严重感染的抗生素应用--卫生厅--讲义

严重感染的抗生素治疗 内容提要 l?? 严重感染的概述 l?? MDR的危害性 黄英姿 邱海波 东南大学医学院附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所 l?? 早期及时的经验性治疗 l?? 早期准确的抗生素选择 l?? 免疫功能低下的抗感染治疗 全身性炎症反应综合征(SIRS) Sepsis = Infection+SIRS 细菌侵入 临床体征 l?? 机体对不同损伤产生的全身性炎症反应 l?? 损伤可以是感染的,也可是非感染性 l?? 具备以下2项或2项以上: 1) T>38℃或<36℃ 2) HR>90/分 3) RR>20次/分或PaCO2<32mmHg 4) WBC>12000或<4000/mm3, 或未成熟粒细胞>10% 严重感染 l?? Severe 感染的全过程 损伤 → SIRS ? ? infection sepsis sepsis → = sepsis + organ dysfunction severe sepsis → septic shock MODS → MOF 1 SIRS-感染-全身性感染 严重感染对危重病患者预后的影响 100. 0% 80. 0% 60. 0% 46. 00% 35. 80% 40. 0% 32. 10% 南京中大医院1991- 2000 北京协和医院1991- 1996 菌症血 其它 　 69. 20% 58. 16% 44. 68% 感 染 真菌 支原体 病毒 全 身 性 感 染 SIRS 创伤 烧伤 20. 0% 0. 0% 5% 6% i nf ect i on s eps i s s s eps i s s s hock High mortality in Patients With Sepsis 70 60 % Mortality 抗生素治疗 1.抗生素治疗在病人诊断为重症感染并已取标 本后1h内开始 2. Initial empiric anti-infective therapy b??根据社区或医院微生物流行病学资料 b??采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的 广谱抗生素 b??抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力 -6% -10% 63% 63% 53% 53% -17% -32% 63% 50 40 30 20 10 0 Activated C protein Bernard GR et al. N Engl J. Med 2001;344:699-709. 47% 31% 31% 25% 25% 30% 31% Hydrocortisone Annane et al. JAMA 2002;288:862-871 Early goal Rivers E et al. NEJM 2001; 345:1368-73 Adequate ATB therapy Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624. Without With Grade 1E/2D/3E/4E sepsis致病菌 n=750 million, sepsis n = 10,319,418 cases of sepsis US 细菌耐药－全球性难题 MRS VRSA PRP VRE ESBL AmpC MDR 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 耐万古霉素的肠球菌 产生超广谱β-Lac酶的KPN和Eco 持续高产AmpC酶的阴沟、肠杆菌和弗 劳地枸橼酸杆菌等 　多重耐 药铜绿、不动杆菌和嗜麦芽 耐苯唑西林，对Vaco敏感性降低 2 经验性治疗 PDR XDR MDR 早期经验性治疗 ??对有急性而危及生命的全身性感染患者 ??无法及时得到细菌学资料 ??应根据本病房的细菌流行病学调查结果 ≥3 类抗菌药 物耐药 仅1-2种药物 敏感（一般指 多粘菌素和替 加环素） 全耐药（包 括多粘菌素 和替加环素） 包括药物 ?? 当时所能得到的药物 ?? 有潜在抗菌活性的药物 Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122 ??选择对常见致病菌有效的广谱抗生素 k??经验性治疗

＝推理性治疗 Effective antimicrobial therapy at first 6h  早期经验性治疗的目标 ??提高患者的生存率 ??降低细菌产生耐药性 Dr. Jordi Rello Professor of Critical Care ,University Rovira & virgili Tarragona, Spain Sur vi val r at e ( % ) l?? Outcome:  " ? 低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9%  " ? 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6% 100% 79.9% 80% 60% 42.0% 40% 20% 0% H1 H2 H5- 6 H9- 12 25.4% 70.5% Mortality risk Crit Care Med 2006; 34:1589–1596  早期治疗明显降低念珠菌血症患者的病死率 o?抗真菌治疗的时间 o?第一次真菌血症 48h内 vs >48h 100% 80% 60% 40% 20% 0% 48h内抗真菌治疗 48h后抗真菌治疗 Antibiotic therapy 1. Grade E Intravenous antibiotic therapy should 90% Sur vi val r at e / % 83% 78% 60% 33% 30% M or t al i t y/ % 40% 0% 经验性治疗 非经验性治疗 be started within 1st h of recognition of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtained Guidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555 ICM 1997, 23: 23-30 3 目标性治疗--药敏试验(1) Serum concentration 浓度依赖性抗生素－药效学 100 80 60 40 Maximum peak ??细菌耐药性试验(药敏) 及时、正确、反复标本采样 标准化的细菌培养和药敏试验 选择敏感的抗生素 监测：细菌培养和药敏 AUC MIC 20 0 0 2 4 6 8 t/h 浓度依赖性抗生素 100 时间依赖性抗生素－药效学 Peak concentration 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 药物用法： 单次给药，提高峰值浓度，降低谷浓度 ü?? 氨基糖苷类 ü?? 喹诺酮类 MIC 时间依赖性抗生素 药物用法： 多次给药，延长血药浓度大于MIC时间 ü?? β-内酰胺类 ü?? 糖肽类 T>MIC的临界值 不同抗生素 临界值不同 抑菌效应 30% 35－ 40% 20-30% 杀菌效应 50% 60－70% 40-50% 青霉素类 头孢菌素 碳青霉烯类 Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12 4 目标性治疗－ 组织渗透能力 l??监测：药物组织浓度 目标性治疗－ 联合用药 (1)根据抗生素的抗菌机制 (2)根据感染的程度 重症肺炎 (3)根据致病菌的种类 绿脓杆菌肺炎伴菌血症 –?腹腔 –?肺 –?脑 A. 缩短给药间隔 免疫功能低下的抗感染对策－改善PK/PD 100 Serum concentration 增加每日给药次数 l?? Maximum peak 使%T＞MIC最大化的高效率的方法 100 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 80 60 40 T>MIC AUC MIC Peak concentration 20 0 0 2 4 6 8 MIC t/h B. 延长点滴时间或持续给药 PK/PD-----MEPE 0.5g iv 30min---3h µg/mL 100.0 抗生素治疗无效情况 1.? 抗生素不能覆盖的细菌 出现耐药菌株 抗生素剂量不够,局部浓度不足 细菌不是来自病灶 30分钟点滴 3小时点滴 2.? 3.? 10.0 浓 度 1.0 MIC ％T>MIC增加30％ 4. 患者是复合性感染.抗生素所针对的

0. 1 0 2 4 6 8 时间 ( h) Dandekar, P.K.,. Pharmacotherapy, 2003; 23: 988-91. 5