《临床流行病学》实习指导(供硕士研究生用,2011年版)

临床流行病学 实习指导

（供硕士研究生用）

福建医科大学

流行病与卫生统计学系 二○一一年一月

实习一 病因学研究与评价

【目的】熟悉流行病学病因研究的程序与方法，掌握病例对照研究的原理、设计要点、分析方法，及病因学研究的评价原则。

【时间】3学时 【内容】

【案例1】Reye综合征病因学研究 背景资料1

1963年10月，Reye等首次报告一种急性脑病伴肝脂肪变的综合征，现称之为Reye综合征（简称RS）。

该病累及机体多个系统，通常继发于某些病毒感染（主要为流感或水痘病毒）后8～10天，这种病毒感染一般被称为RS的前驱疾病或前驱感染。RS主要临床表现为突发性持续呕吐与中枢神经系统功能障碍、血清谷草转氨酶（SGOT）、谷丙转氨酶（SGPT）及血氨升高至正常值3倍以上，脑脊液中白细胞数≤8个/mm3。病理检查（尸检或活检）则发现非炎症脑组织水肿，内脏（主要为肝、肾、胰等器官）微泡状脂肪变及肝细胞和神经元内线粒体结构异常。病死率达22%～42%。

问题1：该病疗效不理想，病死率高，为控制该病，开展病因学研究就显得十分必要。你认为宜从何领域与角度着手？为什么？以上临床表现、实验室检查对该病的流行病学研究有何意义？

背景资料2

自60年代以来，RS在北美、南美、东欧、非洲和亚洲的许多国家均有报道，其中以在美国的研究最多，据美国疾病控制中心（CDC）监测系统的监测结果，RS的存在可分为流行型和地方型，前者与呼吸道病毒感染，尤其是乙型流感的爆发有关；后者呈散发，常与其他病毒感染有关。RS年发病率主要受前驱疾病的影响，波动在0.37/10万与4.7/10万之间。与流感有关的RS高发于冬春季，而与水痘有关的RS无明显季节变化。

RS主要侵犯儿童少年，罕见于18岁以上成人，其平均发病年龄为8～9岁。与流感有关的RS发病高峰在10～14岁，而与水痘有关的RS高发年龄为5～9岁。RS发病无明显性别差异。

根据该病的临床、病理与流行特征，先后提出多种病因假设，可归纳为以下4种。 1.遗传因素的作用 RS发病具有家族聚集现象，且在高发家族成员中可检测到先天性代谢机制异常。但RS种族差异仅与社会经济条件有关。

2.黄曲霉素中毒假说 泰国的研究资料表明黄曲霉毒素污染食物的地理、季节分布特征与RS类似；RS发病农村高于城市；RS死亡者机体组织黄曲霉毒素检出率（22/23）高于死于其他疾病患者（11/15）。但黄曲霉毒素中毒动物模型表现为肝脏油脂沉淀、肝坏死及胆管增生。

3.外源性药物中毒假说，在美国水杨酸药物（主要是阿司匹林）与扑热息痛是RS前驱疾病流行期间的常用退热药。水杨酸中毒的临床、病理特征（肝毒作用）在许多方面类似于RS。

4.前驱病毒感染假说 RS与其前驱疾病有类似的分布与流行特征；有从与流感有关的RS患者咽部分离到流感病毒的报道，但至今尚未能从与水痘有关的RS患者体内分离到水痘病毒。

问题2.据上述资料，你认为疾病病因的研究方法有哪些？在本研究中研究者开始使用了哪些流行病学研究方法？以上假说形成的合理性及可能性分别有哪些支持点与不支持点？

问题3.根据以上资料的特征，若做进一步研究，你认为选用哪种流行病学研究方法最方便快捷？为什么？在该方法设计中应着重注意什么问题？

背景资料3

在1978年12月美国亚利桑那的一次甲型流感爆发期间，Starko等对7个RS病例选择了16个患其他病的同班同学作对照，结果发现在症状方面RS组除发热外其他症状与对照组相似，但RS组应用水杨酸药物的比例高于对照组（P<0.01），而且RS的严重程度与水杨酸药物的用量呈正相关关系。

在1978～1980年，Halpin等在美国俄亥俄州分2期共选择了97例RS病例，按年龄、性别、种族、地区、时间及前驱疾病类型选择了156例对照。调查结果见表1.1、表1.2。

表 1.1 研究对象患病期间最常用的10种药物

药物 病例组应用率（% ，n=97） 对照组应用率（%， n=156）

阿司匹林 97 71 酒精 42 43 维生素 35 35 扑热息痛 16 33 盐酸苯丙醇胺 25 28 愈创木酚甘油醚 28 27 氢溴化美沙芬 16 22 杂类 20 19

