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农村(城市)医疗救助申请书

上传者:沈复兴
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上传时间:2015-12-01
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农村(城市)医疗救助申请书

农村(城市)医疗救助申请书

 

申请人

姓  名

 

年龄

 

性别

 

与患者关  系

 

家 庭

人 口

 

家 庭 人

均年收入

 

家 庭 住 址

 

 

申请救助理由:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请人签名

年     月    日

 

 

 

申请人须知

 

1、 医疗救助申请人在申请书中必须详细、据实书写,不得提供虚假情况。

2、 申请救助理由:包括患者姓名、年龄、性别、患什么病、何时住院、何时出院、何医院治疗、医疗费用发票张数、医疗费总金额。本年中第几次申请医疗救助。是否参加医疗保险。家庭其他成员姓名、年龄、性别、职业、家庭农副业及外出务工等全年总收入情况。

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