抚宁县农村原民办、代课教师资格认定申请表
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抚宁县农村原民办、代课教师资格认定申请表
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抚宁县农村原民办、代课教师资格认定申请表
姓 名 性 别 出生年月
近 期
一 寸
免 冠
照 片
身份证号 是否被企事业单位正式录用 是□ 否□
截止至2003 年底的参加工作情况（只填写在农村公办中小学的从教经历） 累计
教龄
第一次 第二次 第三次
年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月
家庭住址 乡（镇） 村 联系电话 身份证号
类 别 农村原民办教师 □ 农村原代课教师 □ 是否农村户口 是□ 否□
申
请
人
工
作
情
况
申请人工作简历 证明人 现住址及联系电话
第一次
任教学校及具体经历：
离岗原因：
时任村干部
时任校领导
时任同事
时任学生
第二次
任教学校及具体经历：
离岗原因：
时任村干部
时任校领导
时任同事
时任学生
第三次
任教学校及具体经历：
离岗原因：
时任村干部
时任校领导
时任同事
时任学生
申请人承诺：
本人签字： （本人指纹）
年 月 日
当地公安派出所意见：
主管领导签字： （公章）
年 月 日
当地计划生育机构意见：
主管领导签字： （公章）
年 月 日
乡镇（管区）政府、街道办事处专项领导小组意见：
主管领导签字：
年 月 日（公章）
注：1.请在“□”内打“√”。2.本人须承诺填写信息真实可信，还要写清如有弄虚作假愿承担相应
责任字样；当地公安派出所主要证明申请人是否曾刑事犯罪，是否为农村户籍，年龄认定等；当地
计划生育机构主要证明申请人是否曾违反过计划生育政策；乡镇（管区）政府、街道办事处专项领
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