缺血性脑血管病介入治疗抗血小板聚集策略中国专家共识

生堡医堂盘查！！！！生！旦丝旦箜堕鲞筮！！塑盟！！！丛！ｉ』垡！ｉ塑：丛！！尘丝：！！！ｉ：！！！：！！：盟！：！！

．标准与规范．

缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识

中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组

缺血性脑血管病致残、病死及卒中复发率高，给家庭及社会造成极大的经济负担¨。Ｊ。越来越多

的临床研究显示，血管内介入治疗能显著地降低缺血性脑血管病的致残、病死及卒中复发率。因此，作

为缺血性脑血管病一种重要的治疗手段，血管内治疗备受瞩目。

抗血小板药物治疗是保证缺血性脑血管病血管内介人治疗安全性和有效性的基石，但目前治疗上由于患者个体化差异大，治疗效果影响因素多，尚无

统一用药方案。国家食品药品监督管理总局批准的

抗血小板药物有：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、替

格瑞洛、西洛他唑、双嘧达莫、依替巴肽和替罗非

班Ｈ１。这些药物阻断血小板激活的作用途径不同：阿司匹林抑制环加氧酶；氯吡格雷、噻氯匹定和替格瑞洛抑制二磷酸腺苷受体Ｐ２Ｙ１２；双嘧达莫和西洛他唑抑制磷酸二酯酶；依替巴肽和替罗非班抑制糖蛋白Ⅱｂ／ｌｌＩａ受体。

鉴于国内众多临床中心已广泛开展针对颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄、症状性颅内动脉粥样硬化管病血管内介入治疗抗血小板用药方案达成共识。为此中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介一、颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄血管内介入

ＤＯＩ：１０，３７６０／ｃｍｍ

ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１５．１１．００２

通信作者：缪中荣，１０００５０首都医科大学附属北京天坛医院介ｅｏｍ

万方数据

治疗抗血小板治疗

颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄是指累及颅外颈、椎、锁骨下及头臂动脉的狭窄性疾患，血管内介入治疗是其干预手段之一。对于颅外颈动脉狭窄，（一）颅外颈动脉血管内介入治疗抗血小板治疗ＳＡＰＰＨＩＲＥ试验（ｓｔｅｎｔｉｎｇ

ａｎｄａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙｗｉｔｈ

ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ

ａｔ

ｈｉｇｈｒｉｓｋｆｏｒｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，

ｄ内心肌

ｄ至１年的脑血管性死

ｍｇ或者３２５

ｍｇ

１次／ｄ，至少术前７２

ｈ

ｍｇ

１次／ｄ，术

ｈ至术后２～４周Ｈ１。

ＣＡＶＡＴＡＳ试验（ｃａｒｏｔｉｄ

ａｎｄｖｅｒｔｅｂｒａｌ

ａｒｔｅｒｙ

ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ

ｓｔｕｄｙ，ＣＡＶＡＴＡＳ）是颈动脉

ｄ内卒中和死亡复合发http://wendang.chazidian.com

血管内治疗（脑保护装置＋支架置人术）的疗效因与“金标准”的内膜剥脱术相似而被广泛应用¨引，

其抗血小板方案亦有较多临床证据支持。但对于

椎、锁骨下及头臂动脉的狭窄性疾患，血管内介入治

疗及抗血小板方案的相关循证医学证据尚少。

ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ性狭窄及缺血性卒中的急性期血管内介入治疗工作，有必要在总结相关研究的基础上对缺血性脑血入学组牵头组织国内神经内科、神经外科和神经介入科专家，在总结近年来发表的相关重要临床研究结果的基础上，结合我国临床现状和从业专家的临床经验，初步形成了《缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》，该共识的形成是对当前我国在缺血性脑血管病血管内介入治疗领域的一个有益总结，促进我国临床医生将已经明确的治疗经验和策略积极转化为临床实践，为后续开展高质量临床研究获取循证医学证据夯实基础。

