留守儿童调查问卷
关于留守儿童的基本情况的调查问卷
答题说明:选择题在选定的题号上打号，填空题将结果填在题后的（ ）内（注：留守儿童填写1-16题，非留守儿童填写11-16题）
你是否为留守儿童（ ）（ 简单的说就是你的父母双方或一方是否外出到城市打工。留你在家生活。 ）
A是 B不是
1、家庭主要收入来源：（ ）
A农业 B经商C外出打工D其他
2、监护人 ：
A、由爷爷奶奶监护B亲戚监护C、独立生活D、其他（ ）
3、父母在外务工时间：（ ）
A.1以内B.1-3年C.1-5年D5年以上
4、通常父母隔多久和你联系一次
A一周以内B 一周到一个月C不固定 D不联系或很少联系
5、愿意父母出去打工吗？（ ）
A愿意 B愿意，但是希望经常回家C不愿意D没感觉
6、、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？（A时常有B时有 C没有或很少有
7、你喜欢交朋友吗？（ ）
A喜欢B一般C不喜欢
8、学习成绩情况（ ）
A 优秀B良好C一般D差 ）
9、你喜欢上学吗？（ ）
A喜欢B一般C不喜欢
10、你有以下习惯吗？（ ）
A不讲卫生B挑穿挑食乱花钱C顶撞长辈D我行我素E无
11、在家你会做哪些家务？（ ）
A 洗衣服 B 做饭 C 扫地 D 洗碗 E其他各种家务
12、你喜欢交朋友吗？（ ）
A喜欢 B一般 C 不喜欢
13、你经常参加学校组织的活动或者节目吗？（ ）
A、经常 B、偶尔 C 、从不参加
14、你的学习情况（ ）
A、优秀 B、良好 C 一般 D 很差
15、当你遇到挫折时，你会？（ ）
A、 自己想办法解决 B 向家长、老师、同学求组 C 不知所措 D 觉得无所谓 E 感到灰心沮丧
16、你有自己的理想吗?有独立解决事情的信心没有？（ ）
A、有很强的独立意识 B、独立意识不强 C、有自己的想法但是很容易被别人的意见所为难 D、完全听从别人的意见
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