高通量血液透析和血液透析滤过对血清β2微球蛋白的影响

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论著

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高通量血液透析和血液透析滤过对血清Ｄ２一微球蛋白的影响

杜晓霞曹娅丽

刘

航李寒张春华王世相

【摘要】目的比较低通量血液透析（ＨＤ）、高通量血液透析（ＨＦＨＤ）和血液透析滤过（ＨＤＦ）３种透析方式对维持性血液透析患者尿素氮、肌酐、血磷和Ｂ９－－微球蛋白清除的影响。

方法

选择北京朝阳

医院血液净化中心７０例维持性血液透析患者随机分为３组，分别为ＨＤ组２８例，ＨＦＨＤ组２０例和ＨＤＦ组２２例。在透析前后分别取血检测患者尿素氮、肌酐、钙、磷和Ｂ９一微球蛋白水平。结果３组患者透析前后的尿素氮、肌酐和血磷水平均明显下降，其中ＨＤＦ组降低更为明显。ＨＦＨＤ组和ＨＤＦ组患者循环中的Ｂ。一微球蛋白透析后显著下降，而ＨＤ组透析前后Ｂ，微球蛋白差异没有显著性。结论ＨＤ、ＨＦＤ、ＨＤＦ均能有效清除尿毒症患者血液中的小分子溶质，ＨＦＨＤ和ＨＤＦ对Ｂ９一微球蛋白的清除能力明显优于ＨＤ。

【关键词】高通量血液透析；血液透析滤过；Ｂ。一微球蛋白中图分类号：Ｒ４５９．５

文献标识码：Ａ

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透析相关性淀粉样变（ｄｉａｌＹＳｉ

Ｓ

ｒｅｌａｔｅｄ

要问题。近年来有报道认为，应用超纯透析液、改用高通透性生物相容性好的透析膜进行高通量透析

（ｈｉｇｈ—ｆｌｕｘｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉＳ，ＨＦＨＤ）或血液透析滤

ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ，ＤＲＡ）是终末期。肾病常见的并发症，淀粉样沉积主要发生在滑膜、韧带等骨关节组织，患者主要的临床表现为慢性疼痛、腕管综合征和骨囊性变，治疗方法目前主要在减轻症状，包括口服抗生素、止痛、外科手术等。在美国，进行肾替代治疗２年的患者，２１％的患者发生ＤＲＡ：肾替代治疗４年的患者，３３％发生ＤＲＡ［１｜。研究发现，发生糖基化的Ｂ。一微球蛋白，是ＤＲＡ淀粉样沉积的主要活性成分［２］。如何更好的清除尿毒症透析患者血液中的

Ｂ２－－微球蛋白，是在血液净化过程中尚未解决的重

作者单位：１０００２０

过（０１３一ｌｉｎｅｈｅｍｏｄｉａｆｉｉｔｒａｔｉｏｎ，ＨＤＦ），可以在一定程度上降低患者血液中的Ｂ９－－微球蛋白。为了验证高通量合成膜行ＨＦＨＤ或ＨＤＦ对清除Ｄ９一微球蛋白的作用，我们设计了以下试验。

１

对象与方法

１．１病例选择

北京朝阳医院血液净化中心进行血液透析的患者７０例，其中男性３６例，女性３４例，均接受维

北京，首都医科大学附属北京朝阳医院血液净化中心

通讯作者：王世相１０００２０首都医科大学附属北京朝阳医院血液净化中心

主国鱼遗渔丝！ＱＱ鱼生鱼旦笠！鲞箜鱼塑ｇｈｉｎ￡篮』Ｑ幽迎Ｑ￡曼！ＱＱ亟￡迦鱼￡丞ｉＱ鱼』丛避１２，２鲤鱼，№！１５，ⅨＱ！鱼‘３０９‘

持性血液透析３月以上，年龄２１～７８岁，平均年龄（５５．２１±１４．６０）岁，平均透析时问（５０．４±３２．６）月，每周透析２～３次，每次透析时数为４．０～４．５ｈ，单次超率量０．５～５．Ｏｋｇ，其中原发病为慢性肾小球肾炎２０例，糖尿病肾病１６例，高血压肾病１３例，慢性间质性。肾炎９例，其它１２例。所有患者均无严重心、肺、肝、神经系统疾病以及恶性肿瘤，近３月透析过程中无感染、发热等症状。将上述患者分为３组，分别为常规透析组２８例，高通量透析组２０例和血液透析滤过组２２例。ＨＤ组选用德国Ｆｒｅｓｅｎｉｕｓ公司生产的Ｆ６低通量聚砜膜透析器［超滤系数５．５ｍｌ／（ｈ．ｍｍＨｇ）］，ＨＦＨＤ组选用常州市朗生医疗器械公司生产的ＬＳＨＴｌ６０聚砜膜透析器［超滤系数４０ｍｌ／（ｈ．ｍｍＨｇ）］，ＨＤＦ组选用德国ＦｒｅｓｅｎｉＵＳ公司生产的ＨＦ８０聚砜膜透析器［超滤系数４０（ｍｌ／ｈ．ｍｍＨｇ）］。所有病例均采用Ｆｅｓｅｎｉｕｓ