ＳＡＰＰＨＩＲＥ）是颈动脉狭窄高危患者行内膜剥脱术和脑保护装置＋颈动脉支架置人术的疗效对比研究‘７｛Ｊ。人组＞５０％症状性狭窄或者＞８０％无症状狭窄患者，且合并至少１项高危因素。截至试验终止时人组３３４例患者。１年研究终点（３０梗死、卒中和死亡及术后３０亡和靶血管区域卒中）在支架组是１２．２％，内膜剥脱术组２０．１％。３年卒中发生率支架组７．１％，内膜剥脱术组６．７％；靶血管再干预率分别是３％和

７．１％旧Ｊ。该研究显示颈动脉支架置人术的疗效不

差于内膜剥脱术。其支架组的抗血小板干预方案：阿司匹林８１起服用，术后长期服用；氯吡格雷７５前２４ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ狭窄患者行内膜剥脱术和血管内介入治疗（包括支

架置入术或单纯球囊扩张）的疗效对比研究¨引。一

共人组５０４例患者，两组３０生率均为１０％。除再狭窄率外，血管内介人治疗组在１年的颅神经损伤、严重血肿、心肌梗死和肺栓塞的发生率低于内膜剥脱术组。再狭窄率高与血管内介人治疗组大量的球囊扩张病例有关（７４％）。两组３年的卒中与病死率相近（１４．２％）¨“。

入科，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｏｎｇｒｏｎｇｍ＠１６３

生堡匿堂盘查！！！！生！旦！！旦箜！ｉ鲞箜！！翅堕堂！坚笪』垦！ｉ些：堕！堡！丝：垫！ｉ，Ｙ！！：！！：型！：！！

ＣＡＶＡ‘ｒＡｓ试验血管内介入治疗组抗血小板方案：阿司匹林最小剂量１５０ｍｇ１次／ｄ，术前２４ｈ开始服

用，延续整个随访期。如不能使用阿司匹林可选择其他抗血小板药物¨…。

ＳＰＡＣＥ试验（ｓｔｅｎｔ—ｐｒｏｔｅｃｔｅｄ

ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ

ｖｅｒｓｕｓ

ｃａｒｏｔｉｄ

ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＳＰＡＣＥ）是颈动脉狭窄患者行

内膜剥脱术和支架置人术的疗效对比研究¨…。入组患者为超声证实的＞７０％症状性（１８０ｄ内短暂性脑缺血发作和卒中）颈动脉狭窄患者，ｍＲＳ（ｍｏｄｉｆｉｅｄ

Ｒａｎｋｉｎ

ｓｃａｌｅ）＜４分，其中内膜剥脱术组

５９５例，支架组６０５例。两组３０ｄ内死亡与同侧卒中发生率分别为６．３４％和６．８４％，差异无统计学意

义。术后２年，支架组再狭窄率（／＞７０％）高于内膜

剥脱术组¨引。ＳＰＡＣＥ试验支架组抗血小板方案：阿

司匹林１００

ｍｇ

１次／ｄ＋氯吡格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ，术

前３ｄ开始服用，双抗延续至术后３０ｄ，其后单用阿司匹林或选择其他抗血小板药物¨２｜。

ＥＶＡ一３Ｓ试验（ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ

ｖｅｒｓｕｓ

ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ

ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ

ｗｉｔｈｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ

ｓｅｖｅｒｅ

ｃａｒｏｔｉｄｓｔｅｎｏｓｉｓ，

ＥＶＡ一３Ｓ）是颈动脉狭窄患者行内膜剥脱术和支架置人术的疗效对比研究０１４］。人组患者为超声和造影证实的＞６０％症状性（１２０ｄ内短暂性脑缺血发作和卒中）颈动脉狭窄患者。该试验截止时人组５２０例患者，３０ｄ内任何卒中和死亡发生率内膜剥脱术组３．９％，支架组９．６％。术后５年，任何卒中和死亡发生率内膜剥脱术组６．３％，支架组１１．０％【１引。术后１０年，任何卒中和死亡发生率内膜剥脱术组７。６％，支架组１１．５％１１５］。ＥＶＡ，３Ｓ支架组抗血小板方案：阿司匹林１００～３００

