高能营养剂治疗在结肠癌围手术期的效价评估

?１１２?

结局虽较安全，但毕竟在病理状态下，其危险性较正常子宫分娩大。由于缺乏较为准确的方法来判断疤痕子宫的愈合情况，分娩前应向患方反复说明可能发牛的风险。疤痕子宫再次妊娠分娩方式要采用谨慎的态度，分娩前应常规行Ｂ超检查了解胎儿、胎盘位置及子宫疤痕处的情况，严密观察，及时发现问题及时解决。

３．２剖宫产后再次妊娠时选择剖宫产还是阴道分娩，主要是疤痕子宫是否会发生破裂与前次手术疤痕愈合情况有密切关系旧１。但目前无有效精确的方法来估计疤痕子宫的牢固性，在预测子宫破裂方面，用Ｂ超观察孕妇子宫下段厚度，发现

择适当，并不增加疤痕子宫再妊娠产妇的母婴危险。本组９例运用催产素，无一例母婴并发症发生。产程开始后做好剖宫产准备，临产后由专人守护观察，一旦出现胎儿窘迫，先兆子宫破裂及时剖宫产。第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，尽量缩短第二产程，适当放宽会阴侧切和阴道助产指证。胎盘娩出后常规行宫腔检查，了解子宫切口疤痕处有裂伤。

总之，疤痕子宫妊娠分娩方式的选择应针对患者的具体情况，严格把握疤痕子宫试产原则，制定人性化的分娩方案，严密监护，及时发现问题及时处理，大部分疤痕子宫再次妊娠可安全经阴道分娩。

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子宫下段厚度＞３．５栅，子宫破裂的风险性明显降低。

３．３再次剖宫产时术中应仔细探查子宫疤痕愈合情况，有无破裂或不全破裂。行子宫下段横切口时以避开原疤痕为宜。因为疤痕组织增牛弹性差，在疤痕处钝性分离子宫肌层不易把握切口发向易撕裂，增加切口出血，不利于愈合ｐＪ。对前次剖宫产切口粘连不严重，下段可暴露的，分离粘连后可行子宫下段切口，但如果子宫下段粘连严重或子宫下段血管曲张或形成不良，可采用子宫体部剖宫产。

３．４试产过程及要求试产中可合理谨慎使用小剂量缩官素Ｈ１。催产素是一种简便、安全、成功率高的引产方法，尤其对因宫缩乏力而致产程停滞者，可降低剖宫产率，只要病例选

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高能营养剂治疗在结肠癌围手术期的效价评估

谭明扬

【摘要】

陈卫彬汤小仲

目的观察比较围手术期使用脂肪乳及白蛋白对结肠癌手术患者营养的疗效。方法６２

例结肠癌手术患者随机分为脂肪乳组（３１例）和白蛋白组（３１例），脂肪乳组术前及术后７ｄ每日输注中链脂肪乳５００ｍｌ，共１４ｄ，白蛋白组术前及术后７ｄ每日输注人血白蛋白２０ｇ，共１４ｄ。术前、术后３ｄ、术后７ｄ抽静脉血测白蛋白，前白蛋白，转铁蛋白；术后ｌ一７ｄ每天收集２４ｈ尿、粪和引流液，测定氮量，计算氮平衡；并记录两组患者的术后并发症，统计住院费用。结果结肠癌围手术期补充脂肪乳或白蛋白均能提高血浆白蛋白水平，作为营养评价敏感指标的血前自蛋白，转铁蛋白水平两组患者无显著差异（Ｐ＞Ｏ．０５），术后每日氮平衡及累积氮平衡两组间无显著差异（Ｐ＞０．０５），两组术后并发症的发生率亦无显著差异（Ｐ＞０．０５）。相反，白蛋白的应用增加了住院费用，白蛋白组明显高于脂肪乳组（Ｐ＜Ｏ．０１）。结论在结肠癌围手术期肠外营养支持时，采取脂肪乳治疗可取到自蛋白治疗所能纠正低蛋白血症及负氮平衡的作用，从而达到取得节省费用的目的。

