中医眼科诊疗方案
近视诊疗方案
近视是指视近物清晰,视远物模糊的眼病。古称能近怯远症,至《目经大成》始称近视。其中,由先天生成,近视程度较高者。又有近觑之称,俗名觑觑眼。古代医籍对本病多有论述。相当于西医学之近视眼。
[病因病机]
本病常由青少年学习、工作时不善使用目力,劳瞻竭视,或禀赋不足,先天遗传所致。 病机多系心阳衰弱,神光不得发越于远处;或为肝肾两虚,精血不足,以致神光衰微,光华不能远及。
[临床表现]
一般近视力良好,视远处目标则模糊不清。高度近视者,眼珠较为突出,远视力显着减退,为了视物清晰,不得不移近所视目标,且常眯目视物;容易并发云雾移睛,甚至引起视衣脱离,以致严重损害视力。
[诊断依据]
一、视远模糊,视近一般清晰;或有视疲劳症状。
二、高度近视者眼前常有黑影飘动,眼球突出。
三、呈近视眼眼底改变:视乳头颞侧弧形斑、豹纹状眼底等。
四、验光检影为近视。
[辨证论治]
一、内治
(一)心阳不足
[主证]视近清楚,视远模糊。全身无明显不适,或面色咣白,心悸神疲,舌淡脉弱。
[证候分析]火在目而为神光,心阳不足,神光不得发越于远处,故视近尚清,视远模糊。面色咣白,心悸神疲,舌淡,脉弱等皆为心阳虚弱、气血不足的表现。
[治法]补心益气,安神定志。
[方药]定志丸加减。方中远志、石菖蒲性温,宁心安神定志,为主药;人参、白茯苓益气宁心安神;朱砂安心神。诸药组方,共呈补心益气、安神定志之功。阳气虚甚者,还可酌情选加黄芪、炙甘草、肉桂、当归等益气养血温阳。
(二)肝肾两虚
[主证]视近怯远,眼前黑花渐生。全身可有头晕耳鸣,夜眠多梦,腰膝酸软,脉细。
[证候分析]肝肾两虚,精血不足,神光衰微,以致光华不能远及,故视近而不能视远。 目窍失养,则黑花渐生。全身症见头晕耳鸣,夜眠多梦,腰膝酸软,脉细皆由肝肾精血亏虚所致。
[治法]滋补肝肾,益精养血。
[方药]杞菊地黄丸或加减驻景丸加减。证偏肝肾阴虚者,宜用前方滋养肝肾,益精明目。证属精血亏甚者,则宜后方补益肝肾,填精补血。若兼气不足者,可加党参。脾不健运者,酌加麦芽、陈皮。
二、针刺疗法
(一)体针
常用下列穴位:承泣、翳明;四白、肩中俞;头维、阳白;睛明、光明。每天针刺1次,10次为1疗程。
(二)耳穴
将王不留行籽用胶布固定于耳部新眼1、新眼2、新眼3、新眼4、目2、枕、后眼1、额、后眼、肝、肾、眼、等穴处,分成4组,每周轮换一组,每日按压4次以上,每次每穴按压20下。
(三)梅花针
用梅花针叩刺主穴合谷、外关、颈夹脊(颈椎及两侧各扣刺3行)、风池、视区、百会、前顶、后顶等穴位。配穴:养老、增视、目窗。一般只用主穴,如效果不佳再酌情加用配穴。每穴扣刺120下,每天一次,10次为1疗程。以中等度刺激为宜。
三、配镜矫正视力
上述疗法无效的患者,应散瞳检影验光,配戴合适的眼镜。
[预防调摄]
近视虽有上述疗法,但是效果不理想,故医治后天形成的近视,还应注意消除造成近视的因素,纠正不良卫生习惯。至于先天性近视,治之尤难。对青少年要做好眼卫生的宣传教育工作。
一、学习和工作环境照明要适度,光线不可太暗或太亮。
二、阅读和书写时保持端正的姿势,眼与书本应保持30厘米左右的距离。切勿在卧床、走路或乘车时看书。
三、加强户外身体锻炼,坚持做眼保健操。
四、对青少年定期检查视力。发现视力下降者,及早查明原因,尽可能给予治疗。
[文献摘要]
一、《证治准绳·杂病·七窍门》:“东垣云,能近视不能远视者,阳气不足,阴气有余,乃气虚而血盛也。血盛者,阴火有余也;气虚者,元气虚弱也 。秘要云,此证非谓禀受生成近觑之病,乃平昔无病,素能远视,而忽然不能者也。盖阳不足,阴有余,病于火者,故光华不能发越于外而偎敛近视耳。治之在胆肾,胆肾足则神膏厚,神膏厚则经络润泽,经络润泽则神气和畅而阳光盛矣”。
二、《眼科百问》:“其有生成即近视者,又非医药所能及也”。
第三节 远视
