麻醉期间和恢复期的管理

　　中国实用乡村医生杂志,2017,24(1）

　　是维持患者循环及呼吸功能。患者意识消失，应行气管插管人工通气，加速输液以及滴注血管收缩药升高血压。若能维持循环功能稳定，30?min后患者可清醒。全脊麻持续时间与使用的局麻药有关，利多卡因可持续1~1.5?h，而布比卡因持续1.5~3.0?h。尽管全脊麻来势凶猛，影响患者的生命安全，但只要诊断和处理及时，大多数患者均能恢复。

　　误入硬膜下间隙：局麻药误入硬膜和蛛网膜之间的间隙，即硬膜下间隙阻滞。由于硬膜下间隙为一潜在间隙，小量的局麻药进入即可在其中广泛弥散，出现异常的高平面阻滞，但起效时间比蛛网膜下腔麻醉慢，因硬膜下间隙与颅内蛛网膜下腔不通，除非出现严重的缺氧，一般不至于引起意识消失。颈部硬膜外阻滞时误入的机会更多些。

　　导管折断：这是连续硬膜外阻滞的并发症之一，发生率约为0.057%~0.2%。

　　异常广泛阻滞：注入常规剂量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象，但不是全脊麻。因阻滞范围虽广，但仍为节段性，骶神经支配区域、甚至低腰部仍保持正常。临床特点是高平面阻滞总是延缓发生，多出现在注完首量局麻药后20~30?min，常有前驱症状，如胸闷、呼吸困难、说话无声及烦燥不安，继而发展至通气严重不足，甚至呼吸停止，血压可能大幅度下降或无太大变化。脊神经阻滞常达12~15节段，但仍为节段性。预防的要点是对这类患者要相应减少局麻药用量，有时减至正常人用量。

　　（收稿日期：2016-12-12）

　　李宝珠

　　（大连医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁　大连　116011）

　　【摘要】　文章对麻醉期间和恢复期的管理进行介绍。

　　【关键词】　麻醉期间；麻醉恢复期；管理【中图分类号】　R614　【文献标识码】　A【文章编号】　1672-7185（2017）01-0015-02doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.007

　　患者在手术麻醉期间，由于外科疾病或并存

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　　疾病的影响，麻醉方法和药物的影响，手术创伤及失血，以及体位的改变等因素，都可对生理功能有不同程度的影响，严重者可危及患者生命。因此，麻醉期间应主动采取措施预防严重生理变化的发生，密切观察患者各种生理功能的变化，力求及早发现和及时纠正，以避免发生严重并发症。

　　1?麻醉期间的管理

　　1.1?呼吸功能?是麻醉时最容易和最先受到影响的重要功能之一。全身麻醉可引起各种不同程度的呼吸抑制甚至呼吸肌麻痹，阻滞麻醉对呼吸肌的影响也可引起严重的呼吸抑制，麻醉辅助用药、手术体位及并存的呼吸疾病，都是麻醉期间影响呼吸功能的重要因素。因此，麻醉期间保持呼吸功能正常是一项十分重要的任务。呼吸功能正常是指能维持动脉血氧分压(PaO2)、

　　二氧化碳分压(PaCO2)和血液pH在正常范围内，

　　这三项指标也是衡量呼吸管理是否合理的参数。保持自主呼吸的患者，应观察患者的呼吸运动类型(胸式或腹式呼吸)，呼吸的幅度、频率和节律，同时观察口唇黏膜、皮肤及手术野出血的颜色，以判断是否有呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄积。必要时应监测血氧饱和度(SpO2)或动脉血气分析。

　　全麻患者还应监测潮气量、每分钟通气量，有条件者可监测呼吸末二氧化碳(ETCO2)，

　　以保证患者的通气功能正常。1.2?循环功能?麻醉期间维持循环功能的稳定在麻醉管理中占有重要地位，循环系统的变化将直接影响患者的安全和术后的恢复。麻醉期间每隔5~10?min测定和记录1次血压、脉搏、呼吸等参数，并记录手术重要步骤、出血量、输液量、输血量及用药等。麻醉期间引起循环障碍的可能原因包括：外科疾病和并存疾病的病理改变，麻醉方法和麻醉药物的影响及其相互作用，手术对循环的影响等。当发生循环障碍时，应对血容量、心脏代偿功能和外周血管的舒缩状态作出正确判断，并进行有针对性的处理。麻醉期间维持有效血容量是非常重要的，血压降低往往与绝对或相对血容量不足有关。应根据术前心、肾功能及脱水情况，术中失血及体液丢失量进行补充。建立必要的循环监测措施有助于临床判断。麻醉的深浅程度对循环的影响是多方面的。麻醉太浅可引起机体的应激反应，使血压升高，心率增快。麻醉过深既可抑

