殷平善黄芪的临床应用及其药理中的整体系统思维

黄芪是临床最常用的药物之一，20世纪80年代，有人将中、日、朝三国的中医处方用计算机处理，黄芪的使用频率居于第11位。它最初载于《神农本草经》，书中将其列为上品。《伤寒杂病论》中有了处对黄芪的具体应用。黄芪原名黄耆，李时珍说：“耆者，长也，黄芪色黄，为补药之长，故名，今俗通作黄芪，或作蓍者，非也。王孙者，贵族也，黄芪位尊，故以得名”。历代医家对黄芪的应用可谓达到炉火纯青出神入化的境界，对它的药用价值多有论述。今天，人们运用现代科技多种手段研究黄芪的药理及其功效，已达到分子水平，然而，对黄芪治病效能真相的揭示，与中医药学术语言的描述两相对应，还未达到理想的程度。两套操作术语之间相距甚远，至少在目前，还没有找到连接的条件。它促使我们对中医药传统理论不能不作进一步的深入思考。

1关于黄芪的产地

中药药材的临床应用十分讲究道地。古代黄芪人药品种各异，产地也不太稳定。晋代的本草著作《别录》载：黄芪“生蜀郡(四川)山谷，白水、汉中(陕西)。”南北朝陶宏景《本草经集注》：“第一出陇西、叼阳(甘肃)”。唐代《新修本草》云：“今出原州(宁夏固原)及华原(陕西耀县)者最良，蜀汉不复用之”。可见唐代以前，黄芪先产于四川、陕西，尔后则以甘肃产者为道地。宋代陈承《本草别说》谓：“出绵上者为良，故名绵黄耆，非谓其柔韧如绵也。今《图经》所绘宪州者，即绵上，地相邻耳。”明代陈嘉谟《本草蒙荃》载：“绵耆出山西沁州绵上，此品极佳．”由此可知，宋代以后黄芪则以山西产者为良。直至今天，一些老中医开处方仍习惯写作“绵黄芪”。黄芪因根长形如箭杆，故又称箭芪。清代吴其浚《植物名实图考》说：黄芪“有数种，山西、蒙古产者佳。”此后，除山西之外，又加内蒙古的黄芪为道地药材。由于黄芪主产于北方，现代中医处方，常常写为“北芪”。1999年出版的《中华本草》认为：“古代黄芪的正品原植物为豆科黄芪的膜荚黄芪和蒙古黄芪，与现代黄芪药用情况吻合”。黄芪的道地药材先后以四川、陕西、甘肃、宁夏、山西、内蒙而移迁，由西南而西北、内蒙，是否与气候的变迁和水文地质的变化有关，也未可知。这或许可以从物候学、气象学、地质学或历史地理学等学科的角度进行考察。

2  黄芪每起效于重疴和疑难病症

黄芪的功效一般概括为四：益气升阳，固表止汗，利水消肿。托毒生肌。黄芪一药多能，用治内伤劳倦，脾虚泄泻，肺虚咳嗽，脱肛，子宫下垂，吐血，便血，崩漏，自汗，盗汗，水肿，血痹，痈疽难溃或久溃不敛及一切气虚血亏之证，涉及内、外、妇、儿各科。历代名医大都是巧用黄芪的高手。

