消化系统

消化系统（14年2月13日开始第一讲）85分

GERD）

1.发病机制：

1)最根本最主要的发病机制——过性食管下括约肌松弛TLESR;2)食管酸廓清能力下降 3胃排空延迟

4）食管粘膜屏障破坏. “松（TLESR）降（清酸作用下降）迟（胃排空异常）坏（食管粘膜屏障破坏）”GERD和幽门螺杆菌无关

2.临床表现

1）胃食管反流病的攻击因子是胃酸和胃蛋白酶，胆汁反流的攻击因子是非结合型胆盐和胰酶

2）典型表现：烧心反酸（胸骨后灼烧感）（餐后1h出现） 非典型：胸痛，吞咽困难-食管内表现

3）食管外表现：咽炎、声嘶、咳嗽、吸入性肺炎。

3.检查：

1）确诊金标准：胃镜活检（看食管粘膜损害程度并分级）

2）判断GRED有无反酸的金标准：24h食管 PH监测(确诊症状，临床表现)

4. 并发症

1）Barrett食管（食管下端的鳞状上皮被柱状上皮取代，属于癌前病变，需定期复查而不是手术）

2)食管狭窄3）食管溃疡4）食管腺癌

5.治疗：首选抑酸，最好的药是质子泵抑制剂“PPI奥美拉唑”疗效最好，效果最确切

预防：避免使用咖啡、浓茶、高脂肪食物

1. 食管解剖：颈短—咽的入口到食管入口；胸上段—食管入口到主动脉弓；胸中段—主动脉弓到肺

下静脉；胸下段—肺下静脉到贲门；（胸中段食管癌最常见）。

2.病理分型：

1)髓质型：最常见 （增厚）; 2)缩窄型：易发生梗阻 ; 3)蕈伞型：愈后好（突出）4)溃疡型：不易发

生梗阻 最容易出现气管、食管瘘; （一厚一窄一突出一凹陷）

3:最主要转移方式：淋巴转移

4:临床表现：早期：进食哽咽感，X局限性管壁僵硬；中晚期：进行性吞咽困难，X食管充盈缺损 狭

窄梗阻

5.实验室检查：1）X；2）确诊胃镜活检3）食管拉网脱落细胞检查：用于食管癌高发人群的普查

6.鉴断诊断：贲门失弛缓征—鸟嘴状（乙状结肠扭转）；食管静脉曲张—串珠状，蚯蚓状；食管憩室—吞咽时有咕噜声；胃底静脉曲张—菊花状；食管平滑肌瘤（食管最常见的良性肿瘤）—“半月状”切迹，绝对禁忌粘膜活检→易恶变

7.治疗：1）首选手术2）大于70岁或者身体不耐受，首选放疗（放疗时，白细胞＜3或血小板＜80必须暂停放疗）3）,如果食管癌病人伴有严重进食困难，先胃造瘘。

手术方式：除胸下段选弓上吻合术其他选择颈部吻合术。

1.两门、两弯、三部：幽门（胃窦）、贲门；胃大弯、小弯；胃体、胃底、幽门部（上、下）

2.胃淋巴引流：胃的淋巴结有3站16组，胃小弯上部到腹腔淋巴结群；胃小弯下部到幽门上淋巴结群；胃大弯上部到胰脾淋巴结群；胃大弯右侧到幽门下淋巴结群。

3区分胃幽门与12肠的解剖标志;是幽门前静脉。

1、急性糜烂性出血性胃炎：最常见，又叫急性胃黏膜病变。最主要的发病机制—药物：非甾体抗炎药（最重要）抑制前列腺素“合成”典型的：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）

2、急性胃炎（急性幽门螺杆菌感染性胃炎）发病机制是HP感染。

3、应激性胃炎：（属于第一种），Cushing—脑部疾病； Curling—烧伤

4、诊断：确诊：急诊胃镜（出血后24h-48h内）

5

、治疗：奥美拉唑;

