冠脉介入治疗对冠脉慢性完全闭塞病变患者远期预后影响的研究

中国煤炭工业医学杂志2008年4月第11卷第4期

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文章编号??1007-9564(2008)04-0473-02

冠脉介入治疗对冠脉慢性完全闭塞病变

患者远期预后影响的研究

473058??河南省南阳市,南阳医学高等专科学校附属医院内四西科??郭??胜

关键词??冠状动脉疾病;慢性闭塞;介入治疗;远期预后

冠脉介入治疗对慢性闭塞病变患者远期预后明显有益[1]。1??资料与方法

1.1??一般资料??2000年1月??2003年1月在我科住院并进行冠脉造影发现存在冠状动脉闭塞病变患者140例。均排除急性心肌梗死及糖尿病、慢阻肺、心肌病、瓣膜病。对闭塞病变进行了PCI术并取得成功的84例患者设为手术组,56例未进行PCI术或PCI术不成功的患者设为药物治疗组。二组在年龄、性别、职业、体重指数、BMI、血压水平、吸烟史方面差异均无统计学意义。见表1。

????冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)病变是指冠状动脉冠脉造影血管狭窄程度为100%或几乎达100%的病变,包括心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流

0级或1级,前者称完全性闭塞,后者称功能性闭塞。CTO病变的临床资料分析有助于全面掌握CTO病变患者的临床病变规律,并有助于提高经皮冠脉介入治疗(PCI)CTO病变的成功率。但冠脉慢性闭塞病变的介入治疗,由于手术复杂、难度大、成功率低,成为PCI术最后一块难以攻克的堡垒。我们通过比较冠脉介入治疗与药物治疗患者,观察到

表1??冠脉造影前二组患者一般情况比较

组别手术组药物组

n8456

年龄

(岁)50.4 11.249.1 12.3

性别(男/女)54/3037/19

TC(mmol/L)6.07 1.26.08 1.1

TG(mmol/L)1.89 0.61.85 0.7

HDL-C(mmol/L)1.56 0.41.54 0.3

LDL-C(mmol/L)3.00 1.23.26 1.1

BMI(kg/m2)24.9 1.824.1 1.9

吸烟(年)6.84.2

SBP(mmHg)133.8 14.3130.1 12.0

DBP(mmHg)82.1 9.180.5 10.5

????注:二组间各项指标比较P均>0.05

1.2??方法??冠脉造影前均常规采用超声心动图检查左室舒张末内径、射血分数、收缩末内径。手术组进行由股动脉穿刺经皮冠脉PCI术,开通闭塞冠状动脉;药物治疗组于冠脉造影完毕放弃进一步介入治疗。二组均常规服用抗血小板药物、他汀类调脂药、??受体阻滞剂、硝酸酯类药物。观察24~48个月,进行超声心动图检查及NYHA分级评价。1.3??观察指标??24个月时观察二组患者在治疗前后左室收缩末内径、舒张末内径、射血分数、NYHA

分级方面差异。48个月时观察二组患者在心脏事件发生率、心脏病再住院率方面差异。

1.4??统计学方法??所有计量资料均以x?? s表示,二组间均数比较用t检验,数据处理在SPSS13.0软件上进行,计数资料用例数与百分比表示,采用??检验。检验水准 =0.05。2??结果

见表2,3。

2

表2??二组治疗前后LVESD、LVEDD、LVEF及NYHA分级比较(x?? s)

组别手术组

n84

治疗前治疗后

药物组

56

治疗前治疗后

LVESD(mm)57.07 7.8347.73 7.3056.41 9.7852.48 8.63

LVEDD(mm)68.44 6.5059.34 6.3267.17 8.5763.58 7.31

LVEF(mm)33.86 7.2747.32 8.4632.04 8.9842.23 7.68

NYHA平均分级3.16 0.682.26 0.553.20 0.772.40 0.68

????注:二组治疗后与治疗前各观察指标比较P<0.01,手术组与药物组比较P<0.01

????治疗前二组LVESD、LVEDD、LVEF及NY??