1920年胡适先生患慢性肾炎，当时的西医没有好的对策，后来请沪上名中医陆仲安诊治，陆先生用黄芪分量特重，把胡适的病给治好了，一时名重上海。胡适1921年3月著文《题陆仲安秋室研经图》记述了这件事：“陆先生有时也曾用过黄芪十两，党参六两，许多人看了，摇头吐舌，但我的病现在竟好了。”又说：北京大学教授马幼渔的弟弟马隅卿(也为北大教授)患水臌，肿至肚腹以上，西医无法治疗，陆仲安用黄芪、党参，逐渐增到各十两，“不多日，肿渐消灭，便溺里的蛋白质也没有了，不上百天，隅卿的病也好了。”由此，胡适先生大发感慨：“黄芪的成分究竟是些什么?何以有这样的功效?如果化验的结果，能使世界的医学者渐渐了解中国医药学的真价值，这岂不是陆先生的大贡献吗?”胡适先生的弟子、著名历史学家罗尔纲先生曾写过两篇文章：《名医陆仲安》《再记名医陆仲安》，文章转述了陆先生治病的原方原量。这在当时是轰动社会的大事，胡适和罗尔纲都是比较严谨的学者，其记载一般不会有什么出入。无独有偶，我国著名翻译家戈宝权先生于1942—1943年患严重肾病，周身浮肿，西医束手不治，后经邹云翔先生治愈，方剂中也是重用黄芪。学西医出身的郭沫若先生对中医的阴阳五行原是持反对态度的，但他竟为此改变了对中医的看法，于1944年连续撰文其科研成果获国家中医药管理局科技进步一等奖和国家科委科技进步二等奖。王清任《医林改错》一书，黄芪的使用频率为18次，是全书用药之最。黄芪的用量有超大(8两)，大(4两)，中(1—2两)，小(1两以下)。他创制的补阳还五汤，补气活血通络，以“气虚血淤”立论，黄芪用量120 g，二十倍于当归。此方用于中风后遗症，小儿麻痹后遗症，以及其它原因引起的半身瘫痪、截瘫、单侧上肢或下肢痿软等病，证属气虚血淤者，以本方加减治疗，多有获效。脾胃派代表人物李东垣创制补中益气汤，以黄芪为君药，升阳举陷，用治胃下垂、肾下垂、子宫下垂、脱肛等重症，效果良好。此方以“甘温除大热”立论，用治内伤发热，其疗效也为世人所瞩目。黄芪的现代临床应用，其制剂剂型多种多样，诸如：饮片、丸剂、颗粒冲剂、浓缩片剂、膏剂、浸膏溶液、注射液、口服液等等。它用于治疗慢性乙肝、慢性．肾炎、病毒性心肌炎、消化性溃疡、流行性出血热、晚期血吸虫病，视网膜脱离术后视力恢复等疑难病症。重用黄芪治大病，其例举不胜举。当然，黄芪用量的掌握，是因人因时因地制宜的。针对具体情况的个体化治疗，正是中医药临床应用的基本特征。

3  历代医家对黄芪作用机理的评述

黄芪有补三焦之功，能实卫气，固表止汗。李东垣认为：“脾胃一虚，肺气先绝，必用黄芪温分肉、益皮毛、实腠理，不令汗出，以益元气而补三焦”(引自《本草纲目》)。王好古进一步阐发：黄芪“治气虚盗汗并自汗，即表皮之药，又治肤痛，则表药可知。又治咯血，柔脾胃，是为中州之药也。又治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气，为里药。是上中下内外三焦之药”(《汤液本草》)。邹澍在《本经疏证》中指出：黄芪能内补中气，中行营气，下行卫气，“一源三派，浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁者也。”倪朱谟云：“阳虚之人，自汗频来，乃表虚而腠理不密也，黄芪可以实卫而敛汗”(《本草汇言》)。严洁《得配本草》说：“肌表之气，补宜黄芪”。

黄芪有补气生血的功能。当归补血汤中黄芪与当归的比例是5：1，吴鹤皋解说：“黄芪补气者也，今黄芪多数倍而云补血者，以有形之血不能自生，生于无形之气故也。内经云：阳生阴长是之谓耳”(《名医方论》)。张景岳云：黄芪“因其味轻，故专于气分而达表，所以能补元阳，充腠理，治劳伤，长肌肉。气虚而难汗者可发，表疏而多汗者可止。其所以止血崩血淋者，以气固而血自止也；故曰血脱益气。其所以治泻痢带浊者，以气固而陷自除也，故曰陷者举之”(《本草正》)。张秉成认为：黄芪善达表益卫，使阳气和利，“自然生津生血，故为外科家圣药，以营卫气血太和，自无淤滞耳”(《本草便读》)。气为血之帅，气虚则血少，气旺则血充。黄芪益气生血的理论解释是从临床实践归纳而来。