1、幽门（胃窦部）病变都是幽门螺杆菌感染，HP:革兰氏阴性微需氧菌，能分泌粘附素，尿素酶—碱性破坏胃酸，空泡毒素A—损坏胃黏膜。致病力：鞭毛

2、分类：慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎，慢性萎缩性胃炎又分为1)A型自身免疫性胃炎2) B型慢性胃窦炎。

3.病理改变：炎症、萎缩、肠化生、不典型增生；只有中度以上不典型增生才是癌前病变→定期复查。

重度增生胃黏膜切除术；判断胃炎有无活动性：看有无中性粒细胞浸润

4.临床表现：

慢性萎缩性胃炎1)A型，部位胃底部，胃体部（壁细胞，分泌盐酸内因子，胃酸明显减少，内因子促进VB12吸收，发生贫血。）（主细胞分泌胃蛋白酶原）发病机制：自身免疫，所以又叫自身免疫性胃炎有壁细胞抗体和内因子抗体，诊断可以查壁细胞抗体。

2）B型慢性胃窦炎，发病因素HP感染，胃窦部有G细胞，分泌胃泌素又叫促胃液素，胃泌素减少。

【A型---爱（A型）看（抗体→胃酸、贫血）自己的身（自身免疫）体（胃底、胃体部）；B型----别（B型）多（胃窦部）问为（多灶萎缩性）什么（“M” 幽门螺杆菌感染，胃泌素下降）】

5.实验室检查：确诊：胃镜活检，内镜下胃炎特点：1)浅表性：粘膜红白相间以红为主，未见腺体萎缩，花瓣状2)萎缩性：红白相间以白为主，颗粒状，胃黏膜血管透见。

6.治疗：首选根治HP：三联疗法：PPI（提高抗生素对HP的疗效）或者胶体铋＋两种抗生素（三联疗法）; 其中：PPI+克拉霉素+阿莫西林PKA根治率最高，疗程我国是一周、外国是两周; 铋剂（既能保护胃黏膜又能抗HP）；慢性胃炎贫血补B12；胆汁反流性胃炎首选多潘立酮加碳酸镁（达喜）； 功能性消化不良：非器质性病变。上腹疼痛、灼烧、餐后饱胀6个月以上，检查一切正常。精神因素可以加重。对症治疗，确诊排除一切器质疾病。

1、好发部位：胃溃疡好发胃窦部小弯侧胃角处；十二指肠溃疡好发球部； 溃疡：粘膜缺损超过“肌层”

2.发病机制：胃溃疡：保护因素减弱，碳酸氢盐屏障，前列腺素被破坏。十二指肠溃疡：侵袭因素增强，胃酸胃蛋白酶增高引起。

3、临床表现：

DU—饥饿痛，治疗—迷走神经切断术；GU—餐后痛（杜十娘饿了很迷人）

上腹痛用年计算=消化性溃疡；GU-保护因素下降，基础胃酸分泌量BAO，最大胃酸分泌量MAO不高正常；DU-BAO\MAO均增高；没有下降的问题。BAO3.96+-2，MAO15-20；均明显下降见于萎缩性胃炎、胃癌。

4、并发症：（胃分四层：粘膜、粘膜下、肌层、浆膜层）

1）上消化道出血，最常见，上消化道出血最常见原因是消化道溃疡，（休克-1000ml，呕血-200到300ml，神志不清-600ml。黑便-50—100ml）。

2）穿孔：好发于十二肠前壁，出血后壁多见。表现为压痛、反跳痛、肌紧张、板状腹。肠鸣音减弱，肝浊音区缩小或者消失（最特异）确诊靠立位腹平片-膈下游离气体。治疗8h内胃大切，超过8h胃修补。

