医院医疗安全管理工作措施（文书）

为了深入贯彻执行《医疗事故处理条例》、相关行业法律法规及卫生局下发的文件精神，进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控、处理机制，更有效地防止医疗缺陷及纠纷的发生，特制定本办法。

一、总则

第一条 目的：增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，正确面对就医患者、家属及社会对疾病康复及全程优质服务期望值日益提高的压力。

第二条 范围：全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗纠纷、事故出现的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的管理范围。

第三条 原则：医疗安全管理工作遵守“以患者为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。

第四条 要求：医疗安全管理工作分院、科二级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。

第五条 内容：本管理办法由医疗风险预警管理制度，医疗安全警示制度，医疗纠纷责任追究制度三部分组成。

二、医疗风险预警管理制度

医疗风险预警管理是一种新的风险预防管理模式，是指在整个诊疗过程中，对可能发生的风险和危机，进行事先预测和防范，发现问题，及时采取有效的措施，并进行医患沟通。医疗风险预警管理自在我院试行以来，由于对风险进行提前预测，提前干预，能有效防范医疗纠纷的发生，因此特完善本制度，尽可能减少医疗纠纷。

第六条 预警对象(医疗纠纷易发人群)与疾病有关的情形：

1、新入院的特别是病情不稳定、诊断不明确的危重病人;

2、有严重合并症或有严重复合伤需要多科室多专业协作的病人;

3、入院3日不能确诊或估计在我院确诊困难的病人;

4、病情可能突然变化的病人，如颅脑损伤、闭合性胸腹损伤、心脑血管病、动脉瘤、病重的新生儿、小儿等;

5、特殊体质如恶液质、过敏体质或处超敏状态(过敏性皮炎、休克)的病人;

6、疗效可能不满意的病人;久治不愈的病人;与手术有关的情形：

7、需急诊手术直接送入手术室而无法确定收治科室的病人;

8、术前诊断不明确的病人;

9、术中发现意外情况的病人;

10、术中死亡的病人;

11、病情危急又拒绝手术签字者，或签字后未能进行手术的病人;

12、术后器械、敷料清点数量有误的病人;

13、需要二次手术(“二进宫”)的病人;

14、术后可能致残或功能障碍的病人;

15、老年手术病人(易并发心、肺、脑血管等严重并发症);与精神、经济有关的情形：

16、有自杀史、自杀倾向的病人;

17、有精神异常、心理变态需要特殊看护对待的病人;

18、有纠纷史的病人，扬言要扯皮的病人;

19、病人或家属不配合检查、治疗的;

20、经济困难及费用过大的病人;其他特殊情形：

21、院外治疗效果不佳而转入的病人;

22、需要大量备血、输血者或需要稀有血型血液的病人;

23、发药、配药、注射药物错误的病人;

24、注射药物时(后)发生输液反应、过敏性休克或其它异常反应的病人;

25、发生坠床、坠车、坠楼、摔倒、触电、烧伤等意外伤害事件的病人;

26、群体性中毒、外伤时;

27、其他特殊人群，包括弃婴、无家属者、家属恶意离院者、既往与医疗人员有私人怨恨的病人、社会闲杂人员等;

28、医务人员认为有必要报告的其他情形。

29、医务人员亲属;或亲属中有医务、法律工作者的病人;

第七条 预警方法原则：及早上报，逐级处理;积极会诊，奖优罚劣。

1、医护人员接诊上述医疗纠纷易发人群时，要有高度的防范意识，做好必要的解释、沟通工作，确保医疗文书记录的完善和规范，及时、认真填写《医患谈话记录单》或《病危通知书》,并及时向上级医生或护士长(护理问题)报告，如上级医生或护士长处理不了，应及时向科室负责人报告。

2、科室负责人接到报告后应深入了解情况，作好调查、分析、解释、沟通、协调工作，及时处理、化解矛盾，防范事态扩大及医疗纠纷发生，必要时作好应对医疗纠纷的准备。

3、如科室负责人认为事态严重，则填写《特殊病人报告单》向医务部报告，紧急情况电话报告后补送书面报告(非行政上班时间向医院总值班报告).医务部接到科室负责人书面报告后立即备案并提出应对意见，进行适当干预，必要时组织相关部门和人员作好调查处理、会诊工作。

4、医务部必要时向院领导报告。

5、医务人员和科室未及时报告并产生了严重后果的，在以后纠纷处理时将按职责履行不到位被加重处罚。

6、及时报告，同时科主任积极处理仍出现医疗纠纷的，由医务部提请院办公会讨论，酌情减轻或免除处罚。

7、对及时发现医患纠纷苗头和安全隐患并积极处理，杜绝了重大纠纷事故的有功人员给予适当的嘉奖。

三、医疗安全警示制度原则：落实细则，全程督导，警告教育，严肃处理。

为进一步加强广大医务人员的医疗安全意识，减少医疗缺陷，提高医疗质量，医务部根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗缺陷分三级，分别采取不同方法对当事人及所在科室进行警告、教育、处罚。