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　　制心肌收缩功能，又可使外周血管舒张，引起外周血管阻力降低和相对血容量不足，结果使血压降低。因此，根据病情和手术要求及时调节麻醉深度，对于维持循环稳定是非常重要的，必要时可应用血管活性药物来支持循环功能。

　　1.3?全身情况?麻醉期间还应密切观察患者全身情况。非全麻患者应注意意识和表情的变化，严重低血压和缺氧可使患者的表情淡漠和意识突然丧失。发生局麻药毒性反应时，可出现精神兴奋症状，严重者可发生惊厥。

　　1.4?体温监测?体温监测十分必要，特别是小儿。体温过高可使代谢增快，耗氧量增加，严重者可引起代谢性酸中毒和高热惊厥。体温降低时，患者对麻醉的耐受能力也降低，容易发生麻醉过深而引起循环抑制，麻醉后苏醒时间也延长。术中应监测中心体温，以监测食管或直肠温度为好。

　　2?麻醉恢复期的监测和管理

　　手术和麻醉虽然结束，但手术及麻醉对患者的生理影响并未完全消除。在此期间，患者的呼吸及循环功能仍然处于不稳定状态，各种保护性反射仍未完全恢复，其潜在的危险性并不亚于麻醉诱导时。因此，应重视麻醉后恢复室(recovery?room)的建立和管理。在麻醉恢复期应常规监测心电图、血压、呼吸频率和SpO2，并每5~15?min记录1次，直至患者完全恢复。至少应测定并记录1次体温，如有异常应继续监测。手术较大者，不管是全麻或阻滞麻醉，术后都应常规吸氧。如果患者并存肺部疾病，或行开胸和上腹部手术者，更应重视其呼吸功能的变化和管理。全麻后患者要注意其意识恢复情况和速度，而椎管内麻醉者应密切观察其阻滞部位感觉和运动的恢复情况。

　　2.1?全麻后清醒延迟的处理?常见原因为全麻药的残余作用，包括吸入及静脉全麻药、肌松药和麻醉性镇痛药等。可因麻醉过深引起，亦可因患者的病理生理改变而引起药物代谢和排泄时间延长所致，如高龄、肝肾功能障碍、低温等。此外麻醉

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　　期间发生的并发症，如电解质紊乱、血糖过高或过低、脑出血或脑血栓形成等，都可引起患者的意识障碍，即使麻醉因素已排除，患者术后仍可处于不同程度的昏迷状态。遇此情况，首先应维持循环稳定、通气功能正常和充分供氧。对于术后长时间不清醒者，应进一步检查其原因，并针对病因治疗。2.2?保持呼吸道通畅?全麻后或阻滞麻醉应用了辅助药，都可影响患者的意识恢复。在此期间非常容易发生呼吸道梗阻，应密切观察。呼吸道不全梗阻表现为呼吸困难并有鼾声，吸气时辅助呼吸肌用力，出现三凹征和鼻翼扇动。呼吸道完全梗阻者，只见有强烈的呼吸行为而无气体交换，胸部和腹部呼吸运动反常。如果未能及时发现和处理，可危及患者生命。

　　2.3?维持循环系统的稳定?在麻醉恢复期，血压容易波动，体位的变化对循环也有影响。2.3.1 发生术后低血压 常见原因如下。①低血容量：表现为黏膜干燥、心率快及少尿。应检查血红蛋白含量及红细胞压积(HCT)以除外内出血。对于顽固性低血压者，应监测尿量、直接动脉压、中心静脉压(CVP)或肺毛细血管楔压(PCWP)。②静脉回流障碍：可发生于机械通气、张力性气胸、心包填塞等。③血管张力降低：可发生于椎管内麻醉、过敏反应、肾上腺皮质功能低下等，也可见于应用抗高血压药、抗心律失常药及复温时。应针对原因处理。

　　2.3.2 发生术后高血压 常见原因有：①术后疼痛，膀胱尿潴留，患者躁动不安；②低氧血症和(或)高碳酸血症；③颅内压升高；④高血压病患者术前停用抗高血压药。应针对病因治疗。2.4?恶心、呕吐的处理?恶心、呕吐以全麻后患者发生率较高，尤其是以吸入麻醉药为主、麻醉时间较长者更易发生。麻醉期间应用麻醉性镇痛药可使恶心、呕吐的发生率增加。麻醉恢复期发生恶心、呕吐对保持呼吸道通畅十分不利，如果发生误吸则更加危险。应用氟哌利多和枢复宁可明显减少或减轻恶心、呕吐的发生。

　　（收稿日期：2016-12-12）