早期适度液体复苏对重症急性胰腺炎患者的临床疗效

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早期适度液体复苏对重症急性胰腺炎患者的临床疗效

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?临床论著?

早期适度液体复苏对重症急性胰腺炎

患者的临床疗效

胡艳艳徐齐源汤世伟

【摘要】目的探讨早期适度液体复苏对重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）患者的影响。方法将７２例

ＳＡＰ患者根据早期液体复苏方法的不同分成两组，每组３６例，在常规治疗方法基础上，对照组采用快速大容量液体复苏，观察组采用适度液体复苏。比较两组患者血容量扩充达标时红细胞压积和输液速度、液体潴留总量以及生化指标、预后情况ｅ结果对照组扩容达标时红细胞压积显著低于观察组（Ｏ．３４４－０．０６比０．４１±０．０６，Ｐ＜０．０５）；对照组扩容达标时输液速度、液体潴留总量明显高于观察组［（４９０±２５２）ｍｌ／ｈ比（２３１±１１７）ｍｌ／ｈ和（５９１４．４－２４１７）ＩＩｌｌ比（４３５８±２６１８）ｍｌ，Ｐ＜０．０５ｏ观察组治疗７２ｈ后血尿素氮、肌酐、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、淀粉酶较对照组均明显降低［（９．２±３．５）ｍｍｏｌ／Ｌ比（１０．３±５．１）ｍｍｏｌ／Ｌ，（８５．８±４１．５）斗ｍｏｌ／Ｌ比（９７．８±４５．４）斗ｍｏｌ／Ｌ，

（１８６．１±６３．２）Ｕ／Ｌ比（２１７．１４－９５．０）Ｕ／Ｌ，（２４４．８４－７２．１）Ｕ，Ｌ比（２５６．５±７５．４）Ｕ几，（２８．２４－１２．４）

ｐｍｏｌ／Ｌ比（３８．１±１９．７）斗ｍｏｌ／Ｌ，（５８７２±２５４０）Ｕ／Ｌ比（６５８２±２７２５）Ｕ／Ｌ］，动脉血氧分压较对照组明显上升［（１３．１４－１．５）ｍｉｌｌＨｇ（１

ｍｍＨｇ＝０．１３３

ｋＰａ）比（１０．２±２．２）ｍｍＨｇ，Ｐ＜０．０５］；对照组机械通气

率、急性生理学和慢性健康状况Ⅱ评分、腹腔间隔综合征发生率、心功能不全发生率、多器官功能障碍综合征发生率、病死率、腹内压分别为７７．７８％（２８，３６）、（１９．３４－７．５）分、４４．４４％（１６／３６）、２２．２２％（８，３６）、３８．８９％（１４／３６）、１６．６７％（６，３６）、（２１．０４－６．５）ｃｍＨ２０（１

ｃｍ

Ｈ２０＝０．０９８

ｋＰａ），均显著高于观察

组的２７．７８％（１０／３６）、（１１．２４－５．２）分、５．５６％（２／３６）、５．５６％（２／３６）、５．５６％（２／３６）、５．５６％（２／３６）、（１６．０±

Ｈ２０，差异有统计学意义（尸＜０．０５）。结论早期适度液体复苏是ＳＡＰ治疗的有效方法，可

明显提高患者生存率，值得推广。

【关键词】胰腺炎；液体复苏

重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）起病急骤、发展迅速、治疗难度血症ｌＯ例，酗酒８例，不明原因６例。纳入标准：所有患者均

符合中华医学会胰腺外科学组２０００年制定的ＳＡＰ临床诊断标准和分级标准；发病７２ｈ内；急性生理学和慢性健康状况

ＩＩ评分（ＡＰＡＣＨＥｌＩ）≥８分；未使用血浆或蛋白等胶体液。排

除标准：伴有慢性心脏系统疾病、装有心脏起搏器、慢性肾衰竭等患者；１周内行胆道或胰腺手术；放弃治疗及自动出院者。根据早期液体复苏方法的不同分成观察组和对照组，每组３６例，两组患者性别构成、年龄、病因、病情等一般资料比资料与方法

较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。

１．一般资料：选择２００９年１月至２０１１年５月我院收治２．方法：两组均采用常规治疗方法。禁食、持续胃肠减压，抑制胰液分泌和胰酶活性，质子泵抑制剂，氧疗，预防和控制感染，控制血糖，纠正水、电解质代谢以及酸碱平衡紊乱，保护胃肠道黏膜，早期胃肠外营养支持，改善胰腺微循环

ＤＯｈ等。

１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉ聃ｎ．１６７３－４９０４．２０１２．０８肛硒

作者单位：３２１０００浙江省金华广福医院消化内科在此基础上，对照组采用快速大容量液体复苏，遵循早通信作者：胡艳艳，Ｅｍｎｉｌ：ｈｕｙａｎｙａｎｚｑ＠１６３．ｃｏｒｎ