第八条 一级医疗安全警示项目：

一级医疗安全警示项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。

1、医疗文书

(1)门、急诊医师未按时书写门诊或急诊病历。

(2)未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。

(3)未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其他记录。

(4)凡决定转出的患者，主治医师未书写转科、转院记录。

(5)意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务部或总值班。

(6)大、中型手术未进行术前讨论。

(7)未及时签订医院规定的各种知情同意文书。

(8)造成病历等资料损坏或者丢失。

2、纪律(1)工作人员擅自离岗。

(2)对于疑难危重患者，会诊医师和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊(书面或电话)邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

(3)医务人员在为患者查房、诊治、发药过程中聊天、打手机。

(4)门、急诊医师、护士未及时将门、急诊危重患者转送到急诊科、病区。

(5)首次开展的新手术、新疗法、新技术，未按《新技术、新项目审批备案制度》相关规定执行而擅自实施。

(6)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

(7)将院内讨论的有关患者的情况擅自不负责任地向患者或其家属透露。

(8)不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。

(9)违反医疗保险的有关规定。

(10)出现医德医风问题。

3、诊疗规范

(1)门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。

(2)危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。

(3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者而进行“电话会诊”、“病历会诊”。

(4)门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制。

(5)门、急诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不看患者即开医嘱。

(6)三级医师查房不及时或记录签字不及时。

(7)病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师或科主任会诊。

(8)对疑难病例未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。

(9)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

(10)对危重患者未做床旁交接班或未将危、重患者的病情、处理事项记入交班记录。

(11)临床医师迟报、漏报传染病或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病室。

(12)特殊患者择期手术未在术前上报医务部。

(13)麻醉师术前及术后患者返回病房24小时内未诊查患者。

(14)手术医师在术后未及时诊查手术患者，3日内无上级医师查房记录。

(15)错发、漏发药物，但未造成后果，并未引起患者投诉。

(16)医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。

(17)供应过期灭菌器械或不合格材料。

第九条 二级医疗安全警示项目

(1)因发生一级医疗安全警示而引起患者投诉。

(2)半年内被两次一级医疗安全警示。

(3)由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于1000元人民币。

第十条 三级医疗安全警示项目

(1)一年内被两次二级医疗安全警示。

(2)由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额超过2000元人民币。

(3)各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽尚未认定为医疗事故，但责任人过失严重，影响恶劣，造成医院声誉的毁损。

(4)严重医德医风事件，或被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。

第十一条 医疗安全警示程序

1、立案调查

(1)科内自查发现一级医疗安全警示项目，由科室进行处理，并在考核记录本上进行记录。科室自查发现二级或三级医疗安全警示项目要向相关职能部门汇报。医务部、护理部、临床医技科室及其他职能部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全警示项目内容，并交由相关部门处理。

(2)院办、党办、纪检监察部门、医务部、护理部等职能部门接到患者投诉以及科室上报的二级或三级医疗安全警示项目，经核实，于接到投诉后24小时内立案。

2、警示处理

(1)科室上报或职能部门检查发现的二级或三级医疗安全警示项目，相关职能部门在24小时立案并立即下达《医疗安全警示通知单》(白、黄、红三色)。

(2)接受投诉立案的，于接到投诉后进行调查、核实，于立案后72小时内下达《医疗安全警示通知单》。

(3)被二、三级医疗安全警示的责任人，必须在接到《医疗安全警示通知单》后的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话，参考谈话后本人的悔过表现，48小时后给予处罚。

(4)经各级医学会鉴定为医疗事故者参照《医疗纠纷责任追究制度》进行合并处理。

(5)经医院技术鉴定小组鉴定为医疗事故者参照《医疗纠纷责任追究制度》进行合并处理。

3、监督实施

职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改，则由原有警示级别升级加以处理，并加大督查力度，直至缺陷整改完毕。

第十二条 处罚

1、处罚原则

(1)根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。

(2)区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。

(3)对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则，对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神(全院通报表扬)和物质奖励。

2、处罚类别：

医疗安全警示制度处罚类别：处罚人员一级警示二级警示(黄牌)三级警示(红牌)直接责任人职能部门检查发现的一级警示扣除效益工资20-100元/处，相关职能部门进行教育;

全院通报并扣除效益工资100-300元，造成损失的另外：技术原因负担5%赔偿金;责任因素承担10%赔偿金;

书面反省;

