普定县首次及入院病例

普定县化处镇卫生院

入 院 病 历

姓名:郭学琼 工作单位：化处镇林改村

职业：务农 民族：汉族

性别：女 住址：化处镇林改村

年龄：59岁 入院日期：2015年2月10日14时00分

婚否：已婚 病史采取日期：2015年2月10日14时00分 籍贯：贵州省普定县 病史记录日期：2015年2月10日15时00分 病情陈述者：患者本人

主诉：头痛、咽疼4天。

现病史：患者4天前患者因受凉出现头痛，鼻塞流涕、无发热、恶寒、无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，院外用药无效果来我院就诊，患者病来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：平素体健，无肝炎、结核、伤寒等传染病病史，无高血压、糖尿病、冠心病等内科病史；无外伤史及手术史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

个人史：出生原籍，未到过疫区，生活习惯良好。

月经史：无。

婚姻生育史：已婚，子女健在

家族史：否认家族性遗传病及精神病史。

体格检查

T：37.1℃ P：82次/分 R：19次/分 BP：122/80mmHg，发育正常，营养中等。神志清楚，痛苦病容，自动体位，对答切题，体检合作。

皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，无出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅五官：头颅大小形状正常，头发分布均匀。五官端正，双眼结膜未见充血、水肿，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双耳无畸形，听力正常。鼻外观正常，鼻腔脓性分泌物，鼻窦区轻压痛。

口腔：口唇无发绀，牙龈无红肿、出血，咽部无充血红肿，无异常分泌物，扁桃体不肿大，舌型未见明显异常，舌质淡红，少苔，舌运动无震颤、偏斜。

颈部：颈部柔软，气管居中，甲状腺不大。

胸部：胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部：腹软，全服无压痛。无肌紧张及反跳痛，肝脏、脾脏肋下未触及，肠鸣音无明显增强或减弱。双肾区无叩击痛，

脊柱四肢：正常无畸形，皮肤未见瘀斑瘀点，肤温正常。

肛门及外生殖器未查。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：暂缺。

入院诊断：

上呼吸道感染

医师签字：

1

普定县化处镇卫生院

首次病程记录

2015年2月10日14时00分

患者，郭学琼，女，59岁，患者因“头痛、咽疼4天”于2015年2月10日14时00分入院。

病例特点：

1、患者，张和勇，男，43岁，中年男性。

2、患者4天前无明显诱因出现头痛，咽疼4天入院，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无视物旋转等不适，患者病来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

3、T：37.1℃ P：80次/分 R：19次/分 BP：122/80mmHg，发育正常，营养中等。神志清楚，痛苦病容，自动体位，对答切题，体检合作。

皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，无出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅五官：头颅大小形状正常，头发分布均匀。五官端正，双眼结膜未见充血、水肿，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双耳无畸形，听力正常。鼻外观正常，鼻腔脓性分泌物，鼻窦区轻压痛。

口腔：口唇无发绀，牙龈无红肿、出血，咽部无充血红肿，无异常分泌物，扁桃体不肿大，舌型未见明显异常，舌质淡红，少苔，舌运动无震颤、偏斜。

颈部：颈部柔软，气管居中，甲状腺不大。

胸部：胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部：腹软，全服无压痛。无肌紧张及反跳痛，肝脏、脾脏肋下未触及，肠鸣音无明显增强或减弱。双肾区无叩击痛，

脊柱四肢：正常无畸形，皮肤未见瘀斑瘀点，肤温正常。

肛门及外生殖器未查。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅助检查：暂缺。

入院诊断：

上呼吸道感染

诊断依据：

1、患者，郭学琼，女，59岁，

2、患者以“头痛、咽疼”为主要临床表现。

3、体查:T：37.1℃ P：80次/分 R：19次/分 BP：122/80mmhg，发育正常，营养中等。神志清楚，痛苦病容，自动体位，对答切题，体检合作。烟部红肿，

辅助检查：暂缺。

鉴别诊断：

本病应与过敏性鼻炎相鉴别，二者均可出现鼻塞，但过敏性鼻炎有过敏史，呈季节性(花粉症)或常年打喷嚏，鼻溢，鼻充血伴瘙痒感。结合病史可明确鉴别。 诊疗计划：

1、按内科常规护理；

2、平卧位；

3、普食；

4、给予消炎、抗感染、补液等对症支持治疗。

医师签名：

2

普定县化处镇卫生院

查房记录

2015年1月13日8时20分

今日查房，患者诉头痛，鼻塞流涕等症状较前好转。PE：T：36.5℃ P：82次/分 R：16次/分 BP：120/80mmhg，心肺腹（-）,鼻腔脓性分泌物减少，鼻窦区轻压痛,余无特殊，治疗同前，继观。

医师签名：

2015年1月14日8时20分

今日查房，患者诉头痛，鼻塞流涕等症状较明显好转。PE：T：36.2℃ P：82次/分 R：16次/分 BP：128/84mmhg，心肺腹（-）,鼻腔少量脓性分泌物，鼻窦区轻压痛,余无特殊，治疗同前，继观。

医师签名：

2015年1月15日9时00分

今日查房，患者诉头痛，鼻塞流涕等症状较明显好转。PE：T：36.2℃ P：80次/分 R：16次/分 BP：122/84mmHg，心肺腹（-），鼻外观正常，鼻腔少量脓性分泌物，鼻窦区无压痛。患者病情好转，给予出院办理。

医师签名：

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