高速公路交通伤327例临床特点及急救处理

高速公路交通伤３２７例临床特点及急救处理

曹晓凯，张立明，王红，安占军（武警河北总队医院，石家庄０５００８１）

摘要：目的：探讨高速公路交通伤的临床特点及其急诊抢救对策。方法：回顾性分析２００３年１月～２００６年４月我科接诊的资料完整的高速公路交通伤３２７例临床资料。结果：本组３２７例由１２８起交通事故致伤，受伤至入院时间平均２．１６小时；多发联合伤２５３例（７７．４％），其中重度多发伤１９２例（５８．７％）。本组漏诊１３例（３．９％），发生严重并发症３３例（１０．１％）。经积极抢救后存活２９４例（８９．９％），其中致残４５例，致残率１３．８％，平均住院天数１７．３天；死亡３３例（１０．１％），其中１２例治疗无效死亡，２ｌ例现场死亡。结论：高速公路交通伤有其特征性临床经过，病情复杂危重、诊治难度大。快速、高效的现场急救，全面、细致、早期、准确的急诊处理，是提高高速公路交通伤抢救成功率的关键。关键词：创伤和损伤；事故，交通；急救；复苏术

中图分类号：Ｒ６４１

ＣｌｉｎｉｃａｌＦｅａｔｕｒｅｓａｎｄＣＡＯＸｉａｏ－ｋａｉ，ＺＨＡＮＧａｚｈｕａｎｇ０５００８１，Ｃｈｉｎａ）

文献标识码：Ａ文章编号：１００２—３４２９（２００８）０１－００２０—０４

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ＥｍｅｒｇｅｎｃｙＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ３２７ＣａｓｅｓｏｆＩｎｊｕｒｉｅｓｆｒｏｍＡｃｃｉｄｅｎｔｓ

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ｒｅｓｃｕｅ；Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ

随着交通运输业的飞速发展，高速公路交通事故逐年增多，而高速公路相对封闭，受地理位置和环境因素影响，多发生连环事故，给抢救带来诸多不便。因此，掌握高速公路交通伤的特点，制定合理抢救方案，将有利于提高应急能力和抢救成功率。２００３年１月一２００６年４月我院共救治３２７例高速公路交通伤。现回顾分析临床特点，并总结救治体会如下。１临床资料

１．１事故概况２００３年１月～２００６年４月我院共救治１２８起交通事故所致伤员３２７例，其中男２９８例，女２９例；年龄１９—５３岁，平均３６．６岁。日间事故４０起，致伤９６例；夜间事故８８起，致伤２３１例，其中１３２例事故发生在凌晨４～７时。伤者中司机２４７例，副驾驶及乘客８０例。单次车祸致伤２例以上８７起，最多一起致伤２６例。车祸后能立即自救１８２例，因被车载物掩埋、卡压或昏迷不能自救１４５例。

１．２入院时情况本组均自现场转入我院，受伤至人院时间３５分钟一５小时，平均２．１６小时。入院时休克８３例（２５．４％），昏迷５４例（１６．５％），肢体离断１７例，窒息１５例，截瘫１３例，严重烧伤６例。人院时死亡２１例

２０

（６．４％），其中失血性休克９例，重度颅脑损伤、烧伤窒息各４例，心脏破裂、呼吸衰竭各２例。

１．３受伤部位本组多发联合伤２５３例（７７．４％），受伤部位共计７７３处，分别为头颈部７８处，胸部１９７处，腹部１８２处，四肢及骨盆２７４处，脊柱１７处，其他２５处。其中重度多发伤１９２例（５８．７％），单病例最多伤及１２处。单一部位伤７４例，受伤部位见表１。本组伤及重要脏器２１９例（６７．０％），骨折１０８例（３３．０％）计３１８处，受伤部位见表２、表３。

表１

３２７例高速公路交通事故伤受伤部位分布

表２２１９例高速公路交通事故伤重要脏器损伤部位分布

表３１０８例３１８处骨折部位分布

此外，本组尚有关节脱位３７例，其中肩关节７例，肘关节４例，髋关节１６例，踝关节６例，颈椎脱位３例，腰椎脱位６例；开放性伤２９例，其中头部８例，胸部１５例，腹部８例，四肢２７例。１．４救治过程

