医师专业技术工作报告

专业技术岗位指从事专业技术工作，具有相应专业技术水平和能力要求的工作岗位，这一岗位的设置要符合专业技术工作的规律和特点，适应发展社会公益事业与提高专业水平的需要。

  【医师专业技术工作报告】

  摘要:多参数定位立体定向神经内镜手术治疗高血压性脑出血，术前利用计算机技术对手术路径及靶点进行精确定位设计，术中利用立体定向精确导向并在神经内镜监视下进行直视性手术。较其他微创手术比较其主要优点在于：能在计算机多参数定位、立体定向精确导向下经脑的非功能区选择无血管区并尽可能延血肿长径进行手术, 在脑室镜直视下清除血肿并进行止血、 置管等操作。该方法将计算机技术、立体定向术的准确定位功能和神经内镜术能直视下操作的优点有机结合,早期清除血肿，及时解除对周围脑组织的压迫，减轻继发性脑损害，促进脑功能恢复，显著提高疗效、改善预后，提高手术安全性，减少并发症及治疗费用。适用于出血量30～60ml，中线结构移位<1cm的高血压性脑出血患者，尤其适用于年老体弱，不能耐受长时间麻醉及较大手术创伤患者。鉴于高血压性脑出血属常见多发病，尤以老年患者居多，其致死率及致残率极高，县市级以上医院引进设备及掌握立体定向技术即可开展，预计该项目必将有广阔的推广应用前景。

  一、 立项依据及国内外技术背景：

  Ilock等认为,颅内血肿时间超过6h可对周边脑组织产生机械压迫,造成局部脑缺血和缺血性坏死。脑出血后血肿液在凝固及分解过程中产生的凝血酶、补体、血红蛋白也是导致继发细胞毒性脑水肿的重要原因。尽早清除血肿液、解除血肿造成的机械压迫,可及时阻断继发性脑损伤,挽救神经功能。

  传统开颅手术多需在全麻下进行，时间长，风险大，在清除血肿过程中易增加脑的损伤，致术后病死率增加。传统的钻颅碎吸术则是在盲视下行颅内血肿碎吸，往往会留下部分血肿不易吸收完全，若强行吸尽血肿会导致脑组织损伤加重，血管极易损伤，此方法最大缺点是不能止血。自 Backlund 提出立体定向清除高血压脑出血以来， 针对这一问 题，国内外众多学者开展了多种穿刺治疗的研究，临床上应用较多的微创治疗方法主要有立体定向血肿排空术和锥颅穿刺引流术。血肿排空术只对血肿中心进行定位,穿刺道存在盲区,术中负压吸引,再出血率较高。锥颅穿刺引流术因手术操作简便快捷,被国内众多基层医院所推崇,但定位精度较差，难以达到清除血肿的最佳效果。国内金丹等采用立体定向多参数定位置管引流，结合术后尿激酶灌注治疗，术前对置管位置及手术入路进行精确设计，计算方法方便快捷，消除了穿刺盲区，对入颅点、穿刺平面、穿刺角度、深度、甚至引流管侧孔长度均进行精确设定，并可进行一孔多点穿刺，临床上取得了良好的治疗效果，但仍存在术中不能直视下止血的缺点，适用于血肿量较小患者。内窥镜可以用来清除任何形式的颅内血肿，勿需开颅，直视下手术，操作简单，创伤小，近年主要用于清除多房性慢性硬膜下血肿和高血压脑出血。高血压脑出血患者往往一般情况差，多为高龄者，此时手术越简单越好，内窥镜清除高血压脑出血有其独到之处。如Aeur就自发性脑内血肿(主要为高血压脑出血)内窥镜外科治疗和常规内科治疗作了随机对照研究，结果表明内窥镜手术组具有明显低的死亡率和致残率。血肿小于50 ml组具有较好的神经功能恢复，血肿大于50 ml组则具有较高的存活率。壳核血肿组术后有较高的生存质量和更多的生存机会。

  内窥镜联合立体定向手术治疗高血压脑出血国内有数篇报道，但均有不完善之处。我们认为理想的手术方案需达到以下要求：术中采用神经内镜，能在直视下用电凝、激光、凝血酶等方法止血，减少出血并发症，克服单纯立体定向穿刺的不可视性，变为可视性操作;多参数定位手术路径，选定最佳手术路径一次性有效地清除脑内血肿，尽量避开脑功能区和血管区，提高手术安全性，减少脑损伤，避免术后反复多次运用尿激酶而可能导致的再出血。

  参考文献：

  1、 王刚. 神经内窥镜CT立体定向手术治疗高血压脑出血. 中国医药导报 , 2007, 14：30-31.