黄芪有升阳举陷的功能。张山雷说：黄芪“补益中土，温养脾胃，凡中气不振，，脾土虚弱，清气下陷者最宜”(《本草正义》)。中医教材《方剂学》对补中益气汤的方解是：本方以黄芪为君，综合全方配伍，一是补气健脾以治气虚之本，二是升提下陷阳气，以求浊降清升，脾胃和调，水谷精气生化有源，诸症可以自愈，中气不虚，则升举有力，凡下脱，下垂诸症可以自复其位。张锡纯创制升陷汤，也是以黄芪为主，则主治胸中大气下陷，气促急短，呼吸困难。大气即宗气，“至胸中之气，独名为大气者，诚以能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。”又说：“振作精神，以及心思脑力，官骸动作，莫不赖乎此气”。升陷汤以黄芪为主者，重在大补肺气，使肺主一身之气和肺朝百脉的功能得以恢复正常。可见黄芪升阳举陷的功能依据于临床疗效的推理和概括。

黄芪能托毒生肌。《神农本草经》讲黄芪的功用：“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癩疾”。贾所学云：“诸毒溃后，收口生肌，及痘疮贯脓，痈疽久不愈者，从骨托毒而出”(《药品化义》)。张石顽说：黄芪“人脾而托已溃痈疡……用生者，以疏卫气之热”(《本经逢原》)。倪朱谟指出：“痈疡之脓血内溃，阳气虚而不敛者，黄芪可以生肌肉，又阴疮不能起发，阳气虚而不溃者，黄芪可以托毒”(《本草汇言》)。而托毒生肌主要还是基于益气的功效。

黄芪治疗水肿(包括慢性肾炎)，其作用机理，与中医对水肿病理的认识密切相关。水肿主要是全身气化功能障碍水液代谢失司所致，与肺脾肾等脏器紧密相连。治疗水肿，张景岳认为：应以．肾为本，以肺为标，其制在脾。脾虚是水肿病的共性，因此，调补脾气，保持脾气的健运，是治疗水肿的最为关键环节。所谓培土生金，补土制水，五行生克之意也。而黄芪功在补脾肺之气，故重用黄芪，多有奇效。

中医医、药难分家，黄芪的临床应用就显示了这一特点。不弄清中医的医理，药物的功用便无从诠释，更谈不上对它的灵活应用。综上医家关于黄芪的种种评述，再结合《内经》关于饮食在体内代谢的经典论述，对黄芪临床应用的效能似乎会看得更为全面一些：“食气人胃，散精于肝，淫气于筋；食气人胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏，气归于权衡，权衡于平，气口成寸，以决死生。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。很显然，这是一种整体的系统思维方法。正是在这样的整体系统调节过程中，根据临床观察和疗效，黄芪的作用机制得以用中医的术语表达出来。

4  黄芪应用中的系统思维及其它

黄芪的效能涉及到五脏六腑，气血津液的方方面面，突显了中医药学整体观念的特征。与此同时，我们不能不看到，中医药理论虽然以生物学为基础，但它显然又有别于其它自然科学，它使用的语言基本是自然语言，多为定性描述，几乎没有定量描述。当然，我们“对于古人之学说，应具了解之同情”，要历史地看待这一情况。不过我们也不能不面对这样的现实，这种表述形式往往很难被国际社会与科学共同体所认同和接受，其科学内涵常常因此被遮蔽。随着中医走向世界和中草药在全球范围内迅速而广泛的开发利用，中医药学术的对外交流则将会因其表述形式受到严重影响，而中医药理论和学术则有可能被歪曲被肢解被异化或流于肤浅化，甚而有萎缩衰落的危险。因此，中医药学术语言的现代表述应当得到高度重视，对此我们必须有一个清醒的认识。

