我国医院评审工作的过去和未来_董炳琨

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ChineseNursingManagementAug.15,2004,Vol4,No.4

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?特别策划?

编者按　上世纪八十年代末期,为提高我国医院科学管理水平,卫生部借鉴国际医院评审经验,制定

(其中包括了我国《医院分级管理办法(试行草案)》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》“护理管理标准

),由各级卫生行政部门组织对辖区医疗机构的评审工作。实践证明,医院评审在促进医院管和评审办法”

理者转变管理观念、规范医院的医疗护理等服务和管理工作、改进与提高医疗护理质量、提高医院的科学管理水平方面发挥了积极作用,在一定程度上促进了医疗机构的建设与发展。

近年来,随着社会经济的发展和人民生活水平的提高,人民群众医疗保健服务需求不断增长,医疗护理工作在服务理念、服务模式上的转变,以及卫生改革深化和加入WTO后的医疗市场竞争,使得医院建设在观念、结构、职能和管理方面都发生了深刻的变化。如何进一步提高医院的科学管理水平,以适应新的形势,是医院管理者共同关注的问题。根据《医疗机构管理条例》关于“国家实行医疗机构评审制度”的规定,受卫生部委托,中华医院管理学会组织起草了新的《医院评审标准》和《医院评审标准实施细则》报部待批,并受北京市卫生局委托用此套标准在北京进行了试点评审,,北京将用此标准对二级以上医院全面开展评审工作。虽然,理工作的科学管理水平角度考虑:

1.新标准所确定的服务、质量、;

2.,同时,根据现代医院管理的进展,新的评审标准突出体现了上述特点。

,提供符合群众需求的护理服务,确保质量和安全,并得以持续改进;如何从终末质量管理向环节质量管理过度,以保证宗旨的实现?这是各级护理管理者非常关心的问题。为帮助大家及时了解和学习医院评审的宗旨、指导思想、标准和评审方法,本期“特别策划”栏目特邀相关专家撰文予以介绍,以利于我们转变管理观念,提高护理工作的科学管理水平。

我国医院评审工作的过去和未来

董炳琨①

1　十年医院评审工作评估研究

1989年我国医院评审工作启动。1998年8月卫生部通知

是的评估,并对今后开展评审工作的思路和方法提出意见和建议。

111　现场调查

暂停,要求“实事求是认真总结经验,肯定成绩,切实纠正错误。”1998年底全国性大规模评审基本停止,进入总结阶段。

1999年3月中华医院管理学会组成课题研究组,开展《我国医

在浙江、四川、吉林、广东四个省会城市及一些地级共9个城市中召开了18次座谈会。参会人数主要是评审人员,受评医院领导及中层干部。每次10～30人,半天或1天,参会者近

300人次,为了求得最大限度的真实性,在确定单位和邀请参加

院评审工作评估》研究,历时一年,写出了《我国医院评审工作研究报告》,得到卫生部领导的认可。2000年卫生部委托中华医院管理学会组成“医疗机构评审课题组”,对今后医院评审工作向卫生部提出可行性方案。2001年曾列入卫生部医政工作计划,后因种种原因未能实现。

总结的主要方法是:现场调查、问卷调查和参阅国内外有关资料。然后对10年评审工作的成绩和存在问题进行实事求

　①作者单位:卫生部咨询委员会,100730　北京市东交民巷7号

座谈人员时,尽量注意单位和人员的代表性,会上充分发扬民主,要求大家实事求是,畅所欲言,所以会场气氛活跃,做到各抒己见,有交流,有讨论,但不提倡不同意见的过分争论。除此之外,还个别访问了部分省市党政领导,听取他们对医院评审的看法和意见。

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　中国护理管理2004年8月15日第4卷第4期

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112　问卷调查

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表1　问卷调查结果(%)

主要问题浮夸、弄虚作假形式主义、劳民伤财盲目争购高档设备评审后滑坡

严重或很严重有、但不严重

510613410417

5710521850143810

为了全面地了解各方面的意见,确定4类人员为调查对象,针对不同对象,设计了4种问卷表,主要项目一致,个别项目不同,由接受调查者自由填写。4类对象是:

