人工关节置换术后感染的预防和护理研究进展_董文君

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齐鲁医学杂志2011年2月第26卷第1期　MedJQilu,February2011,Vol.26,No.1

人工关节置换术后感染的预防和护理研究进展

董文君,胡三莲

(上海市第六人民医院骨科,上海　200233)

　　人工关节置换术能缓解关节疼痛,恢复关节运动功能,是目前治疗严重关节疾病的最有效手术方法,已得到广泛应用。随着该技术的广泛开展和普及,其并发症已倍受关注。感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一。据国外报道,膝关节置换术后感染发生率为0.8%～1.9%,髋关节置换术后感染发生率为0.3%～1.7%[1]。国内相关报道显示,早期关节置换术后感染发生率为10%～15%[2],也有报道为1%左右[3]。术后出现感染意味着病人必须接受长期的治疗、多次额外的手术以及痛苦的康复过程,且很多病例的治疗效果不佳,甚至对关节功能产生毁灭性的损害,这些都将给病人带来极大的身心创伤[4]。因此,加强对感染的认识,了解并掌握各种预防感染的方法,已成为完善护理理论和实践的必然需求。本文就关节置换术后感染的预防和特殊护理综述如下。1　感染的基础知识1.1　感染的细菌学

人工关节感染以革兰阳性菌感染为主,其中最为常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[5]。金黄色葡萄球菌具有一些与其毒力相关的细胞因子,可通过上皮细胞或内皮细胞提高自身的胞饮摄取。成骨细胞摄取的金黄色葡萄球菌可在细胞内继续生存,此可解释骨感染的持久性。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌还可形成生物被膜,使抗生素难以起作用[2]。1.2　感染的诊断

到目前为止,感染的诊断标准尚不明确。总的来说,感染的微生物诊断建立在临床标本发现病原体这一基础上。人工关节置换术后感染的定义需要考虑3方面内容:①关节假体失功能;②在假体表面或假体周围组织找到病原菌;③假体失功能由假体表面发现的病原菌引起[4]。目前,临床上通常根据查体、血清学检查、影像学检查和微生物检查等方面的结果综合诊断感染的情况。

1.2.1　血清学检查　红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)是重要的感染诊断指标,但需排除类风湿疾病和其他炎症性疾病。ESR>30mm/1h提示有感染,其诊断灵敏度为82%,特异度为85%,阳性预测值为58%,阴性预测值95%[6]。CRP是诊断感染的较好指标,因为CRP较灵敏,术后3周恢复到正常范围;而ESR升高可持续1年。CRP>10mg/L提示有感染,其诊断灵敏度为96%,特异度92%,阳性预测值74%,阴性预测值99%。如果ESR和CRP两者都升高,则感染的可能性为83%;而两者均为阴性,则感染

[收稿日期]2010-05-03;　[修订日期]2010-07-20

[作者简介]董文君(1980-),女。

可排除[7]。

1.2.2　影像学检查　常规X线片对感染的诊断价值有限。大多数假体周围感染,尤其急性感染病人,无明显提示感染的X线表现。

1.2.3　微生物检查　关节液和假体周围组织的革兰染色对于确定感染的特异度较高(97%以上),但一般灵敏度较低(26%以下)。当怀疑人工关节感染时,通常需要做关节腔穿刺液的培养。45%～100%的病人通过关节液穿刺培养可以确定病原菌[8]。假体周围组织培养是确定病原菌的最可靠方法,因而常被用作诊断关节置换术后感染的参考标准[9]。如果在穿刺液培养阴性,但是临床上仍怀疑感染的情况下,可增加培养的次数从而提高灵敏度。同时,为了避免受到抗生素的影响,病人应在停用抗生素治疗最少2周后行关节液穿刺培养。2　感染的危险因素

人工关节置换术后的感染与其他感染一样,具备3个基本条件:感染源,有利于细菌生长的环境以及全身或局部机体抵抗力的下降[10]。分析发生医院切口感染的相关危险因素有以下几种。2.1　病人自身因素