表 1.2 配对多元Logistic模型分析结果

单变量分析 多变量分析

变量 自由度 22

P

P

头痛 1 0.08 >0.05 0.52 >0.05 咽喉疼痛 1 1.62 >0.05 1.48 >0.05 发热 1 8.60 <0.01 5.44 <0.05 阿司匹林* 1 30.16 <0.001 27.00 <0.001 整个模型 4 37.20 <0.001 *单变量分析的OR值为11.69（2.87～47.61），多变量分析的OR值为11.50（2.73～48.42）

（Halpin TJ等，1982）

在1979～1981年期间，Waldman等在美国密执安州开展了2次病例对照研究。研究工作事先未确定病因假设，调查1980年2月1日之后发病的学龄儿童，共选择25名病例，同时按年龄、年级、前驱病毒感染特征及最高体温选择了46名对照，共调查73个因素。结果发现有显著性意义的因素有阿司匹林和扑热息痛（表 1.3）。但是按照病例组与对照组的最高体温相差在0.6℃以内再次进行匹配分析，仅发现阿司匹林与RS的发病有密切联系（表 1.4）。

用药目的 退热 其他

表 1.3 RS病例与对照应用阿司匹林和扑热息痛情况

药物名称 病例组暴露比 对照组暴露比 阿司匹林 扑热息痛 阿司匹林 扑热息痛

24/25 1/25 24/25 4/25

30/46 16/46 34/46 19/46

2

P

<0.002 <0.005 <0.01 <0.05

10.24 8.41 6.76 4.00

（Waldman RJ,1982）

表 1.4 RS病例与对照应用阿司匹林和扑热息痛情况（按〒0.6℃匹配）

用药目的 退热 其他

药物名称 阿司匹林 扑热息痛 阿司匹林 扑热息痛

病例组暴露比

14/14 0/14

14/14 1/14

对照组暴露比

12/19 3/19

14/19 6/19

6.25 2.89 4.41 2.25

2

P <0.02 >0.05 <0.05 >0.05

（Waldman RJ,1982）

Waldman考虑到在第一次研究中可能存在回忆偏倚，又于1981年4月开展第二次病例对照研究，选择了12名病例，按年龄、年级、前驱病毒感染特征及最高体温配备了29名对照。结果RS组与对照组应用水杨酸药物的比例分别为12/12与13/29。

问题4.上述几次病例对照研究有何特点？尚有哪些不足之处？

问题5.上述研究结果支持水杨酸药物是RS病因之一的假设的依据在哪里？在下结论时还需注意哪些问题？宜选用何种流行病学方法进一步研究RS的病因？ 背景资料4

依据水杨酸药物与RS间的可能因果关系，从1981年11月开始，密执安州公共卫生部和美国CDC建议父母对患病毒感染尤其是水痘或流感的小儿慎用阿司匹林。密执安州公共卫生部建立了15个RS医院报告中心，结果在1980～1984年RS病例数依次为86、32、17、19、15，在患感冒或流感时服用阿司匹林的频率从1981年56%（112/211）下降到1983年25%（50/199），服用扑热息痛的频率1981年为59%（118/211），1983年55%（110/199）。

1984～1996年，美国公共卫生署组织了RS特别工作组负责设计并实施一项新的流行病学研究，旨在进一步研究RS与用药之间的可能联系。经专家小组确认在RS出现前有符合要求的前驱疾病的病例27例，按年龄、种族、前驱疾病类型及发生时间选择不同类型的对照140人，结果表明，在前驱疾病或RS发生之前服用水杨酸药物的OR值为40，其95%可信区间的下限为5.8（表1.5）。

暴露因素 水杨酸类* 扑热息痛**

表 1.5 27个病例与140个对照暴露于水杨酸和扑热息痛的OR值

对照类型

急诊对照 住院对照 学校对照 社区对照 39（4.9） 66（7.8） 33（4.4） 44（5.9） 0.04（0.18） 0.13（0.51） 0.04（0.16） 0.08（0.30）

合计

40（5.8） 0.06（0.18）

* 括号内为95%可信区间下限；** 括号内为95%可信区间上限。 （Hurwitz ES等，1987）

问题6.在病因研究中，你认为采用什么方法来验证初步假设的说服力最强？这类研究方法在病因研究中有何重要意义？

问题7.对照因果关系的推断标准，上述研究在确定水杨酸药物与RS间的因果关系时应用了哪些标准？尚需在哪些方面作进一步努力？

【案例2】脑血管病患者医院感染危险因素的回顾性分析

请认真阅读这篇病因学研究文献，应用临床流行病学原理与方法进行全面的分析与评价，指出其优点、缺点（局限性）；若该文献存在缺点（局限性），为更好地实现作者的研究目的，确保其研究结论的真实性、可靠性并有临床意义，请对现有研究设计有针对性地提出明确的建设性改进意见。