４００８Ｓ的容量控

制型透析机和超纯净水碳酸氢盐透析液，透析液流量５００ｍｌ／ｍｉｎ，血流量２５０～３５０ｍｌ／ｍｉｎ，以常规肝素或低分子肝素抗凝，ＨＤＦ组采用后稀释法，置换液量２０Ｌ。１．２观察指标

记录患者的干体重、超滤量、透析前体重和透析后体重，观察透析过程中患者的生命体征，并检测透析前后患者血尿素氮（ＢＵＮ）、血肌酐（ＳＣｒ）、血磷和Ｂ。一微球蛋白（Ｂ。一Ｍ）水平。１．３计算

Ｋ

ｔ／Ｖ＝一Ｌｎ（Ｒ一０．００８ｔ）＋（４—３．５Ｒ）×ＯＦ／Ｗ。其中

表１透析前后ＢＵＮ下降率的比较

透前ＢＵＮ（ｍｍｏｌ／Ｌ）

透后ＢＵＮ（ｍｍｏｌ／Ｌ）

下降率（％）

ＨＤ组２５．３２±５．４３７．９６±２．８１

６８．８２±８．３５ＨＦＨＤ组

２７．１１±５．４０

９．３９±３．５２

６５．４４±８．７８

ＨＱ￡塑

ＺＺ：２２圭±：±§§：§２圭Ｚ：！§Ｚ§：！Ｚ圭Ｚ：Ｑ§∑

注：１’与ＨＤ组比较，ｔ＝２．５２，尸＜０．０５：２’与ＨＦＨＤ组比较，

ｔ＝３．５７，尸＜０．０５

表３Ｋｔ／ｖ和透析前后血磷下降率的比较注：ｌ’与ＨＤ组比较，ｔ＝２．１３，Ｐ＜０．０５：２’与ＨＦＨＤ组比较

ｔ＝２．０２，尸＜０．０５

３

讨论

结果表明ＨＤ、ＨＦＨＤ、ＨＤＦ３种透析方式均能较

好的清除患者血液中的ＢＵＮ、Ｓｃｒ、血磷等小分子溶质，Ｋｔ／ｖ值达到较高水平，且ＨＤＦ能较ＨＤ和ＨＦＨＤ

Ｒ＝透析后ＢＵＮ／透析前ＢＵＮ，ｔ＝透析时数（ｈ），ｕＦ＝超滤量（Ｋｇ），Ｗ＝透析后体重（Ｋｇ）。溶质下降率＝［（透析前浓度一透析后浓度）／透析前浓度］×１００％１．４统计学分析

全部计量资料以（夏±ｓ）表示，组问差异应用

ＳＰＳＳ１

１．５统计软件包进行Ｏｎｅ

Ｗａｙ

ＡＮＯＶＡ检验。

２

结果

２．１患者的基本情况

患者的一般资料见表１。所有患者在透析过程

中均无明显不适反应，良好耐受此次透析，无患者退出治疗过程。

２．２

透析前后血ＢＵＮ、Ｓｃｒ、血磷的变化如表１、表２和表３所示，３组患者透析前后

ＢＵＮ、Ｓｃｒ和血磷浓度均显著下降，其中ＨＤ组与ＨＦＨＤ组之间差异没有显著性（尸＞０．０５）。ＨＤＦ组对ＢＵＮ、Ｓｃｒ和血磷的清除明显高于其它两组（尸＜０．０５），

Ｋ

ｔ／ｖ值也高于ＨＤ组（尸＜０．０５），表明ＨＤ、ＨＦＨＤ、

ＨＤＦ均能有效清除患者血液中的小分子溶质，其中ＨＤＦ对清除小分子溶质可能有更好的效果。２．３透析前后Ｂ。一Ｍ的变化

如表４所示，在清除中分子溶质方面，ＨＤ组透析前后的Ｂ。一Ｍ没有明显下降（尸＞０．０５），而ＨＦＨＤ组和ＨＤＦ组透析前后的Ｂ。一Ｍ差异有显著性（Ｐ＜０．０５），表明ＨＦＨＤ和ＨＤＦ能在一定程度上清除