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  二、主要技术指标和主要研究成果：

  1、应用领域和技术原理：

  高血压脑出血患者大多高龄、一般情况差，此时手术越简单越好，神经内镜因可直视下手术，操作简单，创伤小，尤其适用于该类患者。但近二十年来，神经内镜术清除颅内血肿在临床上并未得到普及应用，其最大缺陷在于不能精确定位手术入路及血肿在脑深部的位置。

  神经内镜联合多参数定位立体定向手术治疗高血压脑出血，由于对手术路径及靶点进行了精确定位设计，使常规神经内镜手术得到了进一步完善。其主要优点在于：除能精确定位手术路径和靶点之外,还具有直视下操作的优点,能经脑的非功能区直视下选择无血管区并尽可能延血肿长径为手术入路,尽量减少正常脑组织的损伤,并能在直视下用电凝、激光、凝血酶等方法止血。该方法将立体定向术的准确定位功能和神经内镜术能直视下操作的优点有机结合, 兼具微创、快捷的特点，显著提高了手术安全性及手术成功率，防止和减轻脑的继发性损伤，促进脑功能恢复。尤其适用于年老体弱，不能耐受长时间麻醉及较大手术创伤患者。

  2、研究目标：利用头部CT定位扫描，立体定向引导，计算机辅助多参数精确定位下经神经内镜清除高血压性脑出血所致脑深部血肿，探讨多参数定位立体定向神经内镜手术治疗高血压性脑出血的疗效及适应症。

  3、研究内容：采用多参数定位立体定向引导下经神经内窥镜清除高血压性脑出血所致的脑深部血肿，病人戴Leksell G型立体定位框架，送CT室行轴位定向扫描，选择血肿最大层面进行定位测量，多参数设定最佳穿刺路径，精确定位神经内镜进入颅内最佳位置，定向引导直视下清除血肿及必要时直视下止血，术后常规定向置管。并采用随机数表法随机选取其他两种目前常用微创手术方法设立为对照组，对三组患者在术后血肿清除率、术后并发症发生率及预后等方面进行对比性研究。分组如下：A组：多参数定位立体定向神经内镜治疗组;B组：多参数定位立体定向穿刺置管引流组;C组：简易定向锥颅穿刺引流组。

  4、成果的创造性、先进性：神经内镜联合多参数定位立体定向手术治疗高血压脑出血，由于对手术路径及靶点进行了精确定位设计，使常规神经内镜手术得到了进一步完善。其主要优点在于：除能精确定位手术路径和靶点之外,还具有直视下操作的优点,能经脑的非功能区直视下选择无血管区并尽可能延血肿长径为手术入路,尽量减少正常脑组织的损伤,并能在直视下用电凝、激光、凝血酶等方法止血。该方法将立体定向术的准确定位功能和神经内镜术能直视下操作的优点有机结合, 兼具微创、快捷的特点，显著提高了手术安全性及手术成功率，防止和减轻脑的继发性损伤，促进脑功能恢复。尤其适用于年老体弱，不能耐受长时间麻醉及较大手术创伤患者。

  三、与国内外同类技术比较：

  传统开颅手术多需在全麻下进行，时间长，风险大，在清除血肿过程中易增加脑的损伤，致术后病死率增加。传统的钻颅碎吸术则是在盲视下行颅内血肿碎吸，往往会留下部分血肿不易吸收完全，若强行吸尽血肿会导致脑组织损伤加重，血管极易损伤，此方法最大缺点是不能止血。自Backlund提出立体定向清除高血压性脑出血以来，国内外众多学者开展了多种穿刺治疗的研究。临床上应用较多的微创治疗方法主要有立体定向血肿排空术和锥颅穿刺引流术。血肿排空术只对血肿中心进行定位,穿刺道存在盲区,术中采用负压吸引,再出血发生率较高。锥颅穿刺引流术因手术操作简便快捷,被国内众多基层医院所推崇,但穿刺方向与血肿长轴垂直,不仅血肿难以充分引流,且对颞叶功能区影响较大，盲视下行颅内血肿碎吸,定位精度较差，难以达到清除血肿的最佳效果。国内金丹等采用立体定向多参数定位置管引流，结合术后尿激酶灌注治疗，术前对置管位置及手术入路进行精确设计，对入颅点、穿刺平面、穿刺角度、深度、甚至引流管侧孔长度均进行精确设定，并可进行一孔多点穿刺，临床上取得了良好的治疗效果，但仍存在术中不能直视下止血的缺点,对较坚硬的血块难以迅速清除，适用于血肿量较小患者。

  高血压脑出血患者大多高龄、一般情况差，此时手术越简单越好，神经内镜因可直视下手术，操作简单，创伤小，尤其适用于该类患者手术。Auer等于80年代初率先应用神经内镜直视下清除脑内血肿获得成功，并就自发性脑内血肿内窥镜外科治疗和常规内科治疗作了随机对照研究，结果表明内窥镜手术组具有明显低的死亡率和致残率，血肿小于50ml组具有较好的神经功能恢复，血肿大于50ml组则具有较高的存活率。但近二十年来，神经内镜术清除颅内血肿在临床上并未得到普及应用，其最大缺陷在于不能精确定位手术入路及血肿在脑深部的位置。