【关键词】结肠癌；脂肪乳；白蛋白；围手术期

结肠癌一方面肿瘤生长消耗体内营养，另一方面由于不能正常进食及术前禁食，患者往往伴有不同程度的营养不良，患者出现高分解代谢，机体处于负氮平衡，导致机体组织的大量分解和器官功能的受损…。节氮对维持肌肉组织和维护器官功能至关重要。围手术期的肠外营养支持可以减少创伤患者蛋白质的丢失，改善临床预后。然而，如何更好地减轻创伤患者的高分解代谢，降低负氮平衡，仍然是临床医师关注的问题。对围手术期患者进行肠外营养支持时，静脉输注脂肪乳或白蛋白是临床常用的方法。为了比较围手术期使用脂肪乳及白蛋白对结肠癌患者营养的疗效，笔者前瞻性地对此作了研究，对结肠癌围手术期接受肠外营养支持的患者，进行了应用脂肪乳及自蛋白的随机对照研究，现报告如下。

１资料和方法

１．１临床资料选择本院胃肠外科２００６年３月至２００７年７月住院的手术患者６２例作为研究对象，其中男３３例，女２９例，年龄３０一７５岁。所有患者无重要脏器功能不全，研究期间无其他干扰本研究的药物治疗。所有研究对象按入院顺序随机分成脂肪乳组和白蛋白组，每组３ｌ例。两组患者在性别、年龄、疾病种类，手术方式，手术时间及输血量方面均无统计学差异。

１．２治疗方法所有患者术前７ｄ至术后第７天禁食，行ＴＰＮ支持治疗，通过周围或中心静脉输注伞营养混合液，等氮等热卡。氮（Ｎ）为０．１５ｒ，／（ｋｇ?ｄ），总非蛋白质热量（ｓＰＣ）由葡萄糖提供为８４．６ｋＪ／（１【ｇ?ｄ），非蛋白质热量与氮比值为１３４：ｌ。脂肪乳组术前７ｄ至术后第７天在供给ＴＰＮ的基

作者单位：５１０３００广东药学院附属第－－－ＩＫ茸苦／广州新海医院普通外科

础上，每日输入中链脂肪乳５００ｍｌ（华瑞制药，２０％力能２５０ⅡｌＩ，每日２瓶）；白蛋白组在供给ＴＰＮ的基础上，同期每日输

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注入血白蛋白２０ｇ（兰州生物制品研究所，２０％人血白蛋白５０“，每日２瓶）。

?１１３?

与术前相近，术后第７天有所升高，均基本在正常范围内。白蛋白组患者术后第３、７天血浆白蛋白水平略高于术前。术前、术后第３、第７天，血浆白蛋白水平组间无显著性差异（Ｐ＞０．０５）术前、术后第３、７天，两组患者血浆前白蛋白、转铁蛋白水平均明显降低，组间无显著性差异（Ｐ＞０．０５），见表ｌ。

２．２氮平衡两组患者术后第５ｄ同时恢复正氮平衡，组间比较每日氮平衡及累积氮平衡均无显著性差异（Ｐ＞０．０５），见表２。

２．３

１．３检测指标①两组患者分别于术前、术后３ｄ、术后７

ｄ

抽静脉血５ｎｄ，检测其血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平。②术后１—７ｄ每天收集２４ｈ尿、粪和引流液。应用凯氏定氮法测定氮，按氮平衡＝入氮量．（尿氮量＋粪氮量＋引流液氮量）公式进行计算。③记录并统计两组患者住院费用及并发症的发生率。

１．４统计学方法实验数据均按均数４－标准差（；±ｓ）表示，以Ｐ＜０．０５为有显著差异，Ｐ＜０．０１为差异非常显著。统计学分析采用ＳＰＳＳ１Ｉ．０版本软件进行分析，两组间计量

两组并发症发生情况及住院费用两组在术后并发症

的发生率方面，无显著性差异（Ｐ＞０．０５），见表３；比较两组的住院费用，脂肪乳组平均１３５２１．３４元，白蛋白组平均１９７２８．４６元。脂肪乳组明显低于白蛋白组（Ｐ＜Ｏ．０１）。

资料结果应用组间ｔ检验，计数资料结果用，检验。

２结果

２．１营养指标脂肪乳组患者术后第３天血浆白蛋白水平

表１两组患者营养指标变化（∥Ｌ，；±ｓ）

术后天数手术前术后第３天术后第７天

３讨论１．９ｄ、８．８ｄ，所以术后短期内，前白蛋白、转铁蛋白被认为是

结肠癌手术前后由于暂禁食及术后初期患者处于高代谢状态，表现为蛋白分解代谢加速，合成代谢下降。体内氮平

衡由蛋白质的合成率和分解率决定的，手术创伤越大，蛋白质合成率低于分解率的情况越严重，所以负氮平衡越显著【２］。围手术期充分营养支持，可使机体能尽快恢复到正氮平衡状态。传统观点认为ｐＪ：在对围手术期患者进行肠外营养支持时，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压，减少术后水肿的发生，促进伤口愈合；其次白蛋白水解成氨基酸，为机体所利用，发挥营养作用。受上述观点影响，目前临床上术后应用白蛋白制剂相当普遍。但由于白蛋白为生物制品，且价格昂贵。脂肪乳剂是肠外营养混合液中的重要组成部分，可以为机体提供能量和必需脂肪酸，起到节氮的作用，价格相对自蛋白较为低廉。那么脂肪乳能否起到白蛋白