ｍｇ

１次／ｄ＋氯吡格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ或者噻氯匹定５００ｍｇ

１次／ｄ，术前３ｄ开始服用，双抗延续至术后３０

ｄ。３０

ｄ后单用阿司匹

林或选择其他抗血小板药物¨４Ｉ。

ＩＣＳＳ试验（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ

ｃａｒｏｔｉｄｓｔｅｎｔｉｎｇｓｔｕｄｙ）

是＞５０％颈动脉狭窄患者行内膜剥脱术和支架置人术的疗效对比研究。１…。共人组１７１３例患者，支架

组１２０ｄ卒中、病死和心肌梗死复合发生率８．５％，内膜剥脱术组５．２％。支架组抗血小板方案：术前至术后双抗阿司匹林＋氯吡格雷至少４周¨…。

ＣＲＥＳＴ试验（ｃａｒｏｔｉｄ

ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｅｎｄａｒｔｅｒｅｅ—

ｔｏｍｙ

ｖｅｒｓｕｓ

ｓｔｅｎｔ

ｔｒｉａｌ）是症状性或者无症状性颈动脉狭窄患者行内膜剥脱术和支架置人术的疗效对比研究Ｈ

７’１８

Ｊ。人组２５０２例患者，平均随访２．５年，卒中、病死及心肌梗死复合发生率支架组７．２％，内膜剥脱术组６．８％，二者差异无统计学意义ｕ９｜。支架

万方数据

组抗血小板方案：如４８ｈ后行支架术，则术前阿司匹林３２５

ｍｇ

２次／ｄ＋氯毗格雷７５

ｍｇ

２次／ｄ；如

４８

ｈ内行支架术，则术前４ｈ予以阿司匹林６５０

ｍｇ＋

氯吡格雷４５０ｍｇ负荷量顿服。术后予以阿司匹林

３２５

ｍｇ（如不能耐受可减至８１ｍｇ）１次／ｄ＋氯毗格

雷７５ｍｇ

１次／ｄ或者噻氯匹定２５０

ｍｇ

２次／ｄ至少

延续４周‘１９｜。

基于上述研究，２０１１年美国心脏协会颅外颈及椎动脉疾病患者处理指南有如下建议：颈动脉支架术前及至少术后３０ｄ内予以阿司匹林８１～３２５ｍｇ

１次／ｄ＋氯吡格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ。对于氯毗格雷不

耐受者，可换用噻氯匹定２５０ｍｇ

２次／ｄ。２…。

（二）颅外椎动脉及其他弓上病变血管内介入

治疗抗血小板药物

目前尚缺乏血管内介人治疗是否为颅外椎动脉粥样硬化性狭窄最佳干预手段的循证医学研究，亦

缺乏相关抗血小板方案共识。有综述总结了３００例颅外椎动脉狭窄患者行血管内介入治疗，围手术期病死率０．３％，神经功能缺损事件发生率５．５％，在平均随访１４．２个月中，０．７％患者出现后循环卒中心０Ｉ。其抗血小板用药方案：术前３ｄ至术后６周予以阿司匹林１００

ｍｇ

１次／ｄ＋氯吡格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ，其后继续单用阿司匹林旧０｜。

关于锁骨下动脉及头臂干动脉粥样硬化性狭窄最佳干预手段的研究不多，尚缺乏血管内介入治疗及相关的抗血小板治疗方案共识。有研究报道１２１例患者行血管内介人治疗，５１例患者行颈动脉．锁