期、快速、足量输入液体的原则，２４ｈ内输入５—６Ｌ液体以

万方数据

７．１）ｃｍ大、病死率极高。ＳＡＰ早期，大量体液丢失，有效循环血容量锐减，甚至出现低血容量性休克，导致患者死亡ｌ”。早期积极、适度的液体复苏有利于恢复全身各脏器组织灌注，尽量避免或减少由于毛细血管渗漏造成的组织水肿和器官功能损害１２１。近年我院对ＳＡＰ患者实施早期适度液体复苏，收到良好的效果，现报道如下。

的ＳＡＰ患者７２例，其中男４２例，女３０例；年龄（３５．８２±

ｌＯ．７３）岁；诱发因素：胆道疾病３６例，暴饮暴食１２例，高脂

及大量的电解质。观察组采用适度液体复苏，医师充分估计患者循环血容量和间质水肿的状况，做到既要补足循环血容量。又要消除间质水肿，根据监测的中心静脉压、血压、尿量等进行补液。按照“先快后慢，先盐后糖，先晶后胶”原则补充液体。同时为了尽可能地避免出现严重间质水肿，提高胶体在补液成分中的比例，胶体可使用血浆、人血清白蛋白以及６％一１０％羟乙基淀粉等。在患者输入２０００—２５００ｍｌ液体后血压仍然偏低或心率较快者，可给予血浆４００．６００ｍｌ，以后每天２００ｍｌ直至患者的血流动力学恢复稳定。血容量扩充达标标准：（１）心率＜１２０次／ｍｉｎ（机体可代偿范围）。（２）平均动脉压（ＭＡＰ）在６５—８５

ｍｉｌｌ

表１

两组重症急性胰腺炎患者扩容达标时红细胞压积和

输液速度、液体潴留总量比较（；±Ｊ）

２．两组患者治疗７２ｈ后生化指标比较：观察组治疗７２

ｈ

后ＢＵＮ、Ｃｒ、ＡＳＴ、ＡＬＴ、ＴＢＩＬ以及ＡＭＹ较对照组均明显降

Ｈｇ（１

ｍｉｌｌ

Ｈｇ＝０．１３３

ｋＰａ）。

低，而Ｐａ０２较对照组明显上升，两组比较差异有统计学意义

（尸＜０．０５）。见表２。

３．两组患者预后情况比较：对照组机械通气率、

ＡＰＡＣＨＥ

（３）尿量≥ｌｍｌ／（ｋｇ?ｈ）（肾脏灌注基本正常）。（４）红细胞压积（ＨＣＴ）在０．３０—０．３５（血容量开始恢复）。需至少满足上述标准２项。

３．观测指标：比较两组扩容达标后ＡＰＡＣＨＥⅡ，机械通气率，心功能不全、多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）、腹腔间隔综合征发生率，腹内压，病死率；抽取血液实验室检查血尿素氮（ＢＵＮ）、肌酐（ｃｒ）、丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）、天冬氨酸

ＩＩ评分、腹腔间隔综合征发生率、心功能不全发生

率、ＭＯＤＳ发生率、病死率、腹内压均显著高于观察组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表３。

讨

论

氨基转移酶（脯ｒ）、总胆红素（ｒＩ＇ＢＩＬ）、淀粉酶（ＡＭＹ）以及动

脉血氧分压（Ｐａ０２）等指标变化；观察扩容达标时ＨＣＴ和输液速度、液体潴留总量（入院７２ｈ内输液总量一机体排泄体液总量）。

４．统计学方法：采用ＳＰＳＳ１３．０软件进行统计分析，计量资料以；±ｓ表示，比较采用ｔ检验，计数资料比较采用ｒ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

结

果

胰腺炎是临床上常见的急腹症，每年在我国的病死率为

５％一１０％四。其发病机制主要是由于多种诱因引起各种胰酶

异常激活，导致胰腺细胞自身溶解、破坏，出现系统性炎症反应综合征（ＳＩＲＳ），进一步可引起多脏器功能不全，使机体处于免疫变态反应状态悯。过度激活白细胞，机体大量释放氧自由基及炎性递质，加重局部炎性反应，导致大量体液不断丢失。ＳＡＰ有两个死亡高峰期，即第ｌ周ＳＩＲＳ期主要死于ＭＯＤＳ，占病死率的４０％一６０％；第二个死亡高峰为ｌ周后主要死于感染等其他并发症。因此，早期积极、有效、适度的静

１．两组患者扩容达标时ＨＣＴ和输液速度、液体潴留总量比较：对照组扩容达标时ＨＣＴ显著低于观察组，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）；对照组扩容达标时输液速度、液体潴留总量明显高于观察组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表１。

脉液体复苏促进疾病康复显得尤为重要。

有学者在１９６８年已提出ＳＡＰ早期应进行控制性液体复苏，但很多学者并不支持此观点，而主张进行快速大容量液体复苏改善胰腺循环、降低氧耗。但结果证明，快速大容量液体复苏并不能有效改善胰腺的灌注和维持毛细血管的密度，

