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普定县首次及入院病例

上传者:胡咸斌
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上传时间:2015-04-29
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普定县首次及入院病例

普定县化处镇卫生院

入 院 病 历

姓名:郭学琼 工作单位:化处镇林改村

职业:务农 民族:汉族

性别:女 住址:化处镇林改村

年龄:59岁 入院日期:2015年2月10日14时00分

婚否:已婚 病史采取日期:2015年2月10日14时00分 籍贯:贵州省普定县 病史记录日期:2015年2月10日15时00分 病情陈述者:患者本人

主诉:头痛、咽疼4天。

现病史:患者4天前患者因受凉出现头痛,鼻塞流涕、无发热、恶寒、无恶心、呕吐,无胸闷、胸痛,院外用药无效果来我院就诊,患者病来精神、饮食、睡眠欠佳,大小便正常。

既往史:平素体健,无肝炎、结核、伤寒等传染病病史,无高血压、糖尿病、冠心病等内科病史;无外伤史及手术史。

过敏史:否认药物及食物过敏史。

个人史:出生原籍,未到过疫区,生活习惯良好。

月经史:无。

婚姻生育史:已婚,子女健在

家族史:否认家族性遗传病及精神病史。

体格检查

T:37.1℃ P:82次/分 R:19次/分 BP:122/80mmHg,发育正常,营养中等。神志清楚,痛苦病容,自动体位,对答切题,体检合作。

皮肤:全身皮肤粘膜无黄染,无出血斑点,浅表淋巴结未触及。

头颅五官:头颅大小形状正常,头发分布均匀。五官端正,双眼结膜未见充血、水肿,巩膜未见黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双耳无畸形,听力正常。鼻外观正常,鼻腔脓性分泌物,鼻窦区轻压痛。

口腔:口唇无发绀,牙龈无红肿、出血,咽部无充血红肿,无异常分泌物,扁桃体不肿大,舌型未见明显异常,舌质淡红,少苔,舌运动无震颤、偏斜。

颈部:颈部柔软,气管居中,甲状腺不大。

胸部:胸廓对称,两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心界无扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。

腹部:腹软,全服无压痛。无肌紧张及反跳痛,肝脏、脾脏肋下未触及,肠鸣音无明显增强或减弱。双肾区无叩击痛,

脊柱四肢:正常无畸形,皮肤未见瘀斑瘀点,肤温正常。

肛门及外生殖器未查。

神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:暂缺。

入院诊断:

上呼吸道感染

医师签字:

1

普定县化处镇卫生院

首次病程记录

2015年2月10日14时00分

患者,郭学琼,女,59岁,患者因“头痛、咽疼4天”于2015年2月10日14时00分入院。

病例特点:

1、患者,张和勇,男,43岁,中年男性。

2、患者4天前无明显诱因出现头痛,咽疼4天入院,无恶心、呕吐,无胸闷、胸痛,无视物旋转等不适,患者病来精神、饮食、睡眠欠佳,大小便正常。

3、T:37.1℃ P:80次/分 R:19次/分 BP:122/80mmHg,发育正常,营养中等。神志清楚,痛苦病容,自动体位,对答切题,体检合作。

皮肤:全身皮肤粘膜无黄染,无出血斑点,浅表淋巴结未触及。

头颅五官:头颅大小形状正常,头发分布均匀。五官端正,双眼结膜未见充血、水肿,巩膜未见黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双耳无畸形,听力正常。鼻外观正常,鼻腔脓性分泌物,鼻窦区轻压痛。

口腔:口唇无发绀,牙龈无红肿、出血,咽部无充血红肿,无异常分泌物,扁桃体不肿大,舌型未见明显异常,舌质淡红,少苔,舌运动无震颤、偏斜。

颈部:颈部柔软,气管居中,甲状腺不大。

胸部:胸廓对称,两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心界无扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。

腹部:腹软,全服无压痛。无肌紧张及反跳痛,肝脏、脾脏肋下未触及,肠鸣音无明显增强或减弱。双肾区无叩击痛,

脊柱四肢:正常无畸形,皮肤未见瘀斑瘀点,肤温正常。

肛门及外生殖器未查。

神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。

4、辅助检查:暂缺。

入院诊断:

上呼吸道感染

诊断依据:

1、患者,郭学琼,女,59岁,

2、患者以“头痛、咽疼”为主要临床表现。

3、体查:T:37.1℃ P:80次/分 R:19次/分 BP:122/80mmhg,发育正常,营养中等。神志清楚,痛苦病容,自动体位,对答切题,体检合作。烟部红肿,

辅助检查:暂缺。

鉴别诊断:

本病应与过敏性鼻炎相鉴别,二者均可出现鼻塞,但过敏性鼻炎有过敏史,呈季节性(花粉症)或常年打喷嚏,鼻溢,鼻充血伴瘙痒感。结合病史可明确鉴别。 诊疗计划:

1、按内科常规护理;

2、平卧位;

3、普食;

4、给予消炎、抗感染、补液等对症支持治疗。

医师签名:

2

普定县化处镇卫生院

查房记录

2015年1月13日8时20分

今日查房,患者诉头痛,鼻塞流涕等症状较前好转。PE:T:36.5℃ P:82次/分 R:16次/分 BP:120/80mmhg,心肺腹(-),鼻腔脓性分泌物减少,鼻窦区轻压痛,余无特殊,治疗同前,继观。

医师签名:

2015年1月14日8时20分

今日查房,患者诉头痛,鼻塞流涕等症状较明显好转。PE:T:36.2℃ P:82次/分 R:16次/分 BP:128/84mmhg,心肺腹(-),鼻腔少量脓性分泌物,鼻窦区轻压痛,余无特殊,治疗同前,继观。

医师签名:

2015年1月15日9时00分

今日查房,患者诉头痛,鼻塞流涕等症状较明显好转。PE:T:36.2℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:122/84mmHg,心肺腹(-),鼻外观正常,鼻腔少量脓性分泌物,鼻窦区无压痛。患者病情好转,给予出院办理。

医师签名:

3

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