浙大远程毕业鉴定内科手术室

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）

入院护理评估单

姓名 陆秀珍 性别 女 年龄 71 床号 70 住院病历号 60473375

电话 13567128810

民族 汉族 藉贯 萧山 文化程度 文盲 职业 农民 婚否已婚 宗教信仰

佛教

入院方式：平车 卫生处置：剪指甲

入院时间 2014-08-18-10:00 入院医疗诊断 1、肝恶性肿瘤术后复发2、慢性乙型病毒性肝炎

伴肝硬化3、高血压病1级4、房性早搏二联律 主管医生 陈承

简要病情:

患者1年诊断为肝癌，行肝癌切除术，术后病理示：右肝低分化胆管细胞瘤，部分为肉瘤样癌。2014.3

行射频消融术，后未行其他治疗，1月前感乏力，休息后不能缓解，来我院复查，提示病情进展，患者为

进一步治疗收住入院。 T37.0℃ P80次/分 R20次/分 BP120/80mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容 面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他

体重平车未测 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻 公斤） 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮

（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥

水肿 ） 口腔粘膜：完整 破损 其他

食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难

饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养 排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛

排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管

尿色: 正常 茶色 混浊 血尿

排便：正常 便秘 腹泻 ( 次/日) 失禁 大便变细

大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色

活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动

床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 请选择 自理能力：自理

需帮助 请选择 完全依赖 睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 服镇静剂(药名 剂

量 ) 感觉：视力正常 视力低下 请选择 失明 请选择 其他 听力正常 听力下降 请选择 失聪 请选择 其他

疼痛：无 有 性质 持续时间 间隔时间

）

吸烟：不吸 年）

饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日 两 酒） 已戒（ 年） 吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（ 年） 过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）

曾患疾病 慢性乙型病毒性肝炎 曾做过手术 肝癌切除术 家族史 无 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差 对疾病认识：完全明白 一知半解 不知

情绪（病人自诉、外在表现）： 情绪稳定，表示会配合治疗

住院顾虑：无 有 请选择 （其他 ） 近期个人重大事件：无 有 请选择 （其他 ）

家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 请选择

家庭成员 丈夫，三字 家庭住址 萧山新街新盛村

联络人：姓名 王金水 与患者关系 母子 电话

13567128810

入院介绍：已介绍（ ） 未介绍资料来源：病人 家属 其他

负责护士签名 金婕妤 记录日期/时间 2014-08-18

护理计划单

重病护理记录单

引流管代号：A：胃肠减压管

B：腹腔引流管 C：T型管 D：胸腔引流管

签名：金婕妤

护理病程记录单

姓名：陆秀珍 病区：肿瘤综合科 床号：70 住院病历号：60473375

要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。