１．４．１院前救护：实施现场心肺复苏３７例，其中１０例恢复自主呼吸及心跳，６例恢复心跳而无自主呼吸。气管插管３６例，环甲膜穿刺２例。套管针建立静脉通路２７９例。实施骨折外固定９７例，其中颈椎固定７例，胸腰椎固定１１例，四肢固定７９例。包扎９２例计２０３处，其中头部８４处，胸部１６处，腹部１３处，四肢９０处。３例张力性气胸给予胸腔穿刺抽气减压，１１例连枷胸用厚纱垫包扎宽胶布固定。１２９例用车载监护仪监护心电、呼吸、血压，１５例予便携呼吸机辅助呼吸。

１．４．２急诊科处置：全部患者均快速转送医院急诊科，分别行急诊ｃＴ检查、ｘ线摄片和Ｂ超检查，再次进行伤情评估。５９例输血补充血容量；１９例持续应用呼吸机辅助呼吸；９３例行腹腔穿刺检查，６２例抽出不凝血；１９

例行胸腔闭式引流；６７例共行１３７处清创缝合；６３例予骨折处石膏外固定；２３例留置导尿管。

１．４．３专科处置：３７例收住急诊ＩＣＵ，４３例急诊留观治疗。３７例收住神经外科，其中１３例开颅手术减压、清除血肿，５例行微创钻孑Ｌ引流治疗。５７例收住胸外科，行开胸探查术２２例，探及损伤３ｌ处，其中予肺叶修补１５例、肋骨内固定９例、心包修补１例、膈肌修补２例、气管修补４例；持续胸腔闭式引流２８例。７８例收住腹外科，行剖腹探查术６０例，探及损伤８７处，予肝脏修补１９例、胆囊摘除５例、脾切除３７例、右肾切除２例、肠修补１９例、膀胱修补５例，外生殖器整形治疗１例。收住骨科７５例，行骨折内固定５３例、骨折外固定２４例、截肢１０例、拇指再造５例、植皮１１例。

１．５漏诊情况本组漏诊１３例，占４．０％。其中４例为肺血栓栓塞症（ＰＥＴ），２例死亡后经尸检发现，２例因住院后持续胸痛、呼吸困难行肺动脉造影检查明确诊断；３例腹膜后血管破裂者，因保守治疗后血肿增大经剖腹探查发现；２例颅底骨折因持续脑脊液外漏，经核磁共振成像（ＭＲＩ）检查发现；３例迟发性脾破裂中，２例因突发血压下降，ｌ例因持续引流出不凝血经剖腹探查发现；１例腰椎爆破型骨折因持续性腰痛且不能活动，经ＣＴ检查发现。

１．６并发症情况３３例发生严重并发症，占１０．１％，应激性溃疡１７例，多器官功能衰竭１１例，脂肪栓塞综合征１０例，急性呼吸窘迫综合征７例，弥漫性血管内凝血、急性肾衰竭各３例。其中４例合并多种并发症。１．７治疗结果本组经积极救治，存活２９４例，住院天数７—３８天，平均１７．３天。致残４５例，致残率１３．８％，

９例重度致残者基本丧失劳动能力，分别为双下肢高位截肢、截瘫各４例，植物状态１例。死亡３３例，死亡率１０．１％；２１例现场死亡，１２例于救治过程中死亡，其中５例死于中枢性呼吸循环衰竭，３例死于急性呼吸窘迫综合征，２例死于急性肾衰竭，２例死于全身重度感染。２讨论２．１致伤特点

高速公路交通伤是一种高速、高能量

损伤，由于车速快、动能大、撞击力度和受伤部位不定，往往多种致伤机制共存，造成严重多发伤…。加之事发地点离医院相对较远，道路封闭、易拥堵，现场条件差，往往给救治工作带来更多不便，部分患者因抢救不及时造成严重后果。本组受伤至入院时间最长达５小时，是由于连环交通事故造成高速公路双向阻塞延误入院时间，而现场死亡者中有６例因被车载物掩埋或卡压不能早期施救所致。２．２临床特点

