医保解答

省直医保十问

一、在门诊怎样用医保卡？

解答：医保卡是代表我们个人的保障待遇身份和标志，只需本人使用。当我们到门诊（定点医院的门诊）就医时要出示医保卡，就医结算时可用卡进行结算。

二、住院怎样用医保卡？怎样报销？结算完后怎样把钱打到医保卡内？

解答：当我们在门诊就医后，医生需要我们住院治疗的（符合住院条件的），我们将医保卡压在住院处或所住的科室（同时交押金2000元）。以便医院核对和出院后进行结算。结算时，需我们拿的由医院垫付，最后我们和医院进行结算，需个人自负的从押金扣除或另交费用。然后医院打结算单和医保收据。不存在钱打到医保卡内的问题。

三、医疗照顾人员享受什么待遇？

解答：医疗照顾人员指副厅以上的人员，其在门诊超过一定的费用及住院住高间病房及结算后的合理医疗费用；门诊慢性病的待遇支付；门诊三个治疗的待遇支付等，均有相关政策。

提示：医用材料须个人承担的部分；目录外的药品、诊疗部分、特需医疗服务等医保基金不予支付。

四、急诊的界定范围是什么？

解答：参保人员在非定点即旅游、出差、探亲、考察等在外地发生的一是慢性疾病突然发作的；二是突然出现的疾病急性症状。在72小时即三天内必须告诉单位医疗代办员，由她们告诉医保局并登

记。

五、门诊特殊疾病新增人员到药店怎样使用医保卡？

解答：参保人员门诊特殊疾病认定后到所有定点的门诊和定点的药店均可进行就医、购药。持门诊特病就医手册和医保卡。但不刷卡内资金（用现金结算），用卡上传数据，以便日后报销审核核对。

六、门诊特殊治疗怎样界定？

门诊特殊治疗是指不再住院治疗的，但需要继续门诊进行的肿瘤放化疗、免疫治疗用药、激素治疗用药；尿毒症的血液透析、腹膜透析；肾移植的术后抗排异用药。

七、患小病是住院？还是到门诊？涉及到多少起付金？住院押金交多少？

参保人员有小病的如感冒，可用卡在门诊或药店进行。不需要住院。住院是要符合住院条件的，并不允许挂床或点完就走等情况，一旦查出将全部拒付。

医疗保险是围绕三项目录进行和医院的管理及参保人员的结算，即药品目录、诊疗目录、医疗服务设施。三项目录还分甲类（全部支付）、乙类（部分支付）、丙类（不予支付）。参保人员在住院期间当医生用乙类和目录外时须征求参保患者意见并签字同意后方可使用。

住院时暂交的2000元押金一是支付目录外的医疗服务项目，二是支付医保合理费用中个人最后承担的部分（如住院时的门槛费即起付金费公务员补助后的必须个人承担的费用、合理费用中公务员补助后个人要担的费用）,多退少补。

八、医保卡的钱是怎么划入的？

参保人员的医保卡形成：医疗保险是社会统筹和个人帐户相结合的，个人每月扣除的2%和单位上缴的7.5%里的30%全部划入个人帐户，退休人员个人不缴费。每月划入退休人员帐户里的资金是上年平均工资的5%。其余资金（报销的医疗费用等）不能打到医保卡里。

九、门诊特殊疾病的费用怎样结算？

门诊特殊疾病参保人员在门诊和药店检查、治疗、购药所发生的费用全部现金支付，不准使用医保卡支付。

门诊特殊疾病报销定额为每人每年5000元，超出部分由参保人员自付，不足定额按实际发生额结算。参保人员当年发生的费用，不足定额节余部分不能结转下一年继续使用。

参保人员在一年发生的定额5000元内的审核合理医疗费用由统筹金支付80%。有公务员补助的单位个人自付的20%的部分一般人员补助80%医疗照顾人员补助95%。

审核合理的医疗费用是指（1）对症治疗发生的费用，非对症治疗的费用不计入门诊特殊疾病合理费用（2）诊疗目录和药品目录中的项目，自费项目（如挂号费）、药品目录外的药品不计入门诊特殊疾病合理费用（3）对症治疗使用的乙类药品和乙类诊疗中自付的部分不计入门诊特殊疾病合理医疗费用。（4）。违规购药检查、超量购药，重复检查的费用不计入门诊特殊疾病合理医疗费用。(5)同一张处方甲乙类药品混开，无法分别计费的统一按乙类处理。

十、门诊特殊疾病的费用如何申报？

（1）处方与票据的装订

1、门诊特殊疾病的参保人员将前一年12月1日至本年11月30日发生费用的处方和收据按时间的先后顺序分别整理装订。不要将财务票据粘在或订在处方的后面

2、在处方和票据的右下角用阿拉伯数字标明序号。例如：本年度处方合计3张，在3张处方的右下角标明分别1、2、3、。（具体样式详见附表1）票据合计2张则在2张票据的右下角分别标明1、2、（具体样式详见附表1）

3、将处方和票据分别装订。在医院发生的费用只申报《黑龙江门诊医疗费收据》（必须带水印）（具体样式详见附表1），其他票据不要申报。在药店发生的费用只申报《黑龙江省工商业统一发票》（具体样式详见附表1）,其他收据（如医保收据等）不要申报

4、处方与票据金额必须一致，无处方自行购药和按处方购药后票据丢失的不要申报。

5、财务票据字迹不清，参保人员不得在原票据上自行加重重写。

（2）《门诊特殊疾病处方封皮》的填写

1、《门诊特殊疾病处方封皮》的样式详见附表2，其中处方合计一项为本次申报处方张数、财务票据一项为本次申报财务票据张数、金额合计一项为本次申报金额的总数。以上三项参保人员查好、核准后再填写。

2、处方合计、财务票据、金额合计以上三项参保人员必须实事求是地填写。不准虚报、瞒报。如果发生票据丢失、处方丢失、处方

与票据金额不一致等情况，不要申报。否则发生的一切后果由参保人员自行负担。

（3）《门诊特殊疾病申报明细》的填写

《门诊特殊疾病申报明细》的样式详见附表3，其中购药时间和地点按实际购药的时间和地点填写，药品或检查名称、单价、数量、金额按处方和票据的实际情况填写，处方序号和票据序号为在右下角标注的号码，具体的填写格式示范详件附表4。

（4）门诊特殊疾病的申报时间

每年12月1日-31日（节假日除外）参保人员将上一年度12月1日到本年度11月30日的时间段内的处方、票据、及《门诊特殊疾病处方封皮》、《门诊特殊疾病申报明细》添好后交给本单位代办员，再由单位代办员将本单位全体人员的费用统一上报到省医保局。省医保局不接待个人申报。

省医保局

2013年6月1日