骨下动脉旁路搭桥术，其技术成功率分别是９８％和

１００％；围手术期并发症发生率分别是１５．１％和５．９％；血管内介人治疗１年和５年再通率分别是

９３％和７０％；旁路搭桥术１年和５年再通率分别是

１００％和９６％。支架置人术较单纯球囊扩张有更好的技术成功率和远期疗效。其血管内介入治疗组抗血小板方案：术后当日阿司匹林３２５ｍｇ１次＋氯吡格雷３００

ｍｇ

１次，其后阿司匹林３２５

ｍｇ

１次／ｄ＋氯

吡格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ连续６～８周，后继续单用阿司

匹林㈨。

（三）颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板用药推荐意见

１．术前用药方案：阿司匹林１００～３００

ｍｇ

１＿ｉ／Ｙ．／ｄ，联合氯吡格雷７５

ｍｇ

１

７ｙ／ｄ，术前服用３～

５ｄ；如急诊或术前服用时间不够，可酌情在术前

６～２４

ｈ内顿服阿司匹林３００ｍｇ和氯吡格雷３００

ｍｇ。

２．术后用药方案：阿司匹林１００ｍｇ

１｛＇Ｘ／ｄ或

http://wendang.chazidian.com

生堡匿堂盘查！！！！生！旦！！旦筮堕鲞筮！！翅盟！！！丛塑』ｇ地塑：丛！堡！丝：！！！ｉ：！！！：！！：盟！：Ｕ

者３００

ｍｇ

１次／ｄ，联合氯吡格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ，服用至少３０

ｄ。３０

ｄ后阿司匹林１００

ｍｇ

１次／ｄ或者氯吡格雷７５ｍｇ

１次／ｄ继续服用１年后根据全身状况

而决定是否继续服用。

二、颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板用药方案

颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中的重要

原因，其卒中复发率远高于其他原因所致的缺血性卒中。２３｜。在高加索裔缺血性卒中患者中，８％～１０％是由于颅内动脉粥样硬化性狭窄所致，在非洲裔人群中，这一比例为１５％～２９％旧４。。我国缺血性脑血管病的颅内动脉粥样硬化性狭窄的检出率高达３０％～５０％旧５｜。鉴于此，颅内动脉粥样硬化性狭窄

已被公认为全球最重要的卒中负担‘２３｜。ＷＡＳＩＤ试

验（ｗａｒｆａｒｉｎ

ａｓｐｉｒｉｎ

ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ

ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｄｉｓｅａｓｅ，

ＷＡＳＩＤ）显示狭窄程度７０％～９９％的症状性颅内动

脉粥样硬化性狭窄患者系卒中复发高危人群，其１

年狭窄区域卒中发生率为１８％，远高于５０％～６９％症状性狭窄人群中的类似指标（７％～８％）悼…。如

众多临床研究表明血管内介入治疗（包括：单纯球囊成形术、Ｗｉｎｇｓｐａｎ或其他支架置人术）能降获足够的循证医学证据支持心７。２８｜。最新美国心脏粥样硬化性狭窄所致卒中或者短暂性脑缺血发作患（一）颅内动脉粥样硬化性狭窄所致卒中或短ＣＬＡＩＲ试验（ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ

ｐｌｕｓａｓｐｉｒｉｎ

ｆｏｒ

ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ

ｉｎ

ａｃｕｔｅ

ｓｔｒｏｋｅ

ｏｒ

ｔｒａｎｓｉｅｎｔ

ａｔｔａｃｋｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌａｒｇｅａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓａｎｄｓｉｇｎａｌｓ，ＣＬＡＩＲ）人组新近（末次发病至

ｄ）症状性颅内动脉狭窄患者７０例，随ｍｇ

１

ｍｇ

１次／ｄ＋阿司匹林７５～１６０

ｍｇｍｇ

１次／ｄ）治疗

一项包含５个临床试验的荟萃研究显示，１

７７４

万方数据

例颅内大动脉狭窄所致缺血性卒中患者，采用阿司

匹林联合双嘧达莫较单独使用阿司匹林，复合终点

事件（包括血管性死亡、非致死性心肌梗死和非致

死性卒中）发生率有显著降低［风险比（ＨＲ）＝０．７，

９５％可信区间（９５％ｃＩ）０．６～０．９］旧２Ｉ。ＥＳＰＲＩＴ试验（Ｅｕｒｏｐｅａｎ／Ａｕｓｔｒａｌａｓｉａｎ

ｓｔｒｏｋｅ

ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ

ｉｎ

ｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅ

ｉｓｃｈｅｍｉａ

ｔｒｉａｌ，ＥＳＰＲＩＴ），平均随访３．５

年口３｜。其亚组分析显示２７３９例大动脉源性缺血性卒中或者短暂性脑缺血发作患者，随机接受阿司

匹林联合双嘧达莫（阿司匹林２５

ｍｇ

２次／ｄ＋双嘧

达莫２００

ｍｇ

２

ｔＸ／ｄ，或者阿司匹林３０～３２５

ｍｇ

１次／ｄ＋双嘧达莫２００ｍｇ

２次／ｄ）较单用阿司匹林

（３０～３２５

ｍｇ

１次／ｄ），前者显著降低复合终点事件

（包括血管性死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死和严重出血）发生率（１３％比１６％，ＨＲ＝０．８０，９５％Ｃ／０．６６—０．９８）口３Ｉ。但该试验双抗方案依从

