核安全文化展板2

01 河南杞县 辐照装置卡源事件 M E P 被辣椒粉压倒的护源罩，以及周围燃烧后的辣椒粉 事故描述 2009年6月7日，杞县利民辐照厂在华北核与辐射安全监督站要 求限期整改的前提下，突击辐照加工，货物堆码过高，倒塌后造 成放射源护源架倾斜，致使放射源未能降入源井内，发生了卡源 故障。辐照室内接受辐照加工的辣椒粉由于放射源的长时间照 射，温度过高冒烟自燃。由于国内外一些网站开始传播虚假报道 和不实消息，当地一些群众因缺乏辐射安全知识、听信谣传而恐 慌外出。 李 干杰副 部长现场 指导工 作 事故原因分析 直接原因： 业主从经济效益出发，在限期整改期限前，突击辐照加工；码放 货物过高，且堆放方式不合理、不稳，加之固定护源罩的铆钉已 松动，以致于货物倒塌后，护源罩无法承受重压，受压倾斜使钢 丝绳卡住。 卡源事件演变导致为一个公众恐慌事件，是由于网络上的虚假报 道和不实信息传播，直接引起一些不明真相群众恐慌。 01 01 河南杞县 辐照装置卡源事件 M E P 杞县卡源事件导致群众大规模逃离 事故原因分析 根本原因： 该辐照装置由业主委托个人设计，设计不规范，运行时间较 长，设备老化、检修更新不及时。 企业管理人员文化素质较低，缺乏专业人员，没有能力应对运 营中出现的技术问题也是个主要原因。 公众核与辐射知识匮乏、早期未能及时公开有关信息，是引起 公众猜疑、导致恐慌的根本原因。 原核 安全 司司长刘 华同志 现场 指导工 作 经验教训 1、需进一步加强辐照装置运行中操作和调试的规范。 2、辐照加工行业的设计及运营门槛有待提高。 3、信息公开和事件处理工作有待加强。 4、加强科普知识宣传，用科学引导舆论导向。 01 02 M E P 黑龙江某医科大学附属肿瘤医院 工作人员受超剂量照射 医院核医学科实景（硬件虽不错，管理跟不上也不行） 事故描述 黑龙江省辐射站在检查中发现，某肿瘤医院PET/CT中心1名药 剂师 2010年一季度个人剂量当量234.19mSv，二季度 48.20mSv，四季度191.08mSv；1名物理师2010年一季度个 人累计剂量当量为68.62mSv。 事故因该单位辐射安全设施未定期检查维护，合成器排风故 障，药物输出管线断裂，滤膜堵塞，设备带病运行，且工作人 员违反操作规程，在设备故障时，未采取任何防护措施情况下 人工收集、过滤和分装药物，徒手换滤膜引起的。 硬件虽 不错 管理跟不上 也不行 事故原因分析 直接原因： 药剂师一季度合成碳-11药物时，合成器排风发生故障，排风 扇反转，导致放射性气体富集，在此情况下仍继续工作3-4 天；四季度合成氟-18药物时，

