颌间牵引联合颌垫治疗儿童髁突骨折的疗效评估_吴杨

中国修复重建外科杂志2015年4月第29卷第4期 397

·骨与关节修复重建·

吴杨，龙星，邓末宏，蔡恒星，孟庆功，李波

武汉大学口腔医学院口腔颌面外科（武汉，430079）

【摘要】 目的 探讨牵引钉颌间牵引联合颌垫治疗儿童髁突骨折的疗效。方法 2005年6月－2013年12月，收治35例（49侧）髁突骨折患儿。男25例，女10例；年龄3～13岁，平均7.3岁。致伤原因：跌伤18例，交通事故伤14例，暴力伤3例。受伤至就诊时间2～30 d，平均6.8 d。除3其余患儿均出现不同程度张口受限，最大开口度为（22.74±7.22）mm。按部位分左侧髁突骨折12例，14例；按骨折线分为囊内骨折35侧，髁突颈部骨折10侧，髁突颈下骨折4侧。采取口内上、4枚牵引钉并悬挂橡皮圈以达到颌间弹性牵引，配合使用患侧磨牙区加厚的颌垫；治疗后结果 治疗期间除1例出现牵引钉松脱外，6个月～8年10个月，中位时间71个月。末次随访时，患儿最大开口度为 6例出现开口时下颌偏斜。影像学检查示，24例（32侧）余11例（改建。结论 采用颌间牵引钉的前牙区弹性牵引，【关键词】 髁突骨折；颌间牵引；牵引钉；颌垫；.R.China.【Abstract】 Methods Between June 2005 and December bilateral (14 cases) based on the sites; and fractures were classified as intra-capsular (35 fractures), neck (10 fractures), and subcondylar (4 fractures) based on the fracture line. Four self-drilling titanium screws were inserted into the alveolar bone of both maxilla and mandible. After screw inserting, an occlusal splint with a fulcrum was used on the affected side and elastic band was put to perform anterior intermaxillary traction. After 1 month, the screws and splint were removed. Follow-up examinations were carried out on schedule. Results All the patients were followed up 6 months to 8 years and 10 months (median, 71 months). No screw-related complication occurred in the others except one case of screw loosening . The postoperative maximal mouth opening was （38.82±2.02）mm. Joint noise was found in 4 cases and opening deviation occurred in 6 cases. Radiographic results demonstrated complete condyle remodeling was achieved in 24 cases (32 fractures), and moderate remodeling in 11 cases at last follow-up. Conclusion The screw-based

DOI：

基金项目：国家自然科学基金资助项目（31400836）通信作者：龙星，教授，博士生导师，研究方向：颞下颌关节疾病，E-mail: longxing_china@http://wendang.chazidian.com网络出版时间：2015-03-25 10:58

网络出版地址：http://wendang.chazidian.com/kcms/detail/51.1372.R.20150325.1058.001.html

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intermaxillary traction combined with occlusal splint might be an effective method for pediatric mandibular condylar fracture. The screw-related complications may be avoided by carefully pre-operative investigations.

【Key words】 Pediatric mandibular condylar fracture; Intermaxillary traction; Screw Occlusal splint; ChildrenFoundation item :National Natural Science Foundation of China (31400836)

儿童颌面部下颌骨骨折最常见类型是髁突骨折[1]。髁突作为下颌骨发育中心，随着生长发育而不断进行适应性改建。儿童髁突骨折若未得到及时有效治疗，可能出现患侧颌面部生长发育受限、畸形、颞下颌关节紊乱以及颞下颌关节强直等并发症[2-3]，及时有效的治疗以及长期随访是恢复患儿下颌功能和形态、减少并发症的关键[4]。

儿童髁突骨折一般以保守治疗为主[5-6]，通过颞下颌功能锻炼，利用儿童较强的生长能力促进骨折愈合、改建，逐渐恢复颞下颌关节功能。常用保守治疗方法包括软食、理疗、下颌功能训练、正畸矫治器治疗、颌间固定等，其中以颌间固定或颌间弹性牵引应用最广泛[7-8]。由于患儿年龄较小，耐受能力较差，乳牙列多不完整，2005年6月－2013年12月，牵引钉的颌间弹性牵引，治疗儿童髁突骨折35例（49侧），如下。

凝塑料将颌垫患侧磨牙区域均匀垫高2～3 mm，使颌垫戴入口内后患侧下颌升支被压低。双侧髁突骨折者，其颌垫双侧磨牙区需等同加厚。本组均采用西安中邦钛生物材料有限公司的自攻型植入式钛牵引钉，直径2 mm，长度9或11 mm。全麻下，将4枚牵引钉分别垂直植入上、下颌骨4个区附着龈和非附着龈结合处，无需黏膜切口。植入位点通过术前曲面断层XCT确定，通常选择（乳）尖牙和第1乳磨牙）牙根之间，避开牙黏膜组下颌使用

