鱼刺伤致急性肺脓肿误诊

临床误诊误治 年 月第 卷第 期 ， ， ，

副瘤综合征误诊为肺癌化疗反应

陈小燕 周建衡①

西安交通大学第一医院 西安

中图分类号： 文献标识码： 文章编号： （ ）

【病例】 男， 岁。咳嗽，痰中带血 个月，伴气喘、颜面水肿 周，于 年 月 日入院。 年 月，无明显诱因出现刺激性干咳，持续数天后咳痰，痰中带血，在外院行胸部 线检查示右肺门肿块影。经纤维支气管镜活检，病理确诊为右上肺小细胞未分化癌。予化疗，好转出院。后分别于 年 月及肺大泡误诊为气胸一例

李会学

深泽县医院 河北 深泽

中图分类号： 文献标识码： 文章编号： （ ）

【病例】 女， 岁。缘于 年前感冒后出现咳嗽、胸闷，对症治疗缓解，仍有胸闷不适。近半个月胸闷明显加重，不能劳动及长时间行走，到我院就诊。查体：胸部语颤不对称，右侧语颤消失，双侧叩诊呈过清音，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音消失。胸部 线片示右肺压缩约 ，肺组织压缩到右心膈角区，边界清晰较 年 月再次化疗，患者症状减轻，肺 扫描示右肺门肿块影明显缩小。化疗期间患者胃肠道反应明显，血清钠降低到 以下，四肢乏力、恶心、呕吐，曾发生惊厥，经补充氯化钠液后症状有所减轻。 年 月 日，患者因再次咳嗽、咳白痰，伴气喘、呼吸困难，颜面水肿，来我院就诊。查体：颜面水肿，颈静脉怒张，胸廓对称，未见胸壁静脉曲张，右上肺语颤较左侧减弱，叩诊浊音。听诊双肺满布干性啰音，胸部 线检查示肺门肿块较前增大，右上肺阻塞性炎症。诊断为右上肺小细胞未化化癌H期、上腔静脉阻塞综合征、右上肺阻塞性肺炎。予抗感染及化疗，化疗后患者频繁呕吐，并有呕血，四肢软弱无力，再次惊厥，经多次查电解质：钠 ，氯 ，钾 ，钙 。考虑化疗反应所致恶心、呕吐、低钠血症，反复补高渗盐水，效果均不理想，后考虑为肺癌所致的副瘤综合征。即查血浆渗透压为 ， 小时尿钠 （ 小时尿量 ）。又查 小时尿蛋白含量 ，尿P 微球蛋白 ，尿白蛋白为 卜 ，故可排除肾功能受损所致的低钠血症。为了进一步确诊，予严格限水，给 氯化钠 缓慢静脉滴注治疗 天，患者自觉症状明显好转，可下地活动，复查电解质：钠 ，氯 ，钾 ，钙 ，血浆渗透压 ，后嘱患者限水，高盐饮食，观察数日后出院。

小细胞未分化肺癌约占肺癌的 ，具有生长快、转移早、异位激素分泌和肺外表现的特点，而抗利尿激素分泌不当综合征约 由小细胞未分化癌引起，小细胞未分化癌患者在化疗后往往因胃肠反应、恶心、呕吐不能进食而致血清钠、钾降低。本例电解质紊乱起初误诊为化疗后副反应所致，在未限水的情况下单纯补盐，结果患者血钠持续性下降，最低时血清钠为 ，后经严格限水，予 高渗氯化钠诊断性治疗 天，患者症状明显好转。造成误诊的原因：一是副瘤综合征较少见；二是常规的思维和经验主义，误认为恶心、呕吐与低钠血症是化疗反应所致。因此在临床工作中对于肺癌尤其是小细胞未分化癌患者存在顽固性难以纠正的低钠血症时应考虑副瘤综合征的可能。肺癌患者如符合以下条件者应考虑副瘤综合征：①血清钠低于 ；②尿钠增高超过 ；③血浆渗透压低于 ；④排除肾功能受损因素；⑤经严格限水、诊断性治疗 天，血清钠上升，症状明显好转。

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直。胸部 扫描示右胸饱满，右肺透亮增强，其内无肺纹理，肺组织向肺门压缩，纵隔向左移位。初步诊断：右侧气胸。行右胸腔闭式引流术，开始有少量气体逸出，后引流气体减少，引流瓶液面仅有轻微波动。考虑可能为肺大泡，即行剖胸探查术。术中见肺大泡位于右肺中叶，约 大小，全肺受压，行肺大泡切除术，术程顺利。术后病理诊断：先天性肺囊肿。

