宫颈上皮内瘤变CIN诊治

宫颈上皮内瘤变CIN诊治

CIN在育龄期妇女中相当常见，不适当的CIN处理可能增加宫颈癌的发病风险，抑或过度处理可导致的并发症发生。因此，对CIN采取科学合理的处理是预防宫颈癌的关键组成部分。

一、诊断

CIN标准化诊断程序是“细胞学—阴道镜—组织病理学”。

1、

宫颈细胞学检查：是宫颈病变“三阶梯”诊断的第一步。TBS分类见异常上皮细胞者的处理可参照2006年美国阴道镜和宫颈病理学会ASCCP制定的指南；巴氏分级II级及其以上者需做阴道镜检查，必要时阴道镜下取材作活组织病理学检查。

2、

阴道镜检查：是“三阶段”诊断中关键的一步。观察转化区、上皮、血管，观察醋酸及碘试验情况，可以病变部位活检。目前主要存在两个问题；一是滥用阴道镜；二是阴道镜活检与术后病理的符合率较低而受到质疑。

3、

组织病理学检查：是确定CIN或宫颈癌的“金标准”。1）宫颈活检：组织病理学诊断是确诊CIN的金标准。选取阴道镜下可疑病变部位活检，必要时多点活检或碘试验不染色区活检以提高确诊率。2）颈管搔刮术ECC：ECC能帮助确定隐匿性宫颈浸润癌。以下情况可选择ECC：可疑宫颈管的病变（例如阴道排液量多、宫颈管膨大等）；巴氏III级以上或HSIL，阴道镜图像满意/未见病变；CIN2/3治疗后阴道镜检查随访时，阴道镜检查图像不满意时。原则上，妊娠期阴道镜检查禁行ECC。3）诊断性宫颈锥形切除术：适应症参见2006ASCCP指定的指南：①组织学活检为CIN1，阴道镜检查不满意者；②组织学活检为CIN1，病变持续存在达1年以上者；③组织学活检确诊为HSIL（CIN2/3和原位癌CIS）者；④三阶梯技术的诊断结果不一致者；⑤ECC提示宫颈管内病变阳性者；⑥锥切标本切缘阳性者（首选4—6个月的阴道镜随访或ECC，也可重复锥切）；⑦妊娠期高度怀疑浸润癌者（仅提倡宫颈诊断性切除，不提倡大锥切，建议用LEEP或冷刀锥切）。4）刮宫术：≥35岁AGC患者可疑子宫内膜病变者可行刮宫术。

二、处理

强调个体化治疗原则。治疗依据：1）CIN级别；2）病变部位与范围；3）年龄和生育生理要求；4）先前细胞学结果；5）高危HPV DNA检测结果；6）医疗资源、技术水平、医师经验；7）随访条件；8）特殊人群。

1、

CIN1 处理：

治疗原则：以随访为主，酌情处理。经组织学诊断的CIN1，应再次回顾病史及阴道镜图像，根据细胞学、HPV DNA检测结果及移行带类型、患者年龄、生育要求以及是否存在明显异常阴道镜表现等综合考虑。 1）

细胞学为HSIL或AGC-AOS，阴道镜图像不除外宫颈浸润癌者，应行宫颈锥行活检。

2）

阴道镜图像满意，未见特殊异常表现者，可随访或行激光气化治疗。

3）

阴道镜图像不满意，未见特殊异常表现者，应行宫颈管搔刮活检。

4）

阴道镜图像不满意，且有异常阴道镜图像，可能存在更重病变者，宜行宫颈锥形活检。

5）

年轻有生育要求者，可定期以细胞学、阴道镜检查随访，时限为24个月。

6）

CIN1病灶累及腺体的处理要点：建议按照CIN2/3处理，不建议单纯随访。

随访要点：

1）

如果阴道镜检查结果（图像）满意，未见更高级别CIN者可选择随访，于第6和12个月重复细胞学检查以及第12个月重复高危性HPV DNA。如果细胞学检查结果为ASC及以上级别的病变，或HPV DNA阳性，应进一步行阴道镜检查。如果两次重复细胞学涂片结果阴性，或1次HPV DNA阴性，转为常规随访。 2）