3）幽门梗阻：呕吐隔夜宿食，不含胆汁。低钾低氯性碱中毒。诊断：首选盐水负荷试验（空腹时通过胃管注入700ml水，半个小时后抽出水＞350ml就可诊断幽门梗阻），还可听到振水音阳性。治疗首选胃大切（我国）。不能用抗胆碱药，会加重胃潴留。

4）癌变：DU不癌变，GU可以癌变。（＜1%）

5、实验室检查:确诊用胃镜活检；首选：检查有无幽门螺杆菌感染1）侵入性：（破坏胃粘膜）快速尿素酶试验（最常用）2）非侵入性：C13C14呼吸试验：多用于治疗后复查首选。

6、鉴别诊断：1）良性溃疡-粘膜皱襞向其集中；恶性溃疡-粘膜皱襞中断2）龛影：良性溃疡-胃腔轮廓之外；恶性溃疡-在胃腔轮廓之内。（外表善良，内心邪恶）3）容易合并出血的溃疡：幽门管溃疡，球后溃疡，胰源性溃疡。4）抗酸剂无效的溃疡：低胃酸溃疡，幽门管溃疡，球后溃疡，癌性溃疡，碱性反流性胃炎。（见癌门后低）5）巨大溃疡：大于2厘米的溃疡6）球后溃疡：指十二指肠球部下端后壁的溃疡，易出血，抗酸剂无效。7）幽门管溃疡：易出血，抗酸剂无效；发病快，穿透快；无规律，药物无效。（两快两无，易出血）8）促胃液素瘤：卓艾综合征BAO＞15或者PAo（高峰胃酸分泌量）＞30直接诊断胃泌素瘤,好发在不典型部位，十二指肠的降段，横断以及空肠的近端。

7、治疗：原则：先抗HP一周再抗酸三周，四周复查，根除HP不但可以促进溃疡愈合还能预防和减少溃疡复发。

1）根治HP三联或者四联疗法PPI加两种抗生素一周

2）抑制胃酸分泌：抗胆碱药-阿托品；胃泌素受体拮抗剂丙谷胺；H2受体拮抗剂-替丁；抑制H-K-ATP酶-PPI.（能够提高抗生素的疗效）

3)保护胃粘膜药：硫糖铝；枸橼酸铋钾；前列腺素。

4）抗酸药：氢氧化铝。

消化性溃疡止痛效果最好的药物是氢氧化铝；抑酸效果最好的药物是PPI；能够抑制HP的药物是铋剂。（PPI是次选）

8、外科治疗：

手术方法：1)胃大切（既可以治疗GU也可以治疗DU）分为：毕1式—胃十二指肠吻合（GU首选）、毕2—胃空肠吻合术（DU首选）溃疡的万能手术方式，除胃溃疡外都选择毕2式。

术后并发症：1）出血：24h内出血术中止血不确切，一周内出血吻合口粘膜坏死脱落，半个月内出血是缝线处感染；2）术后梗阻：主要见于毕2式，输入端梗阻，急性完全性梗阻-呕吐少量食物，不含胆汁；慢性不完全梗阻-喷射样呕吐大量胆汁，不含食物；输出端梗阻，呕吐既有食物又有胆汁；吻合口梗阻：呕吐只有食物，没有胆汁。（吻合梗阻无胆汁、完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁）3）倾倒综合征：早期倾倒综合征发生在进食后30分钟内，一过性血容量不足引起；晚期发生在2-4小时，原因是低血糖。4）碱性反流性胃炎：术后上腹灼烧，呕吐胆汁，体重减轻。5）残胃癌：胃大部切除术后发生胃癌，5年后发生。

2)迷走神经切断术（只能用于DU“很迷人”除毕2后首选术式）分迷走神经切断术SV，缺点是，胃潴留，为了避免胃潴留要加做幽门成形术；→和高选择性迷走神经切断术HSV ，保留了鸦爪支，避免了胃潴留，缺点是复发率极高。