营养评价的敏感指标ｐＪ。氮平衡的测定更是衡量一个人体内代谢情况的重要指标，是机体是否进入合成代谢阶段的重要标志。如果机体处于正氮平衡的状态，此时合成代谢大于分解代谢，那就能获得体质量增加，伤口愈合。本组试验结果显示：补充脂肪乳或外源性白蛋白均能提高血浆白蛋白水平，术前及术后第３０天，第７天血浆白蛋白、血前白蛋白、转铁蛋白水平两组无显著差异（Ｐ＞０．０５）；术后每日氮平衡及累积氮平衡两组间无显著差异（Ｐ＞０．０５）。说明输注脂肪乳能达到与白蛋白相同的营养效果，可纠正负氮平衡及低蛋白血症。本组结果还表明，输注脂肪乳或白蛋白与术后并发症的发生

率并无相关性。此外，从临床统计结果来看，脂肪乳组患者住

院费用明显低于自蛋白组（Ｐ＜ｏ．０１）。目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成，当前我国血源紧张，所以自蛋白价格昂贵，术后输注白蛋白不但加重了患者的经济负担，也增加了社会的负担。所以笔者认为，在结肠癌围手术期肠外营养支持时，采取脂肪乳治疗可取到白蛋白治疗所能纠正低蛋白血症及负氮平衡的作用，从而达到取得节省费用的目的。

治疗所能纠正低蛋白血症及负氮平衡的作用值得我们探讨。

目前对营养状态的评估方法很多，其主要有血浆蛋白测定，氮平衡试验等方法，血浆蛋白最常用的指标包括血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等。白蛋白的代谢周期较长，半衰期约２０一２２ｄ，而前白蛋白、转铁蛋白半衰期较短，分别为

?１１４?

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ＣｒｉｔＣａｒｅ

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ｏｎ

ｈｏｓｐｉｔａｌｍｏｒｂｉｄｉｔｙ．

４６例胫骨Ｐｉｌｏｎ骨折临床分析

王罡

【摘要】目的探讨胫骨Ｐｉｌｏｎ骨折临床治疗措施。方法回顾分析我科自２００５年１２月至２００９

年１月收治的６０例胫骨Ｐｉｌｏｎ骨折。结果本组６０例中，优３６例，良１４例，可９例，差２例。总优良率８５％。其中３例伤几感染，经换药清创治疗后痊愈。结论胫骨Ｐｉｌｏｎ骨折虽是难治骨折，充分的术前准备，充分估计软组织损伤程度，合适的手术方法，细致的术中操作，完善的功能训练，可减少并发症，达到

良好的治疗效果。【关键词】胫骨Ｐｉｌｏｎ骨折；治疗

胫骨Ｐｉｌｏｎ骨折是涉及踝关节的胫骨下１／３骨折，约占所有下肢骨折的１％，胫骨骨折的３％一１０％，由垂直暴力经距骨传递至胫骨远端所致，胫骨干骺端多呈粉碎性骨折，常合并有腓骨下段骨折和严重软组织挫伤。临床处理困难，并发症多，本科自２００５年１２月至２００９年１月收治的６０例胫骨Ｐ！ｉ—Ｉｏｎ骨折，现总结分析如下。１资料与方法

１．１一般资料本组６０例，其中男４６例，女１４例，年龄２５－４９岁，平均３７岁；其中开放性骨折２５例，闭合性骨折３５例；４２例合并腓骨骨折；左侧２２例，右侧２４例；坠落伤２６例，交通损伤３ｌ例，其他损伤３例。

位、踝穴正常，无骨性关节炎改变；良：踝关节功能尚可，无畸形，走路时踝关节轻微肿胀和疼痛，ｘ线骨折基本解剖复位，无骨性关节炎改变；可：时感踝关节酸痛、无力、背伸、跖屈，受