２．２．１伤情复杂：严重交通伤对全身影响大，常造成多个脏器、组织广泛损伤，早期即可发生严重的低氧血症，

．２１．

尤其是颅脑和胸部创伤并发休克或昏迷时，氧分压常降至危险水平，危及伤者生命。剧烈疼痛和大量失血启动全身应激反应则使伤情更加复杂、多变，胸腹部多发的闭合性损伤亦使伤情更难判定旧１。本组重度多发伤占５８．７％，入院时休克占２５．４％，昏迷占１６．５％，死亡占６．４％，这些数据充分说明了伤情的严重性和复杂性。

２．２．２处理棘手：交通伤是一个动态过程，常包括两个或更多专科情况，治疗时易出现局部整体、轻重缓急、主次先后等处理顺序上的矛盾，有些危及生命的损伤常被显见的肢体骨折或创伤所掩盖，以至贻误抢救时机。高速公路特殊的自然和地理环境以及患者昏迷、休克和情绪躁动亦给诊治带来诸多不便。

２．２．３漏诊率高：本组漏诊率４．０％，主要是由于病情复杂、进展迅速、症状相互掩盖及诊治方法不当等多种因素造成。

２．２．４并发症发生率高：本组发生严重并发症３３例，占１０．１％。严重创伤后，由于组织、器官损伤，局部及全身器官功能和代谢紊乱，易发生较多并发症，多是由于机体防御功能下降、伤口污染严重、暴露时间长、使用各种侵入性治疗、创伤后血容量锐减、无氧代谢及过度应激反应所致¨１。

２．２．５致残率与死亡率高：本组致残率为１３．８％，死亡率１０．１％，给社会和家庭带来巨大的损失。２．３救治原则

２．３．１迅速及时的院前救护：提高反应速度是减少现场和途中死亡的一个先决条件，反应时间（ｒｅｓｐｏｎｓｅｔｉｍｅ）是国际上用于衡量急救系统的重要标志，指接到呼叫至急救车到达现场所需时间Ｈ１。因此，要求急诊科应有专人、专车２４小时待命，且车辆和急救设备运行良好。我院急诊科设置固定搭配的急救组４组，包括主治医师１名，专业护士２名，实习学生２名，实行主副班制，配备专业救护车２辆，专职司机３名，科主任及副主任院内值班。行进途中在安全第一的前提下应尽早到达现场，我们曾多次在交警协助下逆行到达现场，大大争取了抢救时间。

到达现场后，医生要有全局和整体观念，给患者做常规生命体征检查，及时处理危及生命的器官损伤，建立和实施基本的生命支持，心跳、呼吸停止者立即行心肺复苏术。本组３７例经现场心肺复苏，ｌＯ例恢复自主呼吸、心跳，６例恢复自主呼吸。我们的体会是心肺复苏要早期、持续、专业。有资料报道专职化院前心肺复苏成功率为２６．８％，而非专职化院前复苏的成功率仅３．７％，现场的及时复苏治疗可使抢救成功率提高４０％呤１。对于外出血或骨折者应立即给予加压包扎或止血带止血和固定处理，此时无菌不是首要的，重要的

．２２．

是减少出血、防止再损伤。休克一旦确定，立即建立两条以上静脉通路，要尽量使用安全、方便的套管针，严密监测血压、呼吸、脉搏，同时对休克程度评估，快速补液，适时纠正¨１，使收缩压保持在１００ｍｍＨｇ以上。

胸部外伤包括心脏大血管的破裂、连枷胸、急性肺挫伤并急性呼吸窘迫综合征是导致伤者早期死亡的主要原因，有资料报道心脏破裂在高速公路交通伤致死人数中占５％一３０％，死亡率为７６％～９３％，且８０％以上院前死亡¨，．应引起医生高度重视。对于张力性气胸应迅速排气减压，多处肋骨骨折引起反常呼吸可用厚纱垫予以纠正，开放性气胸应立即转为闭合性。本组３例张力性气胸用大注射器抽吸减压，１１例连枷胸经纠正反常呼吸，均及时改善了通气，纠正了缺氧。对于颅脑损伤、脑疝形成者，快速静脉滴注甘露醇，必要时加呋塞米