药物输出管线两次出现断裂， 在没有采取措施情况下进行人工收集、过滤和分装药物，累计 操作3小时。物理师个人剂量超标由于滤膜先后几次出现堵塞、 破裂，徒手换滤膜，累计操作时间1个小时。 02 02 M E P 黑龙江某医科大学附属肿瘤医院 工作人员受超剂量照射 核医学科工作场所及通风设施 事故原因分析 根本原因： 核与辐射安全文化缺失，未很好执行设备检修维护制度、操作 规程等辐射安全管理制度，设备发生故障后仍然带病运行；辐 射工作人员安全意识淡薄，自我保护意识不强。 核医学科工作场所 及通风设施 经验教训 医疗单位应建立健全辐射安全设施维修维护制度和操作规程； 在发现安全防护设备故障时，应及时报告和检修，重大维修后 应委托第三方进行辐射防护核实。 落实安全防护培训教育，增强辐射安全意识，培育良好的核安 全文化。 02 03 江苏南京γ探伤 放射源丢失辐射事故 M E P 放射源找回发现点 事故描述 2014年5月7日，南京市发生一起工业探伤Ⅱ类铱-192放射源丢 失、导致多人受照重大辐射事故。其中，受照剂量最大者为捡拾 源辫子的王某，右侧大腿局部受照剂量较大，全身生物剂量约 1.3Gy；右侧大腿皮肤放射性烧伤明显，局部溃烂。事后吊销责 任单位辐射安全许可证，禁止开展射线探伤作业。 现场应急 人员成功 将 放射源安全 收贮到专 用屏蔽容器内 事故原因分析 直接原因： 1、设备带病运行；探伤作业收源时，违规强行将阀把手动回 位，并拆卸源导管。 2、两名无资质人员同时操作，本应核实源回到探伤机内部，经 检测后才拔输源管。 3、在放射源未安全回到贮存位时，就提前卸下前导管，导致源 辨与钢丝绳脱钩。 4、操作人员未正确对探伤机表面进行监测分析，违反γ射线探 伤要求，未确定源回到容器就离开现场。 03 03 江苏南京γ探伤 放射源丢失辐射事故 M E P 李干杰副部长高度重视，亲临北京应急指 挥大厅 事故原因分析 根本原因： 1、安全文化缺失，安全意识淡漠，安全操作规程缺失、不符合 法规标准要求。 2、非法雇用无资质操作人员，不具备专业技能。 3、现场正式工作人员缺位，没有严格落实γ射线探伤管理规 定，反映出公司对γ探伤安全管理认识不够，安全管理和防护 意识不强。 王某 受照 后第7 天，右侧大腿 经验教训 1、要切实加强单位的内部管理，充分认识辐射安全重要性。 2、切实贯彻落实探伤操作规程等各项规章制度，明确安全责任。 3、从事射线探伤的人员必须经过充分的专业技能培训。 4、审视并加强γ射线探伤机安全性能设计。 03 04 M E P 山西亨泽辐照科

技开发有限公司 工作人员超剂量受照事故 辐射剂量仪（FD-71）处于故障状态，没有进行仪器是否能正常使用的检验；且事发时未携带个人剂量报警仪 事故描述 2008年4月11日，山西亨泽辐照科技开发有限公司在未获取辐 射安全许可证的前提下，非法使用不符合辐射安全条件的辐照 装置。5名工作人员由于未佩戴个人剂量报警仪，携带不能正常 工作的辐射检测仪，操作不当，未按程序进行安全检查，在未 降源情况下违规作业20分钟，导致这5名工作人员受到不同程 度的超剂量照射。其中1人与事故发生后63天死于急性肠型放 射病，另1人在1.5年后死于放射并发症，其他3人不同程度患 急性放射病。 照 室的入口门上 要求 人员进 入辐照 室 必 须佩 戴个人剂量报警 仪和个人剂量 计 事故原因分析 直接原因： 1、未获得许可、擅自非法启用不符合安全要求的装置。 2、工作人员严重违反操作规程，未佩戴个人剂量报警仪，携带 的辐射检测仪不能正常工作。 04 04 M E P 山西亨泽辐照科技开发有限公司 工作人员超剂量受照事故 辐照装置控制台状况（不起作用），仅有手摇升源装置 事故原因分析 根本原因： 1、该单位法制观念淡漠，单位领导放纵非法行为，未经许可擅 自使用辐照装置。 2、该装置一系列的安全联锁严重缺失。 3、工作人员安全意识淡薄，没有进行正常的仪器有效性校验， 以及源是否到位的情况下，冒然闯入处于照射状态的辐照室。 辐照 室内 唯一 一个紧急 降源按钮 损坏、无 法使 用 经验教训 1、加强业主单位守法意识，明确安全责任，完善内部管理。 2、辐照装置应严格按国家法规、标准要求设计、建造、运 营，要符合核安全要求。 3、辐照装置必须具备安全联锁系统。 4、配备有效的具有报警功能的辐射剂量仪和个人剂量报警仪。 5、建立并严格执行操作规程，强化人员培训和安全文化教育。 04