Ｄ２一Ｍ。

表２透析前后Ｃｒ下降率的比较

透前Ｃｒ（ＩＪｍｏｌ／Ｌ）透后Ｃｒ（ｕｍｏｌ／Ｌ）

下降率（％）

ＨＤ组９４９．６±２５３．９３７４．３±１２５．７６０．３９±９．７４ＨＦＨＤ组９８７．７±３５３．１３７９．７±１４３．４６０．１８±８．１８ＨＤＦ组

９２２．１±１５４．８

３５４．９±１２３．９

６８．２９±５．８０１，２’

注：１’与ＨＤ组比较，ｆ＝２．９４，Ｐ＜０．０５：２’与ＨＦＨＤ组比较，

ｔ＝３．１３，尸＜０．０５

表４透析前后口。Ｍ下降率的比较

ＨＤ组１１．０１±６．９３

１０．３０±３．７６４．５４±３．１７ＨＦＨＤ组

１３．８４±８．９４

９．６５±２．５６

１７．０９±８．９３

更多的清除患者循环中的ＢＵＮ、Ｓｃｒ和血磷。临床上一般认为ＨＤＦ清除小分子溶质的能力低于ＨＤ，本研究与之不相符合，考虑可能与ＨＤＦ患者所用透析器面积较大，血流量大，置换液用量高有关。总

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之，为清除患者血液中的小分子溶质，ＨＤ已经完全足够了。

本研究同时发现以低通量合成膜进行ＨＤ，对中分子溶质Ｂ。一微球蛋白的清除基本没有作用。而采用了高通量合成膜的普通透析（ＨＦＨＤ）或联机血液透析滤过（ＨＤＦ），能够在一定程度上清除患者血液中的１３。一微球蛋白（１７％～ｌ９％）。

１３９一微球蛋白是一种９９个氨基酸的蛋白质，

相对分子质量为１８０５．６０ｕ，存在于大部分有核细胞的表面。在肾衰竭患者中，Ｂ。一微球蛋白含量显著上升，可达正常人的６０倍以上［３］。循环中持续高浓度１３。一微球蛋白，是导致透析相关性淀粉样变（ＤＲＡ）的主要原因，直接影响长期维持性透析患者的生活质量和存活率。国内龚德华等［ａ］的研究发现，采用高通量透析器行ＨＦＨＤ，透析后血清Ｂ。微球蛋白的浓度可下降５０％以上。Ｌｅｆｏ等陌１发现高通量透析器在透析液流量６００ｍｌ／ｍｉｎ情况下，应用高通量聚砜膜或ＡＮ６９膜组，淀粉样病变、囊性骨病、腕管综合征及关节病变显著降低。Ｓｃｈｉｆｆｌ等‘６１应用高通量合成膜透析器进行ＨＦＨＤ，能够延迟ＤＲＡ的发生。本实验中，ＨＦＨＤ和ＨＤＦ均采用高超滤系数的聚砜膜，能够通过弥散、对流和吸附作用清除一定量的１３

２－－

微球蛋白。但是由于条件所限，未对患者进行长期观察，不能得出ＨＤＦ或ＨＦＨＤ是否会延迟ＤＲＡ的发生，或降低ＤＲＡ的发病率的结论，在今后进一步的研究中，我们会加以完善。

常规ＨＤ对中大分子毒素清除率较低，而长期维持性透析患者的慢性并发症多与中大分子物质在

体内潴留有关。ＨＦＨＤ和ＨＤＦ均采用高通量合成膜，ＨＦＨＤ可在普通的容量控制型血液透析机上进行，对技术和设备没有特殊要求；而ＨＤＦ需要特殊的设备和大量的置换液，医疗费用支出增加，应用受到一定的限制。在我们的研究中，ＨＤＦ对清除小分８子溶质或中分子的Ｂ２－－微球蛋白均是最有效的，无疑是最值得推广的透析模式，但在国内，患者连续接受ＨＤＦ治疗的可能性并不大。相比之下，ＨＦＨＤ也能够较好的清除患者循环中的小分子毒素，达到

充分透析的要求，同时对Ｂ。一微球蛋白也有一定的清除作用，长期应用可能减少中分子毒素的积聚，值得在国内的透析中心推广。

最新ＨＥＭ０研究的结果显示，应用高通量膜进行透析降低血浆中的１３９一微球蛋白，可以降低长期维持性透析患者（＞３．７年）的死亡率［７］，而且能够改善心脏的预后［８］。但由于高通量透析器价格昂贵，为了降低透析费用，美国大部分透析中心复用高通量透析器，国内部分透析单位也进行了高通量透析器复用的研究，有作者认为高通量透析器复用不超过１０次是安全可行的［州。总之，以高通量合成膜进行血液透析可以减少长期透析所致的各种并发症，提高患者的生存质量及存活率，当然，还需要更多设计严谨的前瞻性和循证医学研究来证实这一点。

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（收稿日期：２００６—０４一１８）

（本文编辑：王日日萍）

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