A类:卫生行政部门主管领导及评审委员会和具体评审人

没有

3612371243195018

未表态

118317117615

员,

B类:受评医院的领导和有代表性职工,比如科主任、护士

长、职能部门负责人等,

C类:当地党政机关、人大、政协有关负责人,D类:医院合同单位领导及部分病人。

　　大部分人认为问题确实存在,但不像社会所传那么严重。其中抄改病历是弄虚作假的主要问题。各类人员因所站角度不同,对上述问题反应也不同。如弄虚作假,A类人员认为不严重的占7911%,B类人员为54%;认为没有的:A类人员为14%,B类人员则为3911%。

不同地区存在问题有差别。总的看反映比较普遍和强烈的是第一、第二两项,符合实际情况。形成的原因有主观、客观种种因素。在主观原因中又有评审方案和评审人员两个方面的原因,研究今后的问题,,研究新的,3主要经验

311　医院评审是行业质量监控的有效方法,应是经常性的定

调查地区:包括北京、天津、宁夏、山东、河南、湖南、广东、海南、新疆、江苏、吉林、湖北、四川等13个省、市、区。发放问卷6000份,回收5572份,回收率9218%。其中A类444份,占

8%;B类,3458份,占62%;C类218份,占319%;D类1452

份,占2611%。B类和D类是关注的重点。

113　根据调查结果,结合10年评审中其他资料进行分析,找

出主要成绩和存在的问题。

根据中国现实情况,参阅国际上有关资料,主要是在世界资料,如美国、,2　211　主要成绩

10年间共评审医院17708所,占1998年底医院总数的2614%,是世界上评审医院数目最多的国家。主要成绩是:21111　调动了当地政府有关领导部门对医院建设的积极性,

期工作。

医院评审有80多年的历史,现在国际上仍呈发展之势。美国国际联合委员会参照美国医院评审标准制定了国际医院评审标准,到2002年已对10个国家40所医院进行了评审。我国朱庆生副部长率团参加。医院评审是目前以外力推动医院质量改进的有效办法,许多国家陆续采用。

运动式的医院评审,只适用于开始启动或特殊的历史条件和社会环境,启动之后应该成为定期和经常性工作。运动式的优点是时间短,见效快,利于解决长期存在的老大难问题;其缺点是冲击正常工作,影响正常秩序,而且易发生极端、片面、表面、形式、出假象等缺点,代价大,不易持久,评审之后易反弹和滑坡。这是我国十年医院评审经验中证明了的。

312　政府主导方式适于中国的目前情况,但具体操作可委托

在精神和物质上给予医院有效的支持,越是基层医院得到的支持力度越大。

21112　引起了社会公众对医院建设、管理和医疗行为的普遍

关心,从而加强了医院的社会监督。

21113　有效地实现了拨乱反正,使“文革”中颠倒的是非得以

更正,搞乱的秩序重新恢复,初步呈现全国医院大体一致的标准和规范管理态势,推动医院向科学化、现代化管理迈进一大步。

21114　促进了医院的基本建设,最突出的是医务人员基本功

中介组织进行

政府主导是亚洲国家和地区普遍使用的方式,这可能和文化传统有关。但是政府直接操作是我国独有的,这与我国长期实行计划经济体制有关。政府主导有利之处是:(1)强制力度大,在体制改革时期尤为必要,可以防止改革中某些自主权的滥用,导致社会医疗秩序混乱。西方国家是自愿申请,由于医院评审权威性已得到社会认同,尤其是医疗保险部门的认同,而且这种权威性日益提高。所以,实际上已形成了社会强制