限在１６。一２０。之间，ｘ线片示踝关节轻度畸形；差：踝关节负

重痛，行走肿痛，跖屈受限在３０。以上，Ｘ线片示外有明显畸形。２结果

本组６０例中，优３６例，良１４例，可９例，差２例。总优良率８５％。其中３例伤口感染，经换药清创治疗后痊愈。３讨论

Ｐｉｌｏｎ骨折可引起严重的胫骨下关节面破坏，易继发性创伤性关节炎。其手术适应证：Ｐｉｌｏｎ骨折多采用保守治疗，即手法复位后跟骨牵引或石膏外固定。Ｐｉｌｏｎ骨折是复杂的胫骨下段骨折，低处跌伤或运动造成胫骨远端低能量旋转骨折，

Ｒｕｅｄｉ－Ａｌｌｇｏｗｅｒ

１．２骨折类型根据Ｒｕ础－Ａｉｌｇｏｗｅｒ骨折分型：Ｉ型５例，Ⅱ

型ｌＯ例，Ⅲ型２０例；开放性骨折按Ｇｕｓｔｉｌｏ分型：Ｉ度５例，Ⅱ度８例，Ⅲ度１２例。

１．３术前准备开放性骨折均须急诊清创缝合，条件允许者急诊行内固定术，条件不允许者清创缝合后先予跟骨牵引，二周后再予手术切复内固定；闭合性骨折予以整复后石膏固定或在局麻下行跟骨牵引，待肿胀减轻或消退后再行手术。１．４方法采用连续硬膜外麻醉。开放性Ｐｉｌｏｎ骨折患者，在条件允许的情况下，争取尽早行伤口彻底清创，切除失活组织，一期内固定术，内固定物要尽可能简单，早期应用抗生素防止伤口感染。闭合性Ｐｉｌｏｎ骨折患者，一般不主张急诊手术治疗。为防止局部软组织的压迫而引起肿胀加重，同时要使骨折处尽量复位，减少骨折块移位造成神经血管的压迫，需要将患肢抬高，跟骨牵引３—５ｄ，常规给予抗生素静脉输注，并使用甘露醇注射液２５０ｍｌ，２次／ｄ，待肿胀消退或减轻后再行手术治疗。Ｐｉｌｏｎ骨折常常伴有腓骨的骨折，选取切口时腓骨骨折要取后外侧切口，胫骨选前内侧切口，两切口间距要＞７ｃｍ，以防止手术切口因张力大、小腿前方皮肤血供差而感染坏死；根据具体情况，选择和调整钢板放置前侧或内侧。采用负压引流管，２４ｈ内拔除引流管。患肢以石膏托或支具固定４—６周，开始踝关节功能锻炼，根据情况逐步负重功能锻炼。１．５评定标准根据Ｍａｚｕｒ制定的功能评分标准：优：踝关节功能完全恢复正常，无疼痛，无畸形，ｘ线片示骨折解剖复

Ｉ型骨折，累及胫骨远端关节面的劈裂骨折，

无关节面的粉碎，关节面骨折无台阶，均可采用跟骨牵引或单纯石膏固定治疗即可得到满意的疗效。Ｐｉｌｏｎ骨折的手术指征：开放性骨折；骨折伴有皿管、神经损伤；骨折移位＞２

ｍｍ

或关节面台阶＞１ｍｍ；不能接受的下肢力线改变。禁忌证：出现软组织肿胀或张力性水泡；有周围血管疾病；出现或可能出现局部感染。

Ｐｉｌｏｎ骨折为波及胫骨远端关节面的胫骨下１／３骨折，早期治疗首先处理危及牛命的合并症，如情况允许可行清创ｌ期复位内固定，因各种原因延误就诊的患者往往已无条件立即行内固定术，主张行分部延期切开复位内固定术，减少并发症，改善关节重建效果。彻底清理创面，争取Ｉ期闭合创口，患肢抬高行跟骨牵引，牵引可以使移位的骨折基本复位，畸形矫正，利于肢体消肿，伤后７～１０ｄ肿胀和炎症消退后再行手术治疗。

预防并发症：Ｐｉｌｏｎ骨折常常为高暴力的损伤所致，不仅骨质发生明显的破坏，血供受损，周围的软组织也发生严重损伤，血供差，并发症发生率很高。要防止并发症的发生，要掌握好手术时机，应在伤后７～１０ｄ软组织愈合与肿胀开始消退时行手术治疗。手术在上止血带情况下进行，腓骨固定后与胫骨形成的框架结构增强了胫骨和踝关节的稳定性；手术中要确保小腿前方切口与腓骨外侧切１２１间距不得＜７ｃｍ，如

作者单位：４６１０００河南省许昌市中心医院骨二科