远视是指视远较视近清楚的眼病。古称能远怯近症,至《目经大成》始名远视。实际上,病重者视远亦不清楚。相当于西医学之远视眼。
[病因病机]
一、阴主敛,肾阴亏损,目中光华不能收敛视近。
二、禀赋不足或肝肾俱虚,目中光华散漫不收,以致不能视近。
[临床表现]
一般外眼无异常,远视力尚好,近视力减退。远视程度高者,视远近目标皆模糊。持续近距离使用目力时,常感眼胀、头痛、视昏,休息片刻可以缓解。
[诊断依据]
一、视远清楚,视近模糊,或远近均看不清。或有视疲劳症状。
二、眼底视神经乳头较小、色较红、边界模糊。
三、验光检影为远视。
[辨证论治]
一、内治
[主证]视远清楚,视近模糊,或视远近皆模糊不清。全身可无明显不适,或见肝肾亏虚之脉症。
[证候分析]视远尚清,视近模糊者,多由肾阴不足,目中光华不能收敛视近引起。视远近皆模糊者,多由先天禀赋不足或肝肾亏虚,目中光华散漫不收所致。
[治法]补益肝肾。
[方药]地芝丸或杞菊地黄丸加减。前方中天冬、生地黄滋肾清热为主药;菊花助主药清肝明目,枳壳理气和胃,使之补而不滞,宜用于阴虚有热者。后方滋养肝肾,益睛明目,尤适于肝肾不足者用。
二、针刺疗法
同近视。
三、配镜矫正视力
远视施以药物及梅花针针扣刺治疗,临床疗效佳,尤其是12岁以内的患儿。12岁以后的患者疗效显著降低,所以发现远视症状,应及早治疗,在进行上述治疗的同时,尚应及早配镜矫正视力。
[附] 老花眼
本病是指40岁以上,视远尚清,视近模糊的眼病,相当于西医学的老视,是人体衰老变化的一种表现,由于年龄增加而导致晶珠调节力减弱而发生的近视力下降。老视的程度与年龄的大小有一定的规律,但远视眼患者,老花眼出现要比正常眼为早,而近视眼患者出现此症要比正视眼晚些,或终身不用老花镜。
本病多为年老体弱者,肝之精渐衰,或劳瞻竭视,阴血暗耗,阴精不足,不能配阳,故目中光华虽可发越于外,但不能收敛视近。
临床可见视远如常,视近则模糊不清,将目标移远即感清楚,故常不自主将近物远移。 随年龄增长,即使将书报尽量远移,也难得到清晰视力,并可伴有眼胀、干涩、头痛等症状。年龄多在40岁以上。戴凸透镜后,近视力能提高。
老花眼症状出现过早,或发展较快者,应视体质情况辨证论治:肝肾两虚者,可用杞菊地黄丸加减;肾虚有热者,可用地芝丸加减;气血两虚者,可用八珍汤加减。
验光配镜是可靠、有效的方法。应在排除近视、远视的因素后,以既能看清近物,又无不适为原则,配用适合眼镜。老花镜度数一般40岁左右正视眼用十1.00D镜片,以后每增加5岁酌情增加+0.5D一+1.00D;如原有屈光不正,配镜度数应为原屈光不正度数
加老花度数。若老花镜度数提高较快,而频换眼镜亦难得到满意者,应及时排除圆翳内障、青风内障等眼疾。
[附] 肝劳
本病是指久视之后,出现眼胀、头痛、头晕、眼眶胀痛等症状的眼病。因肝开窍于目,故名肝劳。相当于西医学的视疲劳。
本病多由久视劳心伤神,耗气伤血,目中经络涩滞所致。劳瞻竭视,筋经张而不弛,肝肾精血亏耗,精血不足,筋失所养,调节失司,发为本病。
临床可见在长期近距离的学习、工作后,视物模糊或昏花,眼干涩不适,眼珠胀痛,睑重欲闭,头额闷痛,眼眶、眉棱骨痛,查视眼部无明显异常,或有近视、远视、老花眼或隐斜视等,全身可兼见心烦欲呕,休息之后症状缓解或消失。眼压不高,视野正常。
肝劳应与青风内障鉴别。青风内障可有眼胀、头目疼痛等症状,又有眼底视乳头生理凹陷扩大、色泽变淡,眼压增高,视野缩小等。而肝劳的眼底、眼压、视野均正常。
内治:气血亏虚者,可用天王补心丹、八珍汤合柴葛解肌汤加减。肝肾不足者,可用杞菊地黄丸或驻景丸加减方合柴葛解肌汤加减。
针灸疗法:以取足太阳膀胱经、足少阴肾经、足少阳胆经、足厥阴肝经、手少阴心经穴位为主,选用攒竹、肝俞、肾俞、膏肓俞、心俞、照海、神门、风池、阳白、行间、太阳穴、丝竹空、瞳子醪,每次用4—6穴,以针刺为主,10天为一疗程,可行2—3个疗程。
按摩疗法:选用眼周围的穴位如攒竹、睛明、承泣、瞳子体、丝竹空、阳白、鱼腰,用手指按压穴位,轻揉、指压。