ｍｇ静脉滴注。经上述院前救护后，全部伤者应在严

密监测生命体征情况下尽快转送后方医院。

科的处理最为重要，直接关系到病情转归。急诊处理要突出“快速、准确、及时、高效”，首先掌握正确的抢救程序，遵循先处理威胁生命的器官损伤的原则，通常按胸、腹、脑、泌尿、四肢顺序，准确判断，高效救治。

我们的抢救工作都是在业务主任的指挥下分组进行。遇到批量交通伤则及时上报医务处，请相关科室给予人力和设备支持，同时与各辅诊科室建立绿色检查通道。所有伤者到达急诊科后应再次进行伤情评估，以查漏补缺，据我们统计约有１０％伤者会发现遗漏或伤情骤变。心肺复苏术可根据病情随时随地实施，呼吸功能障碍者立即行气管插管，必要时机械通气辅助呼吸。对休克者快速输血、补液，酌情使用缩血管药物，最新研究认为对于休克仅仅纠正血压是不够的，应以纠正组织缺氧和氧供为最终目标悼１。

血气胸可行紧急胸腔闭式引流。腹部损伤以闭合性居多，保守治疗往往增加危险性，如ＣＴ及Ｂ超检查不能明确，应及早剖腹探查，特别要加强对包膜下肝破裂、脾破裂、肾挫裂伤、肠挫裂伤的检查。本组６０例行剖腹探查，发现损伤８７处，经紧急处理，稳定了病情，挽救了伤者生命。急性重度颅脑损伤后意识障碍程度对伤情判断最为重要，同时应注意观察瞳孔、生命体征、神经系统体征的变化，颅内血肿的救治是否及时直接影饷预后。颅高压者只要血压允许，可应用脱水药减轻脑水肿，防止脑疝，救命的开颅手术更要争分夺秒。本组１３例紧急开颅减压、清除血肿，５例微创钻孔治疗，预后良好。对于手术指征不明确的颅内血肿应根据病情变化决定治疗方案一川。

严重多发伤在早期诊断中，仍有小部分漏诊，漏诊会加重病情、延长住院时间及增加死亡率，故创伤患者

２０

２．３．２准确高效的急诊处置：高速公路交通伤在急诊

经抢救病情稳定后，必须有重点的重复检查，及治原则［Ｃ］／／２００２年北京医学会急诊医学学术年会论文时发现漏诊¨“。所有危重患者均应急诊救治后酌情收汇编．北京：北京医学会，２００２：１８５．

住相应ＩＣＵ病房监护治疗，症状相对轻者可住院或急诊［３］吴在德，吴肇汉．外科学［Ｍ］．６版。北京：人民卫生出版社，

留观。

２００３：１８０—１８３．

２．３．３早期预防并发症：对于伤ＶＩ暴露及术后存在感［４］沈岳，蒋耀光．实用创伤救治［Ｍ］．北京：人民军医出版社，

２００５：２０．

染风险者应早期应用强力抗生素，本组１７９例存在感染［５］

秦伟毅，苏磊，周伟梁，等．专职化院前急救对心肺复苏成风险的患者经早期使用广谱抗生素，效果良好，仅２例功率的影响［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２００６，１５（４）：３７７－

因严重烧伤发生感染。我们的方案是三代喹诺酮类（如３８０．

左氧氟沙星）＋三代头孢菌素类或三代喹诺酮类＋克林［６］

辛代瑜．高速公路伤致失血性休克５５例院前急救体会霉素，这样的抗菌谱对真菌外的所有致病菌都有很好效［Ｊ］．中国危重病急救医学，２００６，１８（９）：５６６．

果。资料报道急诊患者首选抗生素为喹诺酮类，其次为［７］刘维永．论当前严重胸部创伤早期救治中的几个问题［Ｊ］．头孢菌素类¨２１，与我们的方案基本相符。对于其他创中华创伤杂志，２００５，２１（１）：５３－５６．

伤常见并发症，如脂肪栓塞综合征、应激性溃疡、凝血功［８］黄子通，常瑞明．创伤性休克的液体复苏进展［Ｊ］．中华急能障碍、器官功能障碍，各级医生也应早预防、早发现、诊医学杂志，２００７，１６（１）：１０８－１０９．