本例临床症状及影像学检查均支持右侧气胸，但由于胸腔闭式引流效果不佳，后又无气泡逸出，考虑巨大肺大泡，后经手术确诊。回顾 线胸片及 征象，一般肺大泡肺组织压缩的边界为弧形，且凸面朝向肺门或仅为类圆形透亮影，而气胸时肺组织受压的边缘为凸面向外或边缘较直。本例影像学上显示压缩的肺边缘较直，右肺组织中有一细直的条索影斜伸向肺外带，且无胸膜肥厚粘连的征象，应考虑为肺的间隔即叶间裂，这是诊断肺大泡的一个特征。

本例误诊提示，临床医生对影像学的诊断应综合判断，不能放过任何一个特征，思路应开阔，对同病异影、异病同影现象仔细分析，为临床诊断提供有力佐证。

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鱼刺伤致急性肺脓肿误诊

王 卉 苏同义

解放军白求恩国际和平医院 石家庄 中图分类号： 文献标识码： 文章编号： （ ）

【病例】 女， 岁。因胸闷、喘憋伴发热、咳嗽、咳痰 天入院。 天前患者开始出现胸闷、喘憋、发热，体温达 ，伴寒战、咳嗽、少量咳痰，初始痰呈白色粘稠，后呈黄色，量增多伴臭味，无盗汗、胸痛。曾在当地医院诊断为肺炎，予清开灵、头孢唑啉钠治疗 天无效，入我院。入院当晚患者咳大量褐色脓性粘痰，伴有腥臭味。查体：右肺中叶锁骨中线内侧 以下叩诊浊音，可闻及大量痰鸣音。医技检查：血白细胞 ，中性粒细胞 ；肺增强 扫描见右肺下叶背段纵隔旁一不规则空洞，脓腔靠近一条大动脉壁，诊断为肺脓肿。追问病史，患者于 天前不慎食入一较大鱼刺，当晚即出现胸闷、喘憋、发热， 天后出现进食、饮水呛咳。结合鱼刺刺伤及饮水呛咳史，考虑肺脓

①

宝鸡合力叉车厂职工医院 陕西 宝鸡

临床误诊误治 年 月第 卷第 期 ， ， ，

肿的原因与鱼刺刺伤食管及气管后形成食管气管瘘有关。予加强抗感染、持续低流量吸氧、解痉、平喘、利尿、维持水电解质平衡等治疗。因经济原因，家属要求出院回当地治疗。

急性肺脓肿是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变，

［ ］早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。其病因多为病原体

张及反跳痛，未触及包块。诊断为急性阑尾炎。行手术治疗。术中见阑尾充血、水肿，腹腔内有约 清亮液体渗出，行阑尾切除术。探查右侧卵巢增大呈哑铃形，约 大小，表面青紫，左侧卵巢正常。行右侧附件切除术。术后病理诊断：右卵巢甲状腺伴黄体出血，单纯性阑尾炎。术后测定基础代谢率正常，甲状腺正常。

此为一种特殊类型的卵巢畸胎瘤，瘤体全部由甲状腺组织构成，临床上很少见。部分患者甲状腺组织具有分泌功能，其中少数可致甲状腺功能亢进症。据报道约有 的卵巢异位甲状腺可发生恶变，形成乳头状瘤，并可有转移，故临床上在发现此类疾病时，应引起足够重视。此例因急性阑尾炎而急诊手术经口、鼻咽腔吸入或继发于其他部位感染，病原体经血行感染等，由鱼刺刺伤食管与气管后形成食管气管瘘致肺脓肿者尚未见报道。本病大多数为厌氧菌感染，有起病急骤、畏寒、发热、咳嗽和咳大量脓臭痰等特点。早期手术治疗是根治肺脓肿的关键。参考文献