梅花针疗法:用梅花针叩刺主穴合谷、外关、颈夹脊(颈椎及两侧各扣刺3行)、风池、视区、百会、前顶、后顶等穴位。配穴:养老、增视、目窗。一般只用主穴,如效果不佳再酌情加用配穴。每穴扣刺120下,每天一次,10次为1疗程。以中等度刺激为宜。
第三节 弱视(amblyopia)
眼部内外没有器质性病变而矫正视力达不到正常(低于0.9)者称为弱视。弱视与斜视有密切关系,单眼偏斜可致该眼弱视,而弱视又可形成斜视。
一、分类
(一)斜视性弱视(strabismic amblyopia)患者有斜视或曾有过斜视,由于眼位偏斜而发生复视,为了解除或克服斜视所造成的复视,大脑视皮质中枢就抑制由斜视眼传入的视觉冲动。斜视眼的黄斑功能长期被抑制而导致弱视。这种弱视是斜视的后果,是继发的,功能性的,因而早期适当治疗,弱视眼的视力可以提高,但也有少数顽固病例,虽经长期治疗,视力改善不多。
(二)屈光参差性弱视(anisometropic amblyuopia)由于两眼屈光参差较大,在两眼黄斑形成的物象清晰度不同或大小差别太大,融合困难,脑皮质中枢只能抑制来自屈光不正较大的眼的物象,日久发生弱视。这种弱视是功能性的,经过治疗有可能恢复视力。如果早期矫正屈光不正有可能防止其发生。
(三)形觉剥夺性弱视(form deprivation amblyopia)在婴幼儿期,如有角膜混浊、上睑下垂、先天性白内障,甚至不恰当的遮盖一眼,使得光线不能充分进入眼内,剥夺了该眼黄斑接受正常光刺激的机会,视功能发育受到抑制而发生弱视。这种弱视,不仅视力低下,而且预后也差。
(四)屈光不正性弱视(ametroic amblyopia)多为双侧性。发生在没有戴过矫正眼镜的高度屈光不正者。戴合适眼镜后,能使视力逐渐提高,但为时较长,一般需2~3年。
(五)先天性弱视(congenital amblyopia)发病机理目前尚不十分清楚,可能由于在出生后,视网膜或视路发生小出血而影响视功能的正常发育。有些继发于眼球震颤,全色盲等。这种弱视预后不佳。
二、临床表现
(一)视力减退,重度弱视的视力为≤0.1,中度0.2~0.5,轻度0.6~0.8.
(二)对排列成行的视标分辨力较单个视标差2~3行。
(三)弱视眼常有固视异常,如旁中心固视,即是用中心凹以外的视网膜某一点注视目标。
(四)常有眼位偏斜,有的伴眼球震颤。
三、治疗原则
消除抑制,提高视力,矫正眼位,训练黄斑固视和融合功能,以达到恢复两眼视功能。弱视的治疗效果与年龄及固视性质有关,4~6岁较佳,8岁后较差,12岁以后很难治愈。中心固视较佳,旁中心固视较差。
[辨证论治]
一、配镜矫正视力
二、内治
(一)心阳不足
[主证]视近清楚,视远模糊。全身无明显不适,或面色咣白,心悸神疲,舌淡脉弱。
[证候分析]火在目而为神光,心阳不足,神光不得发越于远处,故视近尚清,视远模糊。面色咣白,心悸神疲,舌淡,脉弱等皆为心阳虚弱、气血不足的表现。
[治法]补心益气,安神定志。
[方药]定志丸加减。方中远志、石菖蒲性温,宁心安神定志,为主药;人参、白茯苓益气宁心安神;朱砂安心神。诸药组方,共呈补心益气、安神定志之功。阳气虚甚者,还可酌情选加黄芪、炙甘草、肉桂、当归等益气养血温阳。
(二)肝肾两虚
[主证]视近怯远,眼前黑花渐生。全身可有头晕耳鸣,夜眠多梦,腰膝酸软,脉细。
[证候分析]肝肾两虚,精血不足,神光衰微,以致光华不能远及,故视近而不能视远。 目窍失养,则黑花渐生。全身症见头晕耳鸣,夜眠多梦,腰膝酸软,脉细皆由肝肾精血亏虚所致。
[治法]滋补肝肾,益精养血。
[方药]杞菊地黄丸或加减驻景丸加减。证偏肝肾阴虚者,宜用前方滋养肝肾,益精明目。证属精血亏甚者,则宜后方补益肝肾,填精补血。若兼气不足者,可加党参。脾不健运者,酌加麦芽、陈皮。
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