年老,体弱,营养不良,肥胖,糖尿病,免疫缺陷如:类风湿性关节炎、恶性肿瘤、长期服用激素类药物,伴随感染如:泌尿系感染、皮肤感染、牙龈感染等,先前感染史如:骨髓炎,这些都是公认的人工关节置换手术后感染的危险因素[11]。2.2　术前病房备皮

没能去除毛囊和皮脂腺内的细菌,一旦割破皮肤反而破坏了皮肤的完整性及其屏障作用,从而造成皮肤的微创伤而易致感染。

2.3　手术技术和操作

这是最为重要的感染因素。LIDWELL[12]认为,术后2年以内的感染是由于手术植入假体与切口污染所致。手术野的污染程度与手术服装、手术时间、手术室内人员数量、手术人员流动及室内气流密切相关。手术时间延长、手术参观人数较多,均可明显增加感染机会。另外,软组织创伤、血肿等也是感染因素。2.4　术后切口引流的处理

术后引流不畅、局部血肿形成是导致感染的另一重要因素。护理人员应严格监测术后引流情况,及时通知医生处理手术局部血肿。

3　对感染症状的护理观察

①全身症状:高热、寒颤和呕吐。②局部症状:疼痛是感

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染病人最常见的主诉,常常表现为持续性的静息痛和夜间痛。主动与被动活动均可引起疼痛,负重后疼痛加重。术后早期出现渗液或局部穿刺抽出脓液或脓性渗出物,表示有感染的存在,但必须与深部相通的窦道区别。同时伴有其他症状如关节腔内血肿等。对感染的早期发现除了依靠临床症状的观察以外,还要结合其他检查手段。ITASAKA[13]对疑似深部感染的人工关节置换术后病人应用实验室检查、X线片、关节穿刺培养以及锝-99m、MDP、镓-67扫描进行诊断,结果显示,感染病人ESR及CRP水平明显升高,而白细胞计数则无明显升高。4　感染的预防及护理4.1　术前预防

4.1.1　病人准备　接受人工关节置换术者大多为老年人,长期行动不便、关节功能障碍、机体抵抗力较弱,因此术前全面评估病人的手术耐受能力至关重要。根据病人个体情况调整饮食结构,增强体质,减轻病理性肥胖程度,积极治疗可能影响手术效果的各种并发疾病。全面细致地检查病人有无潜在性感染病灶,对于感染性疾病或有感染灶的病人应延期手术。术前应着重观察病人手术区域的皮肤是否有瘢痕、皮肤病及既往手术史。对长期卧床的病人仔细检查有无褥疮发生,如有褥疮及时告知医生,暂停手术,待褥疮彻底治疗后方可手术。术前通过与病人交谈,了解其情绪及对手术的态度,从而进行有针对性的心理护理,消除病人恐惧心理,保持良好心态和充足睡眠,提高抗感染能力。术前手术部位皮肤准备提倡在手术室进行,若术区皮肤无浓密毛发分布,不需要用锐性器械刮除,仅用清洁剂清洗即可,以避免皮肤创伤造成的感染。

4.1.2　物品准备　手术前检查器械是否准备完毕、齐全,特别是各种特殊器械的性能是否符合要求,以减少术中等待时间。术前1d将器械送到手术室进行高压灭菌消毒。对临时需要的物品,也可采用快速消毒器高压灭菌。

4.1.3　手术室准备　关节置换手术要在洁净手术间实施,严格控制空气质量。为了保证术中空气净化标准,手术人员须穿无菌手术衣,戴一次性口罩、帽子,并经风淋后进入手术室;严禁在手术间内整理敷料和折叠毛巾被。4.2　术中预防