全院通报并扣除效益工资500元，造成损失的另外：

①技术原因负担3%赔偿金;责任因素承担5%赔偿金。

②视具体情况处以记过、待岗、一年内取消晋升资格等处罚。

③属医疗事故的按《医疗纠纷责任追究制度》进行合并处理。

间接责任人(科主任)扣除效益工资30元扣除效益工资100元扣除效益工资200元责任科室科室进行专题讨论损失作科室支出经济损失作科室支出四、医疗纠纷责任追究制度原则：倡导预警，分级处理，落实责任，处罚到人。

为了深入贯彻执行《医疗事故处理条例》、相关行业法律法规及山西省制定的《山西省医疗事故责任追究暂行办法》精神，教育责任人及责任科室，搞好医院医疗纠纷处理工作，特制定本规定。

第十三条 处理程序

(1)患者或家属投诉到医务部后，接待人员应如实记录投诉内容，建立医疗纠纷档案，并及时向医疗安全管理领导汇报。

(2)一般纠纷交由科室自行解决处理，科室须将处理结果以书面形式上报医务部备案，否则按二级警示项目处理。

(3)对科室不能解决的一般纠纷由医务部和科主任共同接待。科室须书面提供事情经过、调查结果及处理建议。医务部进一步调查核实，了解纠纷的原因。待分清责任后，由医务部与科主任拿出一致的处理意见，并通知患者及家属。

(4)重大医疗纠纷应及时向分管院长汇报，所属科室不方便接待的，由医务部接待处理，科室无条件服从处理意见。重大医疗纠纷、事故的处理办法必要时由院办公会研究决定，组织处理。

(5)因医德医风及服务态度所致纠纷，移交纪检监察部门处理。

(6)因护理、药剂、挂号收费、后勤等部门所发生的纠纷，由护理部、药剂科、财务部、后勤保障部等接待处理，并将书面处理意见备案。

(7)如属重大差错、事故引起的纠纷，对病案原件复印后，由医务部和患者及家属一起签字封存。

第十四条 经济赔偿的规定

1、支付经济补偿范围

(1)经医学会鉴定为医疗差错、事故的。

(2)经国家卫生行政部门或医院技术鉴定小组鉴定为医疗差错、事故的。

(3)未经鉴定但医院治疗过程中确有过错或无法举证等其他情形的。

2、支付费用的承担

1、医院所支付经济赔偿费用，原则上分段计入所在科室当月成本：

10000元以下全额计入科室成本;10001---20000元80%计入科室成本;20001---40000元70%计入科室成本;40001元以上50%计入科室成本。

2、因科室擅自违纪所致的经济赔偿，全部由科室负担。

3、科室处理的纠纷在支付经济赔偿时，应与患者及家属达成书面协议。

第十五条 对责任科室及责任人的处理。

(一)一般处理：

(1)赔偿金额在2000元以下，属于医疗安全警示项目的，按照《医疗安全警示制度》执行。

(2)年度内科室投诉超过3次，科室不能评为本年度先进科室。

(3)个人年度内投诉超过两次，年终不能评为先进个人。

(二)经济处罚：

(4)未经医学会鉴定的，医院每半年(或不定期)进行院内技术鉴定：

A、属于技术原因的：责任人承担保险理赔后不能报销金额(下同)的10%,间接责任人承担2%.

B、属于责任原因，职责履行不到位、不落实核心制度、法律法规、技术规范或服务态度恶劣的：责任人承担保险理赔后不能报销金额(下同)的20%,间接责任人承担3%.

(5)经医学会鉴定为医疗过错或事故的：

A、属于技术原因的：责任人承担保险理赔后不能报销金额(下同)的20%,间接责任人承担3%.

B、属于责任原因的：责任人承担保险理赔后不能报销金额(下同)的25%,间接责任人承担5%.

以上经济处罚个人承担部分最高不超过5000元。

(三)行政处罚：

(6)对上述(4)、(5)两种情形，在进行经济处罚的同时，另外按《医疗事故责任追究暂行办法》进行相应的行政处罚。

第十五条医疗纠纷、事故责任科室及责任人处理免责条款：

以下情况，对医疗纠纷或事故的责任科室及责任人免除处罚，仅扣除科室相关收入。

1、因科室业务需要，开展高风险手术或其它诊疗项目，事先报告医务部，院科二级进行了充分准备仍出现不良后果导致纠纷事故的。

2、特殊病人，责任科室及责任人提前进行了预警，由科主任报告医务部进行了会诊讨论、干预，在落实讨论意见中也无任何过错(医院技术鉴定小组鉴定),仍因病情复杂或体质特殊出现医疗意外的。

第十六条医疗事故在结案前，对责任人不予办理调动手续，但在结案时，责任人已经离、退休的，一般可不追究责任。

第十七条进修、实习人员发生医疗事故的，有带教老师承担相应责任，并通知进修实习人员所在单位，由所在单位处理。

第十八条医院工作人员未经批准业余行医，造成医疗事故的，按非法行医论处，并承担全部责任。