农村（城市）医疗救助申请书
上传者：沈复兴|上传时间：2015-12-01|密次下载
农村（城市）医疗救助申请书
农村（城市）医疗救助申请书
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申请人 姓 名 |
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年龄 |
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性别 |
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与患者关 系 |
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家 庭 人 口 |
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家 庭 人 均年收入 |
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家 庭 住 址 |
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申请救助理由：
申请人签名 年 月 日 |
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申请人须知
1、 医疗救助申请人在申请书中必须详细、据实书写，不得提供虚假情况。
2、 申请救助理由：包括患者姓名、年龄、性别、患什么病、何时住院、何时出院、何医院治疗、医疗费用发票张数、医疗费总金额。本年中第几次申请医疗救助。是否参加医疗保险。家庭其他成员姓名、年龄、性别、职业、家庭农副业及外出务工等全年总收入情况。
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