术中尽可能控制室内人员流动,减少手术间开关门的次数。术中无菌操作,器械和敷料一旦疑有污染,立即更换。器械护士应熟知各项器械的用途和使用方法,密切配合医生的操作,尽可能缩短手术时间,减少感染机会。手术时间超过4h以上,可视情况适当更换器械、手术衣、手套等,以保证术野不被污染。术前半小时或在全麻诱导期给予抗生素静滴。如手术时间延长,可再次静滴抗生素。人工膝关节置换术中关节腔内可使用盐酸万古霉素

[14]

4.3　术后预防

①术后有效引流是预防感染的关键[15]。切口处放置引流管,并保证引流通畅。PEERSNCAN等[16]报道,引流管放置时间过长也是感染危险因素之一。所以应根据引流量决定拔管时间,一般术后24～48h拔除引流管。②有效足量使用广谱抗生素,围手术期抗生素的使用是防止感染的重要因素。③预防褥疮。术后应警惕褥疮的发生,经常变换体位,骶尾部抬高按摩。保持病床整洁干燥,避免潮湿对皮肤的不良刺激。④术后留置尿管期间,应保持尿管通畅,定时夹管并及早拔除,以预防泌尿系感染。⑤尽早鼓励和指导病人有效咳嗽、咯痰,预防坠积性肺炎的发生。

人工关节置换术是近年来医学和生物学技术相结合而产生的一项新型矫形手术,手术的无菌要求非常严格,一旦感染发生必然导致手术失败。虽然关节置换的感染率从早期的11%下降到1%甚至更低[17],但是随着该技术的广泛应用,感染给病人带来的严重负担已越来越受到医护工作者关注和重视。PEERSNCAN等[18]对6489例全膝关节置换术病人进行回顾后指出,充分的术前准备,细致的术中操作,妥善的术后处理仍然是克服感染的首选。只要把好术前、术中、术后关,认真执行预防性护理措施,消除危险因素,合理使用抗生素,就能有效预防术后感染的发生。

[关键词]　关节置换术;感染;预防;护理;综述[中图分类号]　R687.4;R64　　[文献标志码]　A[文章编号]　1008-0341(2011)01-0088-03

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。有计划进行输

液、输血,防止因组织低氧而发生感染。彻底止血,防止局部血肿形成。关闭切口前须严格清点器械、纱布,防止遗留体

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主要是通过AngⅡ实现。AngⅡ可使未排卵的卵泡闭锁,促进优势卵泡的生长。而卵巢的RAS中存在的自身反馈调节机制,提示其在卵泡闭锁过程中起一定作用[14]。

总之,卵巢RAS与卵巢生理、病理关系及其本身调控的研究刚刚起步,随着助孕技术的开展,对卵巢RAS系统与甾体激素生成的相互关系有待进一步深入研究。3.2　一氧化氮(NO)

作为刺激血管生成和影响血管通透性的因子,NO在卵巢的血管生成中具有重要意义。一般认为卵泡液中NO水平和卵细胞受精、分裂的潜能呈反比。这就提示了由颗粒细胞产生的NO,通过调控卵泡壁的血管生成来影响卵母细胞的发育、成熟,进而影响到妊娠结局。

综上所述,卵泡液作为卵母细胞赖以生长成熟的微环境,其含有的细胞因子影响着卵母细胞的发育、成熟、排出及受精后胚胎的形成。因此,对IVF-ET病人卵泡液中细胞因子变化的研究可作为预测卵巢反应性、胚胎发育以及妊娠结局的参考指标之一。但是细胞因子种类众多,究竟哪几种细胞因子对IVF-ET妊娠结局起决定性作用尚不清楚。细胞因子间相互作用复杂,当达到某种平衡时,卵母细胞才能正常发育、成功受精、形成优质胚胎,进而提高IVF-ET临床妊娠率以及足月出生率。

[关键词]　卵泡液;激素;细胞因子;辅助生殖技术;卵母细胞

[中图分类号]　R711.6　　[文献标志码]　A[文章编号]　1008-0341(2011)01-0090-03

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(本文编辑　厉建强)

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(本文编辑　黄建乡)