性差，２５％停药患者有头痛症状。在ＰｒｏＦＥＳＳ试验

（ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ

ｒｅｇｉｍｅ

ｆｏｒｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ

ｓｅｃｏｎｄ

ｓｔｒｏｋｅ，ＰｒｏＦＥＳＳ）中，５８０５例颅内大动脉粥样硬化

性狭窄患者随机接受阿司匹林联合双嘧达莫（阿司

匹林２５

ｍｇ

２次／ｄ＋双嘧达莫２００

ｍｇ

２次／ｄ）或氯

吡格雷（７５

ｍｇ

１

７次ｖ／ｄ）治疗，平均随访２．５年。两

种治疗方案卒中复发率差异无统计学意义（１０．６％比９．４％），前者颅内出血发生率明显高于后者（１．４％比１．０％，ＨＲ＝１．４，９５％Ｃ／１．１～１．８）¨…。

此外该试验中的阿司匹林联合双嘧达莫方案也因头

痛发生率高而致患者依从性差。

ＴＯＳＳ－２试验（ｔｒｉａｌ

ｏｆｃｉｌｏｓｔａｚｏｌ

ｉｎｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ

ｉｎｔｒａｅｒａｎｉａｌａｒｔｅｒｉａｌ

ｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＴＯＳＳ）中，４５７例症状性

大脑中动脉或者基底动脉狭窄患者接受西洛他唑联合阿司匹林（西洛他唑１００

ｍｇ

２

７Ｘ／ｄ＋阿司匹林

７５～１５０ｍｇ

１次／ｄ）或者氯吡格雷联合阿司匹林

（氯吡格雷７５ｍｇ

１次／ｄ＋阿司匹林７５～１５０

ｍｇ

１次／ｄ）治疗７个月，两组间在心血管事件（６．４％比４．４％）、脑缺血事件（１８．７％比１２．０％）和严重出血

并发症（０．９％比２．６％）上均差异均无统计学意

义‘３５｜。

ＣＨＡＮＣＥ试验（ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ

ｉｎ

ｈｉｇｈ?ｒｉｓｋｐａｔｉｅｎｔｓ

ｗｉｔｈ

ａｃｕｔｅ

ｎｏｎ—ｄｉｓａｂｌｉｎｇ

ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ

ｅｖｅｎｔｓ，

ＣＨＡＮＣＥ）是来自中国人群的研究，针对急性轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作患者早期给予双联抗血小板药物治疗，２４ｈ内氯吡格雷首Ｎ３００ｍｇ，之后

ｍｇ／ｄ，联合阿司匹林７５～３００ｍｇ，共治疗２１ｄ。与对照组单独阿司匹林治疗相比较，随访３个月发

http://wendang.chazidian.com

何降低这一高危人群的卒中复发是当前相关领域研

究热点。

低症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄卒中复发，但未协会／美国卒中协会的卒中或者短暂性脑缺血发作患者预防卒中复发指南建议：７０％～９９％颅内动脉者的血管内介入治疗疗效未知，尚需进一步研

究㈣。

暂性脑缺血发作抗血小板用药

ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ

ｉｓｃｈｅｍｉｃｍｉｃｒｏｅｍｂｏｌｉｃ

人组时间＜７机接受氯毗格雷联合阿司匹林（氯吡格雷３００次／首日，后续７５

１次／ｄ）或阿司匹林（７５～１６０７５

１周［３０－３１］。治疗后第１、２、７天行颅多普勒超声检查，前者在第２与第７天被监测到的微栓子信号明显少于后者。

生堡匡堂盘查！！！！生ｊ旦丝旦箜堕鲞箜！！塑盟型塑型』生堑堕：丛塑！！丝：垫！！：！垫！！：盟垒！！

现联合治疗组降低卒中事件３２％，出血并发症两组间无明显差异”…。

鉴于阿司匹林联合氯吡格雷长期联用存在较高的出血风险，２０１４年美国心脏协会／卒中协会的卒中及短暂性脑缺血发作患者二级预防指南建议，二者联合用药持续时间以９０ｄ为宜心９。。