早治疗。脂肪栓塞综合征的栓子多来自骨折处和术后，［９］

费舟，章翔，甄海宁，等．急性外伤性颅内血肿手术与保守治疗的选择［Ｊ］．中华创伤杂志，２００７，２３（７）：５１ｌ一５１３．

长期卧床者易发生下肢静脉血栓，极易发生肺栓塞；预［１０］黄海斌，潘伟明，陈锡恩．急性重度颅脑损伤预后的影响因

防应激性溃疡首先应积极治疗原发病，可使用Ｈ：受体素［Ｊ］．中国医刊，２００２，３７（１０）：４０－４２．

拮抗剂、质子泵抑制剂以维持胃液ｐＨ＞４。然而，最终［１１］王伟雄，刘坚义，冯骏．严重多发伤误漏诊的原因分析［Ｊ］．

强调的是所有并发症重中之重是预防。中国急救医学，２００７，２７（６）：５５８．

参考文献：

［１２］魏字宁，曹倩，董圣惠．４３４７例急诊患者抗菌药物的用药分

［１］何忠杰．孟海东，林洪远，等．城市创伤的急诊救治：附７１９

析［Ｊ］．中国全科医学，２００６，９（１２）：１０００—１００１．

例分析［Ｊ］．中国危重病急救医学，２００２，１４（２）：１１３ １１６．（收稿时间：２００７－０８—２２修回时间：２００７－０９－２２）

【２］

周宝林，殷迪成，朱志宏，等．严重多发伤ｌ临床特点及其救

大面积烧伤伤员长途转送须注意的问题

易凡，黄道强，支凯林，王笑春（解放军９２医院，福建南平３５３０００）

摘要：目的：探讨大面积烧伤长途转送中存在的问题，以提高救治成功率。方法：对１０６例大面积烧伤休克期长途转送入院患者的临床资料进行回顾性分析。结果：１０６例烧伤面积１５％一８０％。烧伤后转送时间为６小时内３９例，６—１２小时３０例；１３—２４例小时２５例，２５—３６小时１２例。转送前及转送途中给予补液、切开气管、抗感染等相应处理。本组死亡３ｌ例，其中转送途中死亡１０例。入院后治疗过程中死亡２ｌ例。结论：立足当地，就地治疗，因地制宜，早期补液，保持气道通畅是基层医院早期救治大面积烧伤的关键．而不应强调长途转送。普及专科知识，建立烧伤急救网是当务之急。关键词：烧伤；复苏术；病人转送；预防；休克；多器官功能衰竭

中图分类号：Ｒ６４４

文献标识码：Ｂ文章编号：１００２—３４２９（２００８）０１－００２３－０３

休克是严重烧伤早期的主要危险，对病程的发展及复苏方案给予补液、抗休克、抗感染及对症等处理。预后都具有关键性影响，烧伤后及早进行有效的复苏治１．２烧伤面积成人烧伤总面积３０％一４９％２４例，疗是预防不可逆性休克和早期多器官功能衰竭、减少并５０％一８０％２６例，＞８０％１４例；小儿烧伤总面积１５％一发症、降低死亡率的重要措施。为探讨大面积烧伤患者２４％１３例，２５％一４０％２３例，＞４０％６例。休克期转送的有关问题，现将１９９８—２００６年休克期长１．３烧伤后转送时间６小时内３９例，６—１２小时３０

途转送我院的１０６例大面积烧伤的临床资料进行回顾例；１３～２４例小时２５例，２５～３６小时１２例。

性分析，以期引起各医院的重视。１．４休克程度

入院时中度休克３４例，重度休克４ｌ

１临床资料例；治疗过程中中度休克２ｌ例，重度休克１１例。１．１一般资料

１０６例均为１９９８年１月一２００６年１２

１．５并发症①烧伤后并发症：吸人性烧伤４４例，骨月于烧伤后４８小时内长途转送来诊患者。其中成人６４折６例，颅脑损伤５例，应激性溃疡４例，心肌梗死２例，男４０例，女２４例；年龄１８—６６岁。小儿４２例，男例。②转送途中并发症：恶心、呕吐２７例，休克２ｌ例，２８例，女１４例；年龄８个月一１６岁。入院后均按延迟

呼吸道梗阻１２例。③入院后并发症：休克３３例，败血

．２３