儿童创伤性马蹄内翻足治疗进展

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儿童创伤性马蹄内翻足治疗进展

·1210·现代医药卫生2013年4月30日第29卷第8期JModMedHealth，April30，2013，Vol.29，No.8

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（收稿日期：2012-12-20）

儿童创伤性马蹄内翻足治疗进展

蒋启龙综述，李

【关键词】

明审校（重庆医科大学附属儿童医院骨科中心，重庆400014）

马蹄足畸形/外科学；

伊利扎罗夫技术；

儿童；

综述

创伤和损伤；

doi：10.3969/j.issn.1009-5519.2013.08.042文献标识码：A文章编号：1009-5519（2013）08-1210-02

取得良好效果。即由外踝尖下方约3mm处绕过后方跟骨至内踝尖下方，向前至第1跖骨底作一“U”形切口，切除部分表层及深层瘢痕，“Z”形延长跟腱，切开已变性的关节囊，松解韧带及筋膜。若伴有内、外翻畸形，则需将内外侧相应挛缩的韧带、肌腱、筋膜予以切开、延长、切断或松解。因其为横切口、创伤大，易造成二次打击，可造成距骨形态改变及发生扁平足等并发症，故后来逐渐少采用该术式。现多采用Carroll术式，取跟腱后外侧纵切口及足内侧横切口。此术式具有显露充分、切口愈合好、矫形效果充分、术后外观好、并发症少等特点，已成为软组织松解的常用术式[5]。此外，尚有Turco术、Simon术、肌力平衡术等报道，均有一定效果。

儿童创伤性马蹄内翻足是骨科治疗困难、疗效较差的常见创伤后遗畸形之一，多见于高处坠落伤、车祸伤、重物砸伤、自然灾害及烧烫伤等高能量损伤，近年来有渐增趋势。创伤常造成足踝部皮肤及皮下软组织不同程度的破坏，伤后患儿因跟腱挛缩及踝关节周围软组织缺损、粘连而出现足踝部严重功能障碍[1]。其治疗方法在不同医疗机构及时期不尽相同，但整体治疗效果均不理想。现将其复杂多样的治疗方式综述如下。

1软组织重建术

创伤性马蹄足患儿多伴有皮肤及皮下组织缺损，其为造成马

蹄足畸形的始发因素，早期重建可有良好预后。而陈旧性愈合病例，软组织损伤区常有瘢痕挛缩、结构混乱、粘连严重，需采用多种手术方式综合治疗。

2骨性手术

因儿童骨骺尚未闭合，长期肌力不平衡导致足踝部诸骨受力

1.1皮瓣移植术对于新鲜软组织缺损，待感染控制后可直接不均，形成骨骼畸形生长与空间错构。

行皮瓣移植术；而对于陈旧性瘢痕挛缩，则需先切除踝部瘢痕组织，对挛缩组织行广泛的软组织松解，待创面肉芽组织长出后，行二期皮瓣移植术。国内学者既往多采用游离皮瓣移植，但因足踝部血运差、肌腱及骨骼表浅等不利因素，易出现皮瓣慢性溃疡，致皮瓣存活率低、畸形复发率高。后有学者采用健侧带血管蒂的岛状隐动脉皮瓣交腿移植，并用开窗管形石膏固定[2]。因隐动脉皮瓣提供皮肤面积较大，隐动脉恒定并有隐神经支配，故皮瓣血供好、存活率高、抗感染力强，对感染创面与骨残腔的覆盖及阻塞均有较好的效果[1，3]。

2.1关节融合术踝关节融合术是一种导致关节骨性强硬的手

术。Albert在1879年描述了踝关节融合术，Charnley在1951年强调了踝关节融合的加压，对于严重受损踝关节，其被视为标准治疗方法[6]。有学者提出，对于12岁以上的僵硬型马蹄内翻足畸形患者，因其骨性畸形难以通过力学纠正，行跟距、距舟、跟骰三关节的融合术可达到满意矫形[7-8]。术后踝关节强直、外观影响小、无疼痛及明显畸形，丧失的功能可由跗中关节部分代偿，仍可步行及完成各种劳动，故疗效确切。融合时将踝关节维持在直角中立位即90°位。具体融合方式很多，关键在于融合面的处理和提供融合所需的稳定及加压。既往临床上常采用踝关节前路胫骨滑槽植骨和经腓骨踝关节融合术，随着技术的改进和固定器材的广泛应用，Ilizarov外固定架、加压螺钉、关节镜、关节内植骨等技术丰富了术式的选择，提高了疗效[8]。但融合术毕竟影响骨的发育，对于