胃癌

1.分类：早期胃癌：病变在粘膜和粘膜下层，无论大小和有无转移；微小胃癌：直径＜0.5厘米的；

直径在0.6-1厘米的叫小胃癌；只要病变超过粘膜下层，叫进展期胃癌。

2.病理分型：普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌；特殊型：腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌。（未20是异类）

3.病因：HP感染；好发部位：胃窦小弯处

4.转移途径：最常见是淋巴结转移-左锁骨上淋巴结（右-肺癌）；血行转移-肝脏；种植转移-卵巢Krukenbergl瘤

5.临床表现：上腹疼痛，体重减轻

6.实验室检查：确诊胃镜活检

治疗：手术：首选胃癌根治术，胃癌手术切除时距离肿瘤边缘5cm，如果肿块近幽门或者贲门至少距离3cm。

解剖：1）正中裂将肝脏分为大致相等的两半。2）肝脏的脏面有两大韧带，肝胃韧带，肝十二指肠韧带，内走行门静脉、肝动脉、肝胆管，总称肝蒂也叫第一肝门，包绕外侧的膜叫格里森鞘Glisson母鸡（MJ-门静脉）感动（GD-肝动脉）郭德纲（GDG-肝胆管 ） 肝硬化

1病因：国内：病毒性肝炎（HAVHEV不引起肝硬化）;外国：酒精中毒;（西藏也是）

2.发病机制：假小叶形成 ，肝细胞变性坏死，但没有恶变

3.分类1）小结节性肝硬化，直径＜3mm，最常见2）大结节性肝硬化3）混合型肝硬化

4.临床表现：代偿期：乏力、腹胀不、适食欲减退；失代偿期：1)肝功能减退：初（出血贫血-肝细胞合成凝血因子减少，脾亢）夜（夜盲-缺乏维生素A）治（蜘蛛痣-好发上腔静脉引流区面部上身）黄（黄疸）小姐多（内分泌紊乱-雌激素多，乳房发育）;2)门脉高压：肝脏供血：门静脉75%，肝动脉25%；门静脉由脾静脉20%、肠系膜上静脉组成；大（脾大脾亢-全血细胞减少）水（腹水-最突出的表现）成（侧枝循环形成—最特异最有诊断价值的表现，最为重要的是食管胃底静脉曲张，正常为蓝色，如果红色征-强烈提示将要出血，需要预防性手术）腹壁静脉曲张：(脐以上向上、脐以下向下) 水母头状;；全向上--下腔静脉堵塞 全向下--上腔静脉堵塞，颈静脉怒张可以区分肝硬化腹水和心包炎的腹水。

5.并发症：1）最常见-出血；2）最严重-肝性脑病也是肝硬化最常见的死亡原因；3） 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹水短期内增加; 致病菌-大肠杆菌；实验室检查WBC＞500*106/L，或者多形核白细胞＞250*109/L。确诊：腹水细菌培养。治疗：首选三代头孢，早期足量联合应用；4）严重肝病的病人出现了低氧血症就是发生了肝肺综合征；5）电解质紊乱：低钾低氯性碱中毒。

6.辅助检查：

1)脾亢：全血减少2）黄疸：尿胆原升高，胆红素升高3）肝脏纤维化的指标：穿了三（血清三型前胶原肽）层（板层素）还透明（透明质酸）4)腹水检查：漏出液 若肝硬化并发腹膜炎则—渗漏之间

5)确诊：肝穿刺活检—假小叶形成

7.治疗：

1)饮食：高蛋白饮食 肝肾脑病—禁蛋白！2）抗纤维化或者抗病毒：拉米夫定、干扰素

3)腹水治疗：首选的利尿剂：螺内酯(安体舒通，拮抗醛固酮受体)，无效—呋塞米，有腹水全身无水肿，每天减轻体重500克，有腹水有全身水肿，每天减轻体重1000克。4）腹水回输：腹腔-颈静脉引流：最容易诱发肝行脑病。5）最佳治疗方法：肝移植。

