"#!比值,还不能肯定这些数据对判断预后和风险的实际价值,但可以看出一些有意义的变化,有助于从,[的层面比较深入地了解全身性感染的病理生理演变过程。特别要提出的是,目前相当一部分的科研和临床联系不够紧密,甚至脱节,本文从临床实际出发,在日常临床工作中思考问题,研究问题,有所发现,且分析客观,实事求是,这种密切联系临床的科研是值得提倡的。

北京大学第一医院外科黄莚庭

(收稿日期:1((1&’&12)

(本文编辑:张美娟)

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脓毒症患者血清TNFα、IL-10水平、IL-10/TNFα比值的变化

及其临床意义

作者:

作者单位:

刊名:

英文刊名:

年,卷(期):

被引用次数:李文雄, 陈惠德, 王小文, 邢晓燕, 赵松, 万力, 庞宝森100020,首都医科大学附属北京朝阳医院外科加强治疗病房中华普通外科杂志CHINESE JOURNAL OF GENERAL SURGERY2003,18(4)13次

参考文献(7条)

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