表２两组重症急性胰腺炎患者治疗７２ｈ后生化指标比较（；±ｓ）

注：ＢＵＮ：血尿素氮；ｃｒ：肌酐；ＡＬＴ：丙氨酸氨基转移酶；ＡＳＴ：天冬氨酸氨基转移酶；ＴＢＩＬ：总胆红素；ＡＭＹ：淀粉酶；Ｐａ０２：动脉血氧分压；

１ｍｍＨ９２０．１３３ｋＰａ

表３两组重症急性胰腺炎患者预后情况比较

Ｈ：：ＡＰＡＣＨＥＩＩ：急性生理学和慢性健康状况Ⅱ评分；ＭＯＤＳ：多器官功能障碍综合征；１ｃｍＨ２０＝０．０９８

ｋＰａ

万方数据

也不能完全改善胰腺的缺血缺氧状态，会引起ＨＣＴ迅速降低和液体潴留，容易发生急性肺水肿、脑水肿、腹内压增高以及全身软组织广泛水肿等并发症，引起组织细胞氧分布异常，出现缺氧状况刚。因此，对照组机械通气率及ＡＰＡＣＨＥＩＩ明显升高。由此可见，ＳＡＰ早期液体复苏既要解决血容量缺失问题，又要避免组织液体潴留。

近年来有研究结果证实，早期适度液体复苏可改善肾脏、肺脏功能嘲。本研究中观察组的各种参数得到改善，可能是因为液体复苏的速度与毛细血管渗漏程度相互匹配，既缓解了血容量缺失，又有效防止第三间隙液体增多。本研究通过对两组患者分别采用传统复苏法，即快速大容量液体复苏和早期适度液体复苏，发现对照组扩容达标时ＨＣＴ显著低于观察组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；扩容达标时输液速度、液体潴留总量明显高于观察组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；观察组患者治疗后ＢＵＮ、Ｃｒ、ＡＳＴ、ＡＬＴ、ＴＢＩＬ及ＡＭＹ较对照组均明显降低，而ＰａＯ：较对照组明显上升，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；对照组机械通气率、ＡＰＡＣＨＥＩＩ、腹腔间

综上所述，液体复苏法是ＳＡＰ患者所有治疗措施中最基础、最重要的治疗方案，适度液体复苏适合发病７２ｈ内的ＳＡＰ患者。

参考文献

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ｄｉｓｏｒｄｅｒｓｏｆ∞ｐｉＵ８ｒｙｐｅｒｍｅａｂｉｌｉｔｙ．ＣａｍＬｅｋＣｅｓｋ，

●

隔综合征发生率、心功能不全发生率、ＭＯＤＳ发生率、病死

率、腹内压均显著高于观察组，差异有统计学意义（Ｐ＜

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ａｂｄｏｍｉｎａｌｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎ

ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ

ｏ因此，我们提出ＳＡＰ液体复苏策略——适度液体复

苏，包括容量扩充，首先输注晶体，后输注胶体，休克患者３０ｍｌｎ内通过液体输注和，或血管活性药物维持血压在９０１６０

ｍｍ

ｍａｊｏｒ

ｂｕｍｓ．

Ｈｇ以上，适当控制输液速度，缓慢缓解血流动力学紊乱，

Ｂｕｍｓ，２００６，３２（２）：１５１－１５４．

（收稿日期：２０１１．１１－０４）

不追求短时间内迅速缓解血容量缺乏；调整体液分布，提高血浆胶体渗透浓度，防止液体潴留。

（本文编辑：李冬利）

静动力交换型交锁髓内钉治疗胫骨干骨折的初步疗效分析

刘德俊李关兴侯瑞兴李龙付

【摘要】目的探讨新型静动力交换型交锁髓内钉治疗胫骨干骨折的初步疗效。方法采用

自行设计的静动力交换型交锁髓内钉治疗１３例（１５侧）胫骨干骨折患者。该型髓内钉远端设计３个锁孔：冠状位２个，矢状位１个，将主钉远端近侧冠状面普通锁孔设计与主钉平行的椭圆形锁孔，在远端矢状厩增加１个滑动锁孔，远端近侧冠状面椭圆形动力锁孔比矢状面滑动锁孔长，保留最远端冠状面圆形锁孔，髓内钉近端不变。结果全部病例随访６一１８个月，骨折愈合时间１７—３２周，无一例发生胫骨延迟愈合。骨痂生长良好，无肥大性骨不连病例，无继发急、慢性骨髓炎病例，无心、肺并发症出现。无一例锁钉松动、退钉或断钉。结论使用新型静动力交换型交锁髓内钉治疗胫骨干骨折，早期静力固定，取出远端静力钉在远端矢状面和冠状面各有１枚锁钉锁定下实现动力化，能增

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉ鹪ｎ．１６７３．４９０４．２０１２．０８．０２７作者单位：２１５１０４苏州大学附属瑞华医院骨科通信作者：刘德俊，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｔａ０２００５１５＠ｙａｈｅｏ．ｃｎ

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早期适度液体复苏对重症急性胰腺炎患者的临床疗效

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被引用次数：胡艳艳，徐齐源，汤世伟浙江省金华广福医院消化内科,321000中国医师进修杂志Chinese Journal of Postgraduates of Medicine2012,35(8)2次

参考文献(8条)

1.赵建荣;赵继先;鲁蓓滤器预处理后连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎[期刊论文]-中国医师进修杂志 2010(28)