HA分级之间差异无统计学意义。治疗后,二组LVESD、LVEDD、及NYHA分级均较治疗前明显

下降,LVEF明显上升,且手术组上述变化较药物治

疗组更显著,二组差异有统计学意义。

????手术治疗组患者病死率与再住院率显著低于药

!474!物治疗组。

表3??治疗后48个月时二组心脏性猝死率与

再住院率比较(例,%)

组别手术组药物组

n8456

死亡1(0.012)*7(12.500)

再住院17(20.23)*27(48.21)

ChineseJournalofCoalIndustryMedicine??Apr.2008,Vol.11,No.4

窄的前向血流,虽能维持心肌的存活,当耗氧量增加时仍会诱发缺血甚至出现静息性心绞痛,血运重建对此类患者有绝对必要性[4]。美国Duke25年资料显示单支完全闭塞冠脉开通后,病死率能显著下降。Katoh报道多支病变伴完全闭塞者,冠脉开通后的3年病死率降低30%[5]。多支血管病变伴完全闭塞时,先开通完全闭塞病变可以减少其他供血血管病变介入治疗的风险。

在冠脉介入技术飞速发展的今天,随着手术、器械及围术期药物治疗的进步,越来越多的复杂冠脉病变被列入手术的适应证,而冠脉慢性完全闭塞病变在冠脉PCI术中约占5%~15%,仍被当作未被攻克的堡垒。由于手术的复杂性、难度大及远期预后的不确定性,许多人轻易放弃进一步介入治疗。对于冠脉慢性闭塞病变,本研究结果充分显示并开通血管可改善左室功能,改善心肌供血,提高心肌电稳定性,降低心梗后猝死发生率及再住院率。分析其机制可为未来不可预测的冠脉闭塞事件提供侧支循环,提高患者应对再发生心肌缺血的耐受性,最终改善患者长期预后。4??参考文献

??[1]??胡方斌,玉井秀男,许永藤.经皮冠状动脉介入治疗

慢性完全闭塞病变的疗效观察[J].中华老年医学杂志,2004,36(7):360-362

??[2]??陈韵岱,吕树铮,张维东.冠状动脉慢性完全闭塞病

变的临床分析[J].中华心血管病杂志,2000,28(1):34-35

??[3]??钱志贤,葛均波.冠脉慢性完全闭塞病变再血管化对

心功能的影响[J].中华临床医学杂志,2003,18(1):15-17

??[4]??JonesPG,SueroJA.Proceduraloutcomesandlong-termsurvivalamongpatientsundergoingprecutane??ouscoronaryinterventionofachronictotalocclusioninnativecoronaryarteries[J].JACC.2001,38(6):409-414

??[5]??BellMR,BresnahanJF.Initialandlongtermout??

comeof354patientsfollowingcoronaryballonan??gioplastyoftotalcoronaryocclusions[J].Circula??tion,1992,85(3):1003-1005

[2007??08??13收稿??2007??11??26修回]

????注:与药物组比较*P<0.05

3??讨论

冠脉慢性完全闭塞是冠状动脉在发生斑块后,不断发生血栓形成,但未完全阻塞管腔。不同时期的血栓散在或层叠在一起,使管腔逐渐狭窄,最后由于纤维内皮增生,斑块和血栓不断增长,使管腔完全闭塞。由于这一过程发生缓慢,且伴有不同程度的侧支循环的建立,因而临床表现为心绞痛(不稳定型心绞痛多见)﹑慢性心功能不全,但不一定出现心肌梗死。慢性闭塞病变患者,心肌通常呈冬眠状态,降低心脏代谢和机能以适应慢性冠状动脉供血不足。有研究发现,陈旧性心肌梗死患者在梗死相关动脉病变的基础上发生慢性完全闭塞病变,可促进心室重构,从而导致心室壁局限性收缩功能减退或整个左心室收缩功能不全,而再血管化治疗可限制这种心室重构的发展,从而改善心脏功能。这表明慢性闭塞病变的再通,可使心肌细胞恢复正常的生理功能,并使心室收缩功能改善。通过PCI或冠状动脉搭桥术(CABG)再血管化后能改善慢性完全闭塞病变患者的心功能状态和LVEF。而对CTO病变进行PCI时需要术者有丰富的经验、耐心和手术技巧,且要根据具体情况决定什么时候应该终止手术。同时必须指出的是,对于高危CTO病变,外科手术和介入治疗并不矛盾。相反在选择任何治疗策略之前,充分权衡患者的风险/获益因素非常重要。从临床角度出发,如果患者适宜进行PCI治疗,应首先尝试进行CTO病变的治疗,如果PCI治疗失败,则应考虑进行CABG治疗。针对CTO病变患者进行个体化分析时,主要依据患者冠脉造影结果结合临床症状和存活心肌的情况决定是否需要开通闭塞血管。冠脉造影中完全闭塞占20%~40%,其中不少病变其侧支循环建立在完全闭塞发生之前,已建立的侧支供血能减慢心肌坏死的速率,但是?级的侧支供血在功能上也仅相当于90%狭

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