2天，弹性橡皮圈将上、1个月，期间流质饮松脱以及橡皮圈断裂，需再次植入1个月后复诊并拆除牵嘱避免进食硬物，坚持大张口及下颌侧定期复查。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男25例，女3岁。致伤原因：跌伤18伤32，平均。摄曲面断层X并按照骨折侧髁突骨折12例，右侧914例；按骨折线分为囊内骨折35侧，髁突颈部骨折10侧，髁突颈下骨折4侧。开口度检测，除3例3岁患儿不配合、无法测量外，其余患儿均出现不同程度张口受限，最大开口度为（22.74±7.22）mm。患儿均存在咬合紊乱，单侧髁突骨折者主要表现为患侧后牙早接触，对侧后牙开合，不能做下颌侧方运动，开口型偏向患侧；双侧髁突骨折者前牙开合，双侧后牙早接触。患侧颞下颌关节外侧有不同程度压痛和肿胀，张口运动时髁突活动度减弱或消失。22例患儿颌面部合并皮肤、软组织挫裂伤，均对症治疗。排除存在手术禁忌证、合并下颌骨体部骨折以及不能配合治疗的患儿。

1.3 疗效评价指标

随访记录患儿主观感受；行临床检查，包括最大开口度、面型改变、双侧颞下颌关节症状、牙齿及咬合情况；行影像学检查，包括曲面断层X线片、锥形束CT，评估髁突骨折后改建效果，按照Gilhuus-Moe[10]提出的髁突改建评级标准分级：完全改建：未见髁突变形，双侧髁突及下颌骨外形基本对称；中度改建：髁突轮廓清晰、形态不规则；不良改建：髁突变形明显，无正常外形。

1.4 统计学方法

采用SPSS统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

2 结果

治疗期间除1例出现牵引钉松脱需再次植入外，余均无牵引钉对牙齿及牙胚损伤、牵引钉折断等并发症发生。35例患儿均获随访，随访时间6个月～8年10个月，中位时间71个月。10例单侧髁突骨折患儿出现并发症，其中4例出现轻度关节弹响，6例

1.2 治疗方法

首先取患儿上颌牙模型，制作上颌颌垫。用自

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开口时下颌偏斜。末次随访时， 35例患儿最大开口度为（38.82±2.02）mm，其中治疗前行开口度检查的32例为（22.74±7.22）mm，与治疗前比较差异有统计学意义（t=2.599，P=0.007）。影像学检查示，24例（32侧）髁突骨折完全改建，其中12例于术后6个月内完成；余11例（17侧）至末次随访时髁突骨折中度改建。

位（图1 b）。给予基于钛牵引钉的颌间弹性牵引，配合左侧磨牙区加厚颌垫治疗（图1 c）。治疗完成后3个月患儿最大开口度达37 mm，开口型无偏斜，咬合关系基本恢复正常，左侧颞下颌关节无明显压痛。曲面断层X线片可见左侧髁突骨折段复位，改建不完全（图1 d）。锥形束CT检查见骨折基本愈合，患侧下颌升支高度恢复，患侧髁突内外侧径略大于健侧髁突（图1 e）。12个月随访时最大开口度为38.2 mm；曲面断层X线片可见左侧下颌升支高度与右侧基本对称（图1 f）；锥形束CT可见患侧髁突改建图 1 g）。

3 典型病例

患儿，男，6岁，因跌伤致左侧髁突骨折，伤后2 d

左侧上、折，c

e

f

图1 典型病例

治疗前曲面断层X线片

治疗前锥形束CT

前牙区基于牵引钉弹性牵引及患侧磨牙区加厚颌垫

g治疗后3

个月曲面断层X线片 治疗后3个月锥形束CT 个月曲面断层X线片 治疗后12个月锥形束CT

Fig.1 Panoramic radiograph before treatment Cone beam CT before treatment

Screw based semi-rigid intermaxillary fixation with partially thickened occlusal splint

Panoramic radiograph at months after

treatment Cone beam CT at 3 months after treatment Panoramic radiograph at 12 months after treatment

after treatment

Cone beam CT at 12 months

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的关键[5]。对于无或轻微骨折移位者，以观察、饮食控制以及物理疗法为主；对于骨折有明显移位或脱位，同时伴咬合关系紊乱者，首先需通过2～4周颌间固定或弹性牵引来恢复正确咬合关系，然后利用关节囊和关节韧带自行复位髁突能力，通过积极主动的肌功能训练来促进骨折愈合[11]。由于颌间固定限制了下颌运动，不仅影响患儿进食，还会影响早期下颌功能锻炼，增加了发生颞下颌关节强直的风故临床上倾向于使用颌间弹性牵引。险[12]，