现代药理运用色谱显示分析技术、指纹图谱技术、基因技术等高新科技手段对中药的研究可谓精深细微，许多中药的主要化学成分已基本弄清。黄芪的化学成分有50多种，并含有20多种微量元素。现代药理认为：黄芪对免疫系统包括非特异性免疫功能、体液免疫、细胞免疫、对自然杀伤(NK)细胞、对诱生干扰素都有重要的影响；在机体代谢方面，有延缓衰老和抗氧化作用；对核酸代谢、环核苷酸，对蛋白质及其它代谢都产生不同程度的影响；并证明黄芪有一定的造血功能和抗病毒作用及抗肿瘤作用。实验研究还显示黄芪有益于心肌及其它组织细胞的代谢，能改善患者的心功能状态，如此等等。但如果把它用之于解释益气升阳，固表止汗，利水消肿，托毒生肌，可不可以呢?重剂黄芪配伍它药治大病诸如慢性肾炎、半身不遂、下肢慢性溃疡等具体的机制如何阐释?补气为什么就能生血?补气化淤的物质基础如何?健脾益肺究竟应该以怎样的科学语言准确表述?培土生金／补土制水究竟应怎样理解?脾主肌肉四肢的现代生理机制如何?升阳举陷是什么样的概念?黄芪补三焦，实卫气指的是什么?为什么甘温可以除大热?要准确回答这些问题，就目前的研究成果和研究水平来看还有不小的距离。

中药的现代药理药化研究，所取得的成就是令人瞩目的，它运用的是还原分析的方法，并将继续发挥其巨大作用。但它的弱点也是显而易见的。还原论认为：各种现象都可以被还原为一组基本的要素，各基本要素彼此独立，不因外在因素而改变其本质，通过这些基本要素的研究，可推知整体现象的性质。而爱因斯坦的相对论早就指出了还原论的局限性，认为时间、空间、物质和能量必须作为一个整体来研究，一旦割裂就会失真。波普尔和其他许多科学哲学家都明确指出，只要自然单纯由确定性科学所描述，我们就面临着无法解决的难题。朱清时院士指出：无论是海森堡的测不准原理和哥德尔的不完备性定理，还是量子测量观、EPR实验，都从根本上证实了还原论存在严重局限。并认为西方科学的致命缺陷恰恰可以由东方科学弥补。西方科学的根本局限在于缺乏整体论思想，而整体论思想却正是东方科学的核心思想。与此同时，我们也必须指出：东方整体论的模糊和笼统的缺陷也是不言而喻的。我们从黄芪治病的中医药理论阐释中就可以清楚地认识到这一点。中医药理论运用了太多的明喻和隐喻等修辞手法。虽然从整体出发可以获取最大的系统值，但依然无法解决定性内容没有足够的定量分析的支持，宏观层次的认识缺乏微观层次的基础，概括的理论缺少精确的阐述等问题。而这种缺点则常常成为思辨性概念的避难所。整体系统论和还原分析论两者如何取长补短，优势互补，进行对接性研究，该是列入当今中医药科研的议事日程的时候了。如何寻求现代药理与中医药理论两套操作术语之间的语言连接条件，从而实现中医药学术语言的现代转型，不应当再游离于我们的科研视野之外。笔者完全赞同这样的观点：只有在复杂性科学的框架中，才有可能调整研究方向，实现自顶向下的传统中医研究与自底向上的现代还原研究的逆向对接。复杂性科学有可能是中医药现代化的最佳途径。胡适先生在陆仲安重用黄芪治好他的肾炎时，曾说过这样一段深有意味的话：“心里想象，许多医学者在化学实验室里。穿着漆布的围裙，拿着玻璃的管子，在那里作化学的分析，锅子里煮的中国药，桌子上翻开着《本草》《千金方》《外台秘要》一类的古医书，我期盼陆先生和我都能看见这一日”。八九十年过去了，我们现在实验室里的研究，却在相当大的程度上，已抛开了《本草》《千金方》一类的古医书，这不能不令人忧虑。今天，我们在上下求索的路上，看到复杂性系统科学研究中医药的方向，精神不由地为之一振。我们期盼着：在复杂性科学体系内，实行整体系统方法与还原分析方法逆向对接有机结合的中医药研究，能尽快地成长和成熟起来。时代在呼唤中医药学新的研究方法。