高育瑶 肺脓肿［ ］ 见：陈灏珠，主编 实用内科学［ ］ 上册 第

版 北京：人民卫生出版社，

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先天性阑尾缺如一例报告

毛卫权 刘曼曼

克拉玛依市人民医院 新疆 克拉玛依 中图分类号： 文献标识码： 文章编号： （ ）

【病例】 男， 岁。主因全腹部持续隐痛 天，转移性右下腹痛伴恶心、发热及便秘 天，门诊以急性阑尾炎收住院。查体：腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波，全腹深压痛，以右下腹明显，反跳痛阳性，无明显腹肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音弱，移动性浊音 ）。腹部 线平片示腹胀扩张，有多个气液平面。血白细胞 ，中性粒细胞 ，行阑尾炎切除术。术中发现腹腔内大网膜、腹膜及肠系膜表面散在大小不等、白色干酪样结节，肠系膜淋巴结肿大，大网膜在右下腹粘结成块状，回盲部有少量淡黄色渗液。详细检查回盲部至结肠肝曲，未发现阑尾。诊断：结核性腹膜炎，先天性阑尾缺如。术后病理报告为低分化腺癌，术后 天死于全身衰竭。

先天性阑尾缺如较罕见，据文献报道，检查 例仅发现

例［ ］。原因可能是胚胎发育中没有形成阑尾，或可能是生长速

度与盲肠相同，虽有阑尾，但与盲肠无法区别。此病人手术中对回盲部至结肠肝曲以及脊柱旁进行了详细探查，确认阑尾缺如。本例有转移性右下腹痛及右下腹压痛，并被诊断为阑尾炎而急诊手术，其原因结合术中所见，考虑是大网膜在右下腹粘结成块状，回盲部有少量淡黄色癌性渗液刺激腹膜有关。参考文献

斯堪达拉斯基 普外科手术并发症与局部解剖关系［ ］ 北京：人民军

医出版社，

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卵巢异位甲状腺一例报告

赵 敏

武警工程学院医院 西安

中图分类号： 文献标识码： 文章编号： （ ）

【病例】 女， 岁。右下腹持续性疼痛 小时入院。既往无特殊病史，月经正常。查体：腹平坦，右下腹压痛明显，无肌紧

时意外发现的。故应注意此类疾病与急性阑尾炎的鉴别诊断，必要时可行 超检查，手术中应仔细探查。

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肝豆状核变性肝硬化

引起上消化道出血误诊一例

李宏伟 巨立中 聂庆平

解放军 医院 新疆 库尔勒 中图分类号： 文献标识码： 文章编号： （ ）

【病例】 男， 岁，维吾尔族。 天前于运动后自觉上腹部不适，随之呕出暗红色带血块的血液，共 次，每次约 ，并排柏油样黑便 次，量约 ，伴头晕、乏力，于 年 月 日急诊入我院。既往体健，否认嗳气、反酸、胃痛、肝病及家族遗传病史。查体：意识清楚，贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双肺呼吸音清晰，无啰音，心率 ，律齐，未闻及杂音；腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾肿大平脐，左肋下可触及 ，质地中等，表面光滑，无触痛，腹部叩诊有移动性浊音，四肢肌力、肌张力正常，关节活动自如，无震颤。实验室检查：血白细胞 ，中性粒细胞 ，红细胞 ，血红蛋白 ，血小板 。急诊行纤维胃镜检查示食管下端及胃底重度静脉曲张，有一曲张静脉破裂出血，诊断为肝硬化并上消化道出血。立即予输血、止血等对症治疗，出血停止。次日行 超检查示肝内光点增粗，分布欠均匀，肝表面欠平滑，门静脉内径 ，脾肿大，提示肝硬化。尿常规及镜检正常，经眼科裂隙灯检查发现双角膜缘中浅层，尤其上下缘见褐绿色色素沉着，符合 环，诊断为肝豆状核变性所致肝硬化脾功能亢进。予青霉胺 驱铜治疗， 周后出院，嘱其长期服用青霉胺维持治疗，后失访。

肝豆状核变性于 年首先由 报道，故又称 病，它是以青少年为主的一种常染色体隐性遗传性铜代谢缺陷病，人群患病率为 万 万，半数有家族史，近亲结婚者患病率高。其发病机制可能是：!患者胆汁中与铜结合的正常物质有缺陷导致胆汁分泌（排泄）铜障碍，铜从胆汁中排泄减少；"肝脏铜结合蛋白合成异常，导致蛋白对铜亲和力增加；#肝脏细胞溶酶体参与了铜代谢过程，由于 病患者肝细胞溶酶体的含量高出对照组 倍，而这种有缺陷的肝细胞溶酶体干扰了

（