(APEC认证与质量改进大会》《资料)。由政府强制到社会强制

要有个发展过程,要具备些必要的社会条件。(2)促进中介组

的再训练和一些基本规章制度的建立,从而使医疗质量和水平有了提高。

21115　院容、院貌有了明显的改观,行风建设得到关注和加

强。

21116　增强了医院的凝聚力,评审期间,领导和职工奋斗目标

高度一致,各医院所做工作之多,积极性调动之深和广泛,准备时间之长,自查自纠的主动性,是已往任何评比检查所未曾有过的。

医院评审,等于进行了一次认真、细致、系统、全面的医院整顿工作。成效明显,影响深远。这些成就与当时的历史条件、社会环境密切相关,适应当时医院的实际状况。在当时,应该说具有普遍意义和现实意义。

212　存在的主要问题(见表1)

织功能到位,利于建立社会性行业自律体系。(3)政府职能转变时期利于维护医疗秩序,促进医疗机构自律的自觉性和主动性。(4)适合我国传统文化观念和当前思想状态。从发展的趋势看,在政府主导之下委托中介组织具体操作可能是今后医院

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评审的主要形成,因为这是体制改革的需要,是政府职能转变的需要,也有利于增强医疗行业和医院的自主、自律意识。我们希望能够稳妥、有序地完成这个转变。

313　医院评审与划分医院等级分开,可以起到消除评审中某

映,所以医疗质量和安全又是核心中之核心。医疗质量和安全涉及医院的各种工作和全体人员,全院各种工作都要服从和服务于医疗质量、医疗安全。评审工作紧扣核心就能带动全院工作。质量概念的发展趋势是:从关注生命到同时关注生命质量和生活质量;从关注身体疾病到同时关注心理精神状态;从关注个体健康到关注全体健康;上世纪90年代又发展到包括成本在内的医疗质量评价。2000年出版了15个国家100多位专家撰写的《挑战健康不公平———从理念到行为》,WHO2003年公布的联合国新千年战略指标是“:人人享有可衡量的健康改善以及积极地大步缩小水平方面的差距。”质量概念的发展和完善,标志着对质量要求的提高,集中的体现在医疗技术力量整合和护理服务的要求提高上,体现在人性化服务的加强上。医疗质量概念的发展和完善,应在评审标准和评审工作中有所体现。

41112　增强标准的适应性和通用性。前10年的经验证明,每

些不良行为发生条件的作用

过去把两者捆在一起,致使某些医疗机构千方百计为争级上等创造条件,有的甚至不择手段,这是造成浮夸和弄虚作假的根本原因。今后医院等级划分应根据区域卫生规划、群众需求和医院历史及现状,由卫生行政部门确定;医院评审则根据该医院应达到的功能任务指标进行评审和审查。

314　评审的目标应力求简单、明确,集中在主要方面,不宜过

多、过全,大包大揽,面面俱到

目标过全,容易挂一漏万,分散精力,顾此失彼,重点的关键问题不能深入透彻;代价大,收获小,不利于持续发展。这是我们10年工作中深深体会到的。国际上也有这样的经验,联合委员会专家说,标准过于全面,容易失败,德国就有这样的经验。美国医疗机构评审标准原有2600多条,操作较难,后来把注意力放在主要工作上,2002年标准精简为569条。国际医疗机构评审标准(2003年第二版)368条。持续改进上。当然,,但要有个过程,不能急于求成。

315　标准层次不宜过多,评价中分项不宜过细,各项目权重不

等级、每类医院都搞一套特定标准,,大量重复,,,容易,,这是他们可以根据医院的功能、任务及类别选用标准中的相应内容。从目前实践情况看,这种设想不可能一步到位,要经过一个实践的转变过程。

41113　正确认识医院评审的作用。医院评审的作用,只能是:

,,我们也要逐步研究出一套通用性标准,各地区

能全国一刀切,应适时、适地而定

医疗质量和安全的诸多项目中,当前还不能全部量化。人为的硬要使其量化常产生总体上的偏颇。分层越多、分项越细,越容易发生局部合理总体不合理的现象。千分制、百分制的细致计算,在某些情况下,并不能反映真实情况,尤其是总体主要项目权重与各地经济条件、社会环境、医疗机构、功能、任务、具体情况和时代倾向性有关,全国一刀切不能适应各地的复杂情况。权力应下放,力求做到适时、适地、效果才会好。