妊娠期妇女：阴道镜检查结果不满意的CIN1可定期随访。

3）

青春期（≤20岁）和年轻妇女：采用12个月重复细胞学随诊。如第12个月时，细胞学结果为HSIL或以上者，做阴道镜检查；如第24个月时，细胞学结果仍为ASC或以上改变者，做阴道镜检查。不宜通过HPV DNA检测方法进行随访。

注意事项：

1）

经活检确诊的CIN1，可选择的治疗方法包括宫颈病变消融或切除，但在治疗前应行宫颈管诊刮。 2）

对于采用消融治疗后复发的CIN1，最好选择宫颈病灶切除。

3）

对于阴道镜检查结果不满意的CIN1，最好采用病灶切除术，不宜采用消融治疗。因为宫颈管内可能存在隐匿性的高级别CIN或病灶，在这类患者锥切标本中，CIN2，CIN3的检出率为10%。

4）

不宜将子宫切除术作为首选和主要的治疗手段。

2、

CIN2/3的处理。

治疗原则

1）

对于阴道镜检查结果满意的CIN2/3患者，在除外浸润癌之后，可选择宫颈病灶切除或消融治疗。为保证疗效，这一操作应去除整个移行带，而不只是阴道镜下的可见病变。宫颈病灶切除可以得到所切除标本的病理诊断，减少隐匿性浸润癌漏诊的风险。

2）

对于阴道镜检查结果不满意的CIN2/3患者，由于有高达7%几率存在隐匿性浸润癌，可在诊断性宫颈锥切时发现，目前多推荐采用诊断性宫颈锥切切除术。

随访要点

1）

对于治疗后的2/3患者，可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法随访，间隔为4—6个月。如采用细胞学随访，结果≥ASC，进一步行阴道镜检查同时ECC。连续2次细胞学结果阴性，可常规细胞学筛查随访。可选择至少间隔6个月的HPV DNA检测作为随访方法。如果高危型HPV DNA阳性，推荐采用阴道镜检查同时ECC。HPV DNA检测结果阴性者，可常规筛查随访。治疗后6个月和12个月内需行一次阴道镜评估，建议同时行ECC。

2）

对于宫颈锥切后组织边缘受累的病例，最好采用阴道镜检查同时ECC的方法随访，间隔4—6个月。对于

选择进一步治疗的患者，可重复宫颈病变切除。对于不宜行再次宫颈病变切除术的病例，才采用全子宫切除术。

3）

妊娠期CIN2/3极少发展为浸润癌，产后自然消退率较高。而妊娠期CIN的手术并发症发生率较高；①严重的手术中出血；②完全性切除病灶几率低，导致高复发率或持续病灶存在。因此，原则上应避免妊娠期治疗CIN；妊娠期宫颈锥切的唯一指征是疑诊宫颈浸润癌。阴道镜检查排除宫颈浸润癌，进行随访，待妊娠终止后6周复诊进一步处理。若诊断为浸润癌，则按妊娠期宫颈癌诊疗方案处理。

4）

青春期CIN2/3者，既可宫颈锥切治疗，也可定期随访观察；确诊为CIN2者，首选随访观察；确诊为CIN3者，或阴道镜图像不满意者，首选宫颈锥切。定期随访者，建议间隔6个月行阴道镜检查和细胞学检查，时限不超过24个月；2次细胞学检查阴性结果，同时阴道镜检查结果正常者，可进入常规筛查周期。若阴道镜检查发现病变加重或细胞学检查为巴氏III级以上或HSIL，或阴道镜下病变持续1年，建议再次活检；若组织病理学诊断为CIN3或从最初诊断起CIN2/3已持续达24个月者，建议行宫颈锥切术。

注意事项

1）

不宜以连续的细胞学和阴道镜检查观察CIN2/3，特殊人群除外。

2）

不宜将全子宫切除术作为CIN2、CIN3首要的或初始的治疗手段。

3）

不宜根据1次HPV DNA的阳性结果行重复锥切或子宫全切术。