与成年患者相比，儿童耐受性和医从性差，因此选择一种操作简便、易被患儿接受的治疗方法尤其重要。传统的颌间牵引如牙弓夹板，操作繁锁、费时；同时牙弓夹板和结扎钢丝会损伤牙周组织；口腔卫生不易维护，患儿耐受差。对于处于替牙期、乳牙列期的儿童，由于牙列不齐，乳牙短小、松动或缺失，恒牙数目少或未完全萌出，不能提供结扎所需的牙冠如颅颌弹形态，无法使用牙弓夹板[13]。而其他方法，性绷带牵引制动，由于牵引方向（下颌骨-颅顶）与髁突-下颌支长轴不一致，迫，压缩了髁突骨折空间，不利于骨折复位。

Arthur等[14]于1989钉代替牙弓夹板行颌间固定，导致牙源性损伤[15]，

髁突骨折，颌垫，提供一定活动度，合颌垫治疗，Landtwing[16]提出的儿童开口度正常值。

本组患儿在随访期内未见明显下颌骨发育异常，4例出现患侧关节弹响以及6例开口时出现下颌偏斜者均是单侧髁突骨折患者。Lekven等[17]通过对42例髁突骨折患儿长期随访，发现单侧髁突骨折患儿出现并发症几率高于双侧骨折。本研究结果与其类似。我们认为原因可能与双侧髁突骨折患者更重视病情，能更好执行下颌运动功能锻炼有关。本组24例（32侧）在随访期内骨折完全改建，Strobl等[19]研究结果相似，优结果与Güven等[18]、

于Thorén等[20]报道的56%不良改建率。值得注意的是，其中12例骨折完全改建发生在术后6个月内，究其原因可能为该治疗方案能够在早期迅速解除骨

折断端的绞锁关系，借助关节囊和关节韧带的自行复位能力使骨折断端复位；前牙区的弹性牵引配合颌垫，能够在恢复咬合关系、相对固定下颌骨的同时提供一定活动度，有利于患儿早期行下颌运动，从而促进髁突骨折愈合和改建。

由于前牙区弹性牵引是以上、下颌骨为作用点，对于合并下颌骨体部骨折的髁突骨折患儿，未经固定的颌骨在牵引力作用下可能发生骨折断端移位，因此不能直接采用该方法治疗。对于该类患者，理论上可以先行上下颌骨骨折开放复位内固定术，然后再行前牙区弹性牵引配合磨牙颌垫治疗髁突骨折，本组X线片和锥形束CT检查，确下颌牵引钉植入后再摄曲面本组恒牙未萌或发育异常。刺激但（约

。该治疗方法患儿口腔卫生易维护，耐受好，配合程度高，有利于治疗持续进行。

综上述，利用颌间牵引钉的前牙区弹性牵引，配合磨牙颌垫治疗儿童下颌骨髁突骨折，操作简便，能够在早期促进髁突骨折愈合和改建，同时不良并发症发生率低，疗效肯定。

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收稿：2014-11-20 修回：2015-02-24

本文编辑：刘丹

信 息

尊敬的骨科同仁：

编辑部、成都医学会共同主办的“第11届华西国际骨科论坛”将于2015年5月 15日-16关节、创伤、骨肿瘤、运动医学、足踝外科等相关热点问题进行交流，华西国际骨科论坛自199810届，会议规模和学术影响不断扩大，极大地推动了华西医院骨科与国内形式更精彩。此次大会将邀请国内外著名骨科专家和资深人士出席会议并作专题演讲，会议同时安排有大会交流、病案讨论等多种学术交流形式。

1 报到时间：5月15日10：00-22：00；报到地点：成都市锦江宾馆大堂

2 会议时间：5月16日；会议地点：成都市锦江宾馆二楼锦江厅（成都市人民南路二段80号028-85506050）

3 会议收费标准：参加会议的代表注册费为200元/人。食宿统一安排，交通费、住宿费自理。住宿标准：成都锦江宾馆标准间、单间690元/间/晚；成都锦江宾馆锦苑楼380元/间/晚。

4学分：报到注册参加会议的代表将授予国家Ⅰ类继续教育学分。

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主办单位：四川大学华西医院 《中国修复重建外科杂志》编辑部

成都医学会 2015-03-03