316　医院评审一方面应力求简化程序,减少人员和时间,减轻

卫生行政部门监督管理医院的一种手段;医院和本行业自律行为和持续发展、不断改进、提高信誉的一种方法;社会公众对医院信任度的重要标志。不适当地跨大其作用,容易模糊评审目的,干扰评审秩序,误判评审意义,削弱评审作用。

41114　医院评审工作的定位。医院评审不是确定医院级别的

上的计分,容易造成不必要的心理负担,甚至发生导向错误。依据,也不是评优选先进,而是认证。所以它的定位应是:评

估、审查医院保证质量、安全(主要是医疗质量和医疗安全)和促进持续改进的基本设施、工作制度、技术规程、成员资质及运行情况和改进措施。第二,通过评审的反馈,促进医院发扬优点、改进缺点、发挥潜能,增强薄弱环节,持续发展,提高水平,为广大公众提供可信度标准。

41115　今后医院评审的指导思想。吸取以往经验,今后医院

医院负担;另一方面,要促进医院自律的责任感,强调医院按标准自查自纠工作

医院的建设、发展要与医院评审标准相结合,医院秩序、经常工作和要求与评审标准相结合,自律、自查、自纠是医院评审的主要方法。外部评审应在自查自纠的基础上进行。力戒在形式和包装上花费过多力量,尽量不搞突击。加强评审组织工作,尽量简化程序,减少人员和评审时间,以减轻医院负担。加强评审员培训,演练,由各科专家评审向评审员专业化发展,提高评审质量和效率。

4　今后设想与再启动411　转变思路

评审的指导思想应该是:强调功能到位,淡化等级观念;强调适应需求,淡化机构设置;强调质量安全,不必面面俱到;强调综合功能,淡化个别重点;强调基本建设,淡化追求新尖;强调实际效果,淡化形式手段;强调管理经常有效,淡化突击包装;强调偶发事件防范措施和处理态度,淡化数量计较。总之,挤掉水分,吹掉泡沫,撕开包装,务求真实。

412　按照新思路制定评审标准

41211　制定评审标准的几个原则:(1)守住底线,不是追求“诺

贝尔”。医院工作的底线就是根据经济条件、科技水平和社会经济条件、科技水平和社会环境的影响。所以,这个底线是发展的,要与时俱进。(2)紧扣核心,涉及相关。质量、安全和持

41111　目标明确,由全面指标向有限指标转化。核心是质量、环境,医院对服务对象应该做而可能做到的基本要求。底线受

安全和持续改进。这是医院的永恒课题;医疗质量和安全是医院所有工作质量(包括服务质量、环境质量)和安全的集中反

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续发展是核心,标准中要抓住影响核心的关键环节。如人员资质、基本条件、技术规程、人性化服务等方面。相关范围,可因时、因地制宜,切忌喧宾夺主。(3)原则性、适用性、可操作性。原则性必须坚守,不能打折扣。如消毒、隔离、防感染、技术准入等方面;适用性,要考虑到不同的层次、地区、类别医疗机构的实际情况;在不违背原则的前提下,具体要求可有一定灵活度;每条都有实际内容,可以用人的五官所感触和认定,重视必要的记录、数据、病历记录及一些必要的医疗护理文书,在任何单位任何情况下都应是评审关注的重点。(4)注意导向性。标

?

41213　为了实现上述设想现正组织力量编写一本《综合医院

评审标准总览》作为制定标准和进行评审的参照资料。

该书力求层次分明、纲目有序、条理清晰、要求有度、有较强的系统性。如由许多项目模块组成,可以根据需要分拆或修改使用。为了保持其先进性、时代性和实用性,二、三年需要修订一次。每个项目大致包括以下内容:(1)基本条件包括:从业人员的资质、类别、水平和责任;所需空间及要求;重要的设备

(包括“共享”原则下可及性设备)。(2)工作方法包括:科学的

工作程序和必要的工作制度;关键性技术规程;必要的技术标

准就是目标,其导向作用是不能回避的,每条标准都要慎重。准;运作方法及实况。(3)重要的业绩指标,要求有一定的科学注意适应新形势和环境的要求,如法制建设、国家政策等。总可比性指标和服务对象反应性指标。(4)差错事故的防范及处体导向可以在权重中体现出来。