【标题】脑血管病患者医院感染危险因素的回顾性分析[摘编自重庆医学，2003，32（5）] 【研究目的】探讨脑血管病患者发生医院感染的危险因素。 【材料与方法】

1.病例选择 1995年6月1日～1999年12月31日在第三军医大学西南医院神经内科住院的脑出血和脑梗塞患者共596例，其中男356例，女240例，年龄30～86岁，平均（59.7+12.3）岁。所有患者均符合第4届全国脑血管病会议的诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊。按全国医院感染的诊断标准，患者均为入院48h后发病，经病原学和辅助资料证实有感染者，对仅有病原学资料，而症状不明显，体温、血象正常，应用抗生素预防治疗者，不作为本文医院感染对象。

2.调查内容与方法 列表对每份病例有关医院感染的资料进行登记记录，综合分析。调查内容包括患者年龄、性别、感染发生部位、感染发生季节、住院时间、侵袭性操作及是否卧床等。

3.统计学处理 采用 检验进行统计学分析。

2

[1]

[2]

【结果】

1.医院感染率 确定为医院感染者81例，其中男49例，女32例，感染89例次，年龄38～88岁，平均（68.4+10.3岁）。医院感染率为13.59%,例次感染率为14.93%。

2.感染部位分布 从医院感染部位分布情况看，脑血管病患者的感染部位主要以下呼吸道，其次为泌尿道、上呼吸道及胃肠道，见表1.6。

下呼吸道 泌尿道 上呼吸道 胃肠道 皮肤软组织 口腔 其他

26 19 12 9 4 2 9

31.10 23.46 14.81 11.11 4.94 2.47 11.11

3.年龄、性别与感染部位的分布 在89例次感染部位中，男性患者感染部位构成比明显高于女性患者。在男性患者中，年龄在60～70岁之间感染部位构成比为32.61%，其次为40～50岁之间，其构成比为12.93%，特别是在上、下呼吸道感染及胃肠道感染部位中，男性患者均高于女性患者，男︰女比例分别为4.3︰1、3.9︰1及4.6︰1，男女之间有明显差异（p＜0.01）。而在泌尿道感染部位中，女性患者明显高于男性患者，男女比例为1︰2.2。

4.医院感染与住院时间的关系 住院时间越长，感染机会越多，感染率与住院时间成正比，81例医院感染者中，住院时间50d以上的患者，感染率最高，为45.43%。住院时间长是医院感染另一重要因素，可能与脑出血病本身及封闭式空调均有一定关系。

5.医院感染与侵袭性操作的关系 统计发现，各种侵入性治疗可以增加医院感染率。感染者中各类侵入性插管人数45人，共78例次。直接因侵入性插管发生感染31例次，占医院感染的34.83%。

6.医院感染与卧床的关系 部分患者由于疾病与生理功能退化或瘫痪卧床而生活不能自理。卧床者其生理调节机能及免疫功能下降，卧床时间超过2周者，其感染的发生率明显增加。卧床者感染率为28.71%，明显高于非卧床者11.35%（P＜0.01）。

7.医院感染与季节分布 脑血管病医院感染有一定的流行季节，以春季的3月和秋季的10月发生率最高，见表1.7。

表1.7 医院感染季节分布

季节 春 夏 秋 冬

观察人数 150 155 159 132

感染例数

22 17 27 15

感染率（%） 14.67 10.97 16.98 11.36

【讨论】

近年来，随着医疗技术的发展，脑血管病患者的病死率有所下降，但医院感染率仍居高不下，而影响脑血管病患者发生医院感染的因素目前尚不十分明确。本研究通过对在本院住院治疗的部分脑血管病患者进行医院感染回顾性分析，希望能从中找出脑血管疾病患者并发医院感染的危险因素，为今后针对有关因素积极采取有效的预防措施，减少医院感染的发生率，提高生存质量，具有一定的指导作用。

脑血管病患者由于意识水平的下降，可出现呼吸、吞咽及排泄等功能的障碍，都可能是诱发医院感染的直接因素。从脑血管病患者医院感染部位分布情况看，脑血管病患者的感染部位主要以下呼吸道，其次为泌尿道、上呼吸道及胃肠道。分析患者年龄、性别与感染部位分布的关系，发现上下呼吸道及胃肠道感染的构成比，男性患者分别是女性患者的4.3、3.9及4.6倍，泌尿道感染构成比女性为男性的2.2倍，且年龄在50岁以上患者医院感染构成比逐渐增加。说明各部位感染均有不同的特点。

脑血管病患者医院感染与季节的关系，国内外文献报道均少见。本研究发现，脑血管病感染以春季的3月和秋季的10月发生率较高，说明脑血管病医院感染有一定的流行季节，其原因可能是由于春秋季节气温变化大，空气中粉尘微粒多、尘埃的含菌量高，加上脑血管病患者本身抵抗力低下，免疫力进一步下降，更容易造成感染。

从调查结果可知，引起医院感染的主要因素除年龄、性别、季节因素外，还与住院时间长短、长期卧床及侵袭性操作有密切的关系，住院时间长、卧床时间超过2周及接受侵袭性治疗均是增加医院感染率的重要因素。

【结论】脑血管病患者医院感染发生率高，主要与性别、年龄、住院时间长短、卧床、侵袭性操作等有关，并与季节有一定的关系。