1.2软组织松解术对于陈旧性瘢痕挛缩，其肌腱、关节韧带等

组织广泛粘连。因其病理变化与先天性马蹄内翻足具有类似特征，故多沿用先天性马蹄足矫形术。既往学者采用Mckay术式[4]，可

通讯作者：李明（E-mail：LM3180@http://wendang.chazidian.com）。

12岁以下患儿其应用有局限性。且术前应仔细评估距下关节和跗

现代医药卫生2013年4月30日第29卷第8期JModMedHealth，April30，2013，Vol.29，No.8·1211·

中关节的活动情况，尽量减少骨关节炎、疼痛和功能障碍的程度[9]。参考文献

2.2截骨术对于骨性畸形愈合重的创伤性马蹄足患儿，采取

不同部位和不同方式的截骨，可以补充软组织松解的不足，既能最大限度地预防足内翻复发，又可最大限度地保留足踝部的关节功能。有学者普遍认为，患儿年龄大于5岁，或中间楔骨骨化中心发育良好是截骨矫形术的必要条件之一[7]。根据不同的骨畸形特点，可采用不同的截骨方式。若跟骨内翻严重，可行Lichtblau术跟骨外侧闭合性楔形截骨，以克氏针维持复位。若中足内收较严重，可行骰骨V形截骨术，并予以“冂”形骑缝钉固定。对于内

[10]

[1][2][3][4]

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翻及内收均较严重者，尚可选择距下关节截骨。有学者认为，针对儿童足骨畸形，截骨后不宜选用固定加压技术，以免影响患足的进一步缩小。

[5]

3Ilizarov微创牵拉技术

20世纪60年代，苏联学者通过广泛动物实验和临床研究，提

[6][7][8][9]

出了牵张再生理论，即当生物组织缓慢牵伸产生一定张力时，其生长方式同胎儿组织一致，均为相同的细胞分裂。基于这一规律，用途及形态各异的Ilizarov外固定架被广泛应用于骨骼及软组织矫形。对于严重儿童创伤后马蹄内翻足畸形，由于大量瘢痕组织及肌肉、韧带、关节囊严重挛缩，软组织缺损，血液循环障碍，使得传统手术风险高、疗效差，因此为Ilizarov微创牵拉技术提供了广阔的应用空间[11]。

目前，临床上常用于足踝矫形的Ilizarov外固定架有半环、全环等形状，分别包绕于小腿及足踝部。穿过胫骨的2根克氏针交叉固定于胫周全环上，横穿跖骨的克氏针固定于足周的半环上，不同环之间通过可活动螺杆固定。术后通过各部分环之间的螺杆调整外固定架，一般每天调整1mm，在三维空间对患足进行延长、压缩及旋转，结合外固定装置中转向轴角度的变化，从而依次矫正足内收、内翻、跖屈畸形[12]。有学者报道，通过Ilizarov外固定架治疗儿童创伤性马蹄内翻足的优良率可达85%以上，尤其适用于传统手术治疗无效的严重马蹄内翻畸形。治疗失败主要见于发生针道感染、固定不稳等病例[13]。

综上所述，儿童创伤性马蹄内翻足畸形重、治疗困难、疗效不理想。单纯的传统手术由于破坏大、预后差而逐渐较少采用，

[10][11]

[12][13][14]

Ilizarov技术的兴起为儿童创伤性马蹄内翻足提供了新的治疗思

路及方式[14]。目前主张应用多种手术方式联合矫形可提高治疗效果。而针对具体病例，则需根据其特点选择最合适的治疗方式。

839-840.

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（收稿日期：2013-02-07）

持续性肾脏替代治疗中抗凝剂的应用现状

单慧斌1综述，赵

媛2审校（1．大理白族自治州人民医院，云南大理671000；2．大理学院护理学院人

文护理教研室，云南大理671000）

【关键词】

抗凝药/治疗应用；

肾替代疗法；

综述