（二）颅内动脉狭窄血管内介人治疗相关抗血小板用药

ＳＡＭＭＰＲＩＳ试验（ｓｔｅｎｔｉｎｇ

ＶＳ．ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅｍｅｄｉｃａｌ

ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ

ｆｏｒ

ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ

ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ

ｓｔｒｏｋｅｉｎ

ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ

ｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＳＡＭＭＰＲＩＳ）是第一个比较症状性严重颅内大血管狭窄（狭窄程度７０％～９９％）血

管内介入治疗是否优于强化药物治疗的随机对照研究Ｂ７１。该研究因血管内介入治疗组３０ｄ围手术期

终点事件发生率高达１４．７％被提前终止。截至试

验终止４５１例患者人组。两组均接受氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板（氯吡格雷７５ｍｇ

１次／ｄ＋

阿司匹林３２５

ｍｇ

１次／ｄ）治疗３个月。血管内介入治疗组患者，如术前未能服满５ｄ氯吡格雷，需在术前６～２４ｈ内顿服氯毗格雷６００ｍｇ。血管内介入治疗组３０ｄ终点事件发生率１４．７％，１年为１９．７％，远高于内科药物组５．８％和１２．６％的类似指标。２７１”ｊ。ＳＡＭＭＰＲＩＳ试验双联抗血小板用药３个月，严重出血发生率为２．２％嵋７｜。

颅内动脉血管内介入治疗术中急性或术后亚急性血栓一般使用导管内直接注射重组组织型纤溶酶原激活物（ｒｔＰＡ，１０～２０ｍｇ／６０

ｍｉｎ），但亦可使用糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂，但缺乏临床研究评价其

有效性与安全性口阳引。

我国２０１３年症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗专家共识对于抗血小板用药方案建议如下：术前氯毗格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ，阿司匹林

１００～３００ｍｇ

１次／ｄ，术前使用５～７ｄ。术后双抗持续使用６～９个月，其后改为单一药物抗血小板。如急诊血管内介入治疗，则术前予以氯吡格雷

３００

ｍｇ＋阿司匹林１００～３００ｍｇ负荷量顿服Ｈ０】。（三）颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治

疗抗血小板用药推荐意见

１．术前用药方案：同弓上颅外段支架术。２．术后用药方案：术后阿司匹林１００ｍｇ

１次／ｄ

或３００

ｍｇ

１次／ｄ，联合氯吡格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ，术后

服用持续３～６个月。３～６个月后阿司匹林１００ｍｇ

１次／ｄ或者氯吡格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ继续服用。

三、缺血性脑血管病药物涂层支架置人术抗血

万方数据

小板用药

药物涂层支架已经广泛应用于治疗冠状动脉粥样硬化性狭窄，但在缺血性脑血管病血管内介人治

疗领域应用尚少，临床主要应用于治疗颅外椎动脉

及颅内动脉狭窄。

（一）颅外椎动脉狭窄药物涂层支架置人术相关抗血小板用药方案

一单中心回顾性研究报道了症状性颅内和椎动脉狭窄患者药物涂层支架置人术的安全性和有效性Ｈ１｜。１４例患者行颅外椎动脉支架置人术，药物

涂层为他克莫司和雷帕霉素。平均随访９个月，短

暂性脑缺血发作及卒中复合发生率为１４％。其抗血小板方案：术前阿司匹林３２５ｍｇ

１次／ｄ联合氯吡

格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ，术前服用至少５ｄ。如未及５

ｄ，

则术前４ｈ予以阿司匹林３２５ｍｇ＋氯吡格雷６００ｍｇ

负荷量顿服。术后予以阿司匹林３２５ｍｇ

１次／ｄ联

合氯吡格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ６个月。６个月后单用阿

司匹林治疗。另一单中心回顾性研究报道了症状性颅外椎动脉狭窄药物涂层支架置人术的安全性和有效性Ｈ２｜。４７例颅外椎动脉支架置人术患者，支架药物涂层为雷帕霉索和紫杉醇。平均随访２８．３个