41212　评审标准的主要内容。(1)医院评审标准的主要内容,

理包括:常规的检查制度和方法;经常性监督制度和方法;偶发事件的防范措施及事后处理;实际情况和效果。(5)提高性或开创性业务的质量安全保障。

对医院评审的根本要求是:实事求是,因地制宜,科学准确,导向正确,对医院能起到促进作用。

413　大体包括四个部分:以病人为中心思想的体现。包括:第一,良好的病人就医环境,即适宜的空间、良好的秩序、周密的引导和人性化服务。第二,连贯的医疗服务,在院内体现在病人接受各种医疗技术和非技术方面服务的密切配合和衔接,工作人员交接班和转科转病房时有周密的接转程序、形式,病情变化能得到及时会诊等方面。在院外体现在入院、转院、有周密的处理程序和手续。,权、参与权、;义务方面有遵守院规、维护秩序、遵从医嘱、配合诊疗、如实告知病情和与医疗有关的问题等。这些规定,不仅医院职工要严格遵守和执行,而且应让病人知道,还要用病人能听懂的语言帮助病人理按服务项目或部门、单位制定出应有的标准,包括组织领导,监更重视基础性的资料、数据、记录,尤其是病历。(3)反应性(社会评价)。就全院来说,主要是病人的非医疗方面的合理期望,如医疗作风、服务态度和费用方面。内容涉及患者对医疗服务中权利的了解和实现;服务质量的可及与方便;医疗服务的连贯性;应受到的人格尊重;医德、医风、服务宗旨;以及员工教育与管理情况等。中华医院管理学会已请社会科学院协助制定了《医院评审社会评估方案》,请卫生系统以外的人员执行这个方案,进行了几家医院的现场试验。初步认为这个方案设计比较科学,方法比较客观,结果比较接近真实。另外,反应性也是医疗护理各部门应有的标准内容。不直接接触病人的部门(如检验、药房、财务、后勤以及职能部门等)也应有反应性标准要求。主要是有征集服务对象反应信息的渠道方法和处理信息的程序,用以改进工作,提高质量和效率。

评审内容除以上三部分外还有一些根据国家的政策法规要求的内容,如,依法执业、功能任务等,也是标准的必要内容。

这是,强;国家法制日益完善,涉及医疗工作的内容越来越多;体制改革使医院类别、性质多样化,各类医院都在争取生存空间和竞相提高自己的声誉和水平。所以,有些医院不惜花大钱申请

ISO9000族认证,以提高其社会信誉。这是今后开展医院评审

的内在动力。另一方面,各地卫生行政部门对医院评审的启动督管理的办法,而医院评审就是有效办法之一,有些省市已迫

国际形势对我国再启动医院评审也有很大促进作用。美国医院评审联合委员会成立了国际部,制定了国际医院评审标准。并在十几个国家进行了评审。亚洲经济合作组织号召鼓励成员国开展医院评审,并于2002年在美国芝加哥召开了《APEC认证与质量改进大会》,我国由朱庆生副部长率团参加。在这种形势下,北京市委托中华医院管理学会试点评审了4家大型综合医院,正在向全市推开。据报载,浙江省已启动了医院评审。近日中华医院管理学会受海南省之邀帮助他们进行评审,2004年3月底已开了动员大会。可以预见,今后的医院评审,将是统一领导下的多种发展形式,统一领导和分权实施相结合,在统一原则和要求下,充分发挥各地的主动性和创造性。各地都有自己的经验和作法,经验积累互相交流,会使我国的医院评审不断改进与提高,使之日臻完善,逐渐和国际接轨。

[收稿日期:2004-04-26]

解和运用。第四,要有安全的环境保障。(2)医疗护理服务。也很积极。由于政府职能转变,迫切要求切实可行的对医院监督机制,各种工作的重要程序、工作制度、各环节的具体要求。不及待地自行研究启动医院评审工作。