门静脉是肝脏的功能血管，肝动脉是肝脏的营养血管。

8、手术：目的是防止食管下静脉出血。首选1）贲门周围血管离断术，离断的血管是冠状静脉，胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉（该当何罪（G-冠状静脉D-胃短静脉H-胃后静脉Z-左膈下静脉）”）。

2）分流术：门腔静脉分流术-容易诱发肝性脑病；脾肾静脉分流术-脾静脉口径小，手术没意义；左肾

静脉狭窄也不适宜做此手术。

门静脉高压的病人，如果腹水＞1000ml或者明显黄疸，此时肝功能已无法耐受，禁做手术。

9、门脉高压引起上消化道出血治疗原则：第一选择:急诊胃镜下止血;第二:药物止血：首选生长抑素（或者血管加压素→无高血压、冠心病等）; 第三:三腔两囊管。

1.病因：最常见是肝硬化；诱因：药物-安定和麻醉剂；低血容量因素-利尿、腹泻、出血、大量放腹水；增加氨产生因素-高蛋白饮食；原发性肝癌。

2.机制1)“氨中毒”：铵根离子NH4（无毒）+碱=游离铵NH3（有毒—能通过血脑屏障和谷氨酸结合导致谷氨酰胺增多，和脑星型胶质细胞有关，出现脑水肿，干扰大脑细胞能量代谢）;肝性脑病：喜酸、（弱酸）怕碱; 诱发肝脑：(1)低钾容易发病（碱中毒） (2)上消化道出血 (3)摄入含氮食物（禁蛋白）禁镇静药！（两“禁”）

3.临床表现：分四期：一期前驱期-最早表现性格改变，睡眠行为异常；二期昏迷前期-典型扑翼样震颤（最特异）；三期昏睡期-能够叫醒；期四期昏迷期-无法叫醒。（无法引出扑翼样震颤）

4、实验室检查：诊断靠典型表现+典型脑电图（三项波4-7次/秒）；血氨

5.治疗：1)饮食：禁蛋白、禁镇定2)灌肠或者导泻：用弱酸，不能用碱灌肠，肥皂水禁用，); 3）减少肠道毒物吸收-首选用乳果糖；4）肝性脑病伴有PH值升高（碱中毒），首选精氨酸。5)降氨药物：谷氨酸钾（适用于血钾低的），谷氨酸钠（血钾高）；降氨的药物对重症肝性脑病（昏迷）无效。6）抗生素-抑制细菌生长，新霉素和甲硝唑口服。7）氨基酸不平衡或者紊乱-首选支链氨基酸。

甘油三酯在肝脏堆积叫脂肪肝。脂肪性肝病的易感因素：肥胖，糖尿病，高脂血症。

实验室检查：首选检查B超，确诊：肝穿刺活检。

治疗：控制病因是本病最重要治疗原则，可以逆转恢复正常。减肥、运动是治疗肥胖相关性脂肪肝最佳治疗措施。减肥和运动是为了减低胰岛素抵抗。

1.病因：最主要发病原因是胆道逆行感染，最常见致病菌是大肠杆菌。

2.临床表现：寒战、高热+肝区疼痛肿大=肝脓肿

3.检查：首选B超；确诊：肝穿刺

4.治疗：首选经皮肝穿刺脓肿置管引流术+抗生素（喹诺酮类）

1.引起肝癌最常见原因：肝硬化。与肝癌有关的肝硬化;乙肝，丙肝，酒精肝；与肝癌无关的肝硬化：血吸虫、胆汁性、淤血性肝硬化不引起肝癌。

2.肝癌发病与黄曲霉素B有关。

3.外科分型：巨块型，结节型，弥漫型，最常见结节型。内科分型病理分型：结节型、块状型、弥漫型、小癌型。最常见块状型。

4.根据来源分：肝细胞癌90%，我国最常见的是肝细胞癌，AFP升高，；胆管细胞癌5%，AFP不高反低；混合型；