月，与支架置人血管相关的短暂性脑缺血发作事件

发生率为４．２％。其抗血小板方案为：阿司匹林３００

ｍｇ

１次／ｄ＋氯吡格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ，术前３ｄ开始

服用，双抗延续至术后９个月。９个月后单用阿司匹林１００

ｍｇ

１次／ｄ。Ｖａｊｄａ等Ｈ列报道一单中心回

顾性研究，４８例颅外椎动脉起始部狭窄患者行支架置人术，药物涂层为紫杉醇。平均随访２３个月，无治疗血管相关的缺血症状发生。抗血小板方案：阿司匹林１００

ｍｇ

１次／ｄ＋氯吡格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ，术

前２ｄ开始服用。如未及２ｄ，则予以阿司匹林

５００

ｍｇ＋氯吡格雷６００ｍｇ负荷量顿服。双抗延续至术后１年。（二）颅内动脉狭窄药物涂层支架置入术抗血

小板用药方案

一单中心回顾性研究报道了症状性颅内动脉和椎动脉狭窄药物涂层支架置入术的安全性和有效性Ｍ１Ｉ。１２例患者行颅内支架置人术，平均随访１４个月，短暂性脑缺血发作及卒中复合发生率为

５１％。其抗血小板方案为：术前阿司匹林３２５ｍｇ

１次／ｄ联合氯毗格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ，术前服用至少

５

ｄ。如未及５ｄ，则术前４ｈ予以阿司匹林３２５ｍｇ联

合氯吡格雷６００ｍｇ负荷量顿服。术后予以阿司匹林３２５

ｍｇ

１次／ｄ联合氯吡格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ６个

http://wendang.chazidian.com

生堡医堂苤查！！！！生！旦！！旦笙！ｉ鲞箜！！翅盟塑丛塑』堡！ｉ塑：丛！望！丝：！！！ｉ：∑！！：堕：盟！：！！

月。６个月后单用阿司匹林治疗。一多中心前瞻性

研究中，＞５０％颅内动脉狭窄患者６１例行支架置人术，药物涂层为雷帕霉素和紫杉醇ⅢＪ。平均随访６个月，短暂性脑缺血发作、卒中及死亡复合发生率４．７１％。其抗血小板方案：阿司匹林３２５ｍｇ

１次／ｄ

联合氯吡格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ并持续９０ｄ。在另一多

中心前瞻性研究报道了９５例颅内动脉粥样硬化性狭窄的患者行药物涂层支架置入术，支架药物涂层均为紫杉醇Ｍ５１。平均随访１６．１个月，卒中发生率为１．１％。抗血小板用药方案：术前１ｄ负荷剂阿司

匹林５００ｍｇ联合氯吡格雷６００ｍｇ顿服。术后阿司匹林１００ｍｇ１次／ｄ联合氯吡格雷７５ｍｇ１次／ｄ，双抗治疗至少１年。１年后单用阿司匹林１００

ｍｇ

１｛＇Ｘ／ｄ治疗。

（三）缺血性脑血病药物涂层支架置人术抗血小板用药方案推荐意见

１．术前用药方案：同弓上颅外段支架术。２．术后用药方案：术后阿司匹林１００ｍｇ

１次／ｄ或者３００

ｍｇ

１＿ｉ，Ｘ／ｄ，联合氯吡格雷７５

ｍｇ

１次／ｄ，术

后服用持续９～１２个月。９～１２个月后阿司匹林

１００ｍｇ

１次／ｄ或者氯吡格雷７５

ｎａｇ

１｛：ｋ．／ｄ继续服用。

四、抗血小板药物的抵抗或者无反应

少部分服用阿司匹林或者氯吡格雷患者的抗血

小板功能检查提示存在药物抵抗现象。其原因受多

个因素影响，包括糖尿病、基因因素或者存在用药冲突Ｈ…。冠心病患者中有阿司匹林和氯吡格雷抵抗

是发生继发血管事件或者死亡的高危因素Ｈ川。一

项针对冠状动脉支架术抗血小板用药的临床试验显示，根据抗血小板功能检测的结果调整术前抗血小板用药方案组（阿司匹林抵抗所致血小板活性增高静脉应用阿司匹林；氯吡格雷抵抗所致血小板活性

增高使用糖蛋白Ⅱｂ／ＩＨａ受体拮抗剂＋氯吡格雷

６００

ｍｇ或者普拉格雷６０ｍｇ），其事件发生率高于未

行监测和未调整用药的常规治疗组（３４．６％比３１．１％，ＨＲ＝１．１３，９５％Ｃ／０．９８～１．２９）。４…。最近一研究，人组缺血卒中患者２５０例和短暂性脑缺血发作患者７４例，采用光学血小板聚集仪测定花生四烯酸血小板聚集率或二磷酸腺苷血小板聚集率Ｈ引。

结果在阿司匹林组，４３％存在阿司匹林无反应，而氯

吡格雷组，这一比例为３５％。总计３２４例患者中７３例进行抗血小板用药方案的调整（以增加阿司匹

林或者氯吡格雷剂量为主），该组患者继发死亡、出

血及缺血事件明显高于常规抗血小板用药方案组（４０％比２１％）。２０１４年美国心脏协会／卒中协会

万方数据

的卒中或者短暂性脑缺血发作患者预防卒中复发指南不推荐将血小板功能检查纳入常规，也不推荐根据血小板功能检查的结果进行抗血小板用药方案的调整‘２９｜。

五、常用抗血小板药物的不良反应

阿司匹林的常见不良反应系上消化道症状（包括腹痛、恶心和呕吐），其发生与剂量相关＂０。５川。阿

司匹林的最严重不良反应是消化道出血，使用低剂

量阿司匹林患者（、＜３２５ｍｇ），严重消化道出血发生率为０．４％／年，是未使用阿司匹林者２．５倍口０。５１。。氯吡格雷的常见不良反应是腹泻和皮疹，但腹泻外的消化道症状发生率明显低于阿司匹林¨２Ｉ。偶有血栓性血小板减少性紫癜的报道¨３｜。质子泵抑制剂如埃索美拉唑会降低氯吡格雷药效。服用氯吡格

雷的患者如需抑酸治疗，推荐Ｈ２受体阻断剂。如需同时使用质子泵抑制剂，泮托拉唑可能优于奥美

拉唑。此外有研究表明ＣＹＰ２Ｃ１９功能减低等位基

因携带者较非携带者的血清中氯吡格雷的活性代谢

物减少３２％∞引。

六、血管内治疗抗血小板用药其他相关推荐意见（尚无充分循证医学证据）

１．不推荐根据血小板功能检查的结果进行抗

血小板用药方案的调整。但如出现阿司匹林或氯吡格雷抵抗所引发的临床事件，可考虑使用双嘧达莫

（２００ｍｇ

２次／ｄ）或者西洛他唑（１００

ｍｇ

２次／ｄ）

替代。

２．如存在阿司匹林或氯吡格雷不良反应，可使

用双嘧达莫（２００ｍｇ

２次／ｄ）或者西洛他唑（１００

ｍｇ

２次／ｄ）替代。

３．如术中出现急性血栓形成，可使用替罗非班

（起始推注剂量为１０肛∥ｋｇ，在５ｒａｉｎ内经动脉导管

推注完毕，后以０．１５Ｉｘｇ?ｋｇ～?ｒａｉｎ‘１的速率静脉维持１６～２４ｈ）。

４．如术后出现无症状颅内出血且ＣＴ动态观察无进展，可继续单用氯吡格雷７５

ｍｇ１

ｊ＇Ｘ／ｄ。

５．如术后出现无需输血治疗或者外科干预处理的轻微颅外出血，可继续单用氯吡格雷７５ｍｇ

１次／ｄ。

补充说明：本共识内容用于指导临床医生实践，

不具有法律约束性质；共识内容会根据新的临床证据随时更新；写作小组人员构成涵盖神经内科学、神

经外科学、神经放射学及心脏内科学等相关领域

专家。

参加讨论专家名单（按姓氏首字拼音顺序）：毕齐（首都医科

http://wendang.chazidian.com