抗病毒治疗信息表及填表说明(2010版)
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抗病毒治疗信息表及填表说明(2010版)
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《成人艾滋病抗病毒治疗病历记录——基本情况及用药》填表说明 治疗机构代码：由6位国标码和3位机构码组成。
抗病毒治疗号：由4位流水号组成。
抗病毒治疗类型：
单选，“由儿童治疗转入成人治疗”指病人年满15周岁转入成人治疗。 病人治疗编码：由治疗机构代码+抗病毒治疗号组成
病人姓名：填写病人的姓名，应与身份证上的姓名一致。
身份证号：按照身份证号填写。
现住址：指病人目前居住地址，至少详细到县（区）。
户籍地：指病人户籍所在地。
传染病报告卡卡片编号：指由网络报告系统自动生成的编号。
出生日期：填写出生年、月、日。
性别：确定相应的性别。
抗病毒治疗费用来源：
选择其中一项。病人治疗方案中含有一种或一种以上由国家提供的免费抗病毒治疗药物即为“国家免费”。
婚姻状况：病人目前婚姻状况。单选。
确诊HIV抗体阳性时间：请参考传染病报告卡艾滋病性病附卡上的日期。 感染途径：单选。
最近一年病人是否患有肺结核：单选。如选是，请继续回答7.1题。 最近三个月，病人是否出现下列艾滋病相关疾病/症状：
如是，请继续选择是哪种疾病，疾病类型可多选。
目前病人是否出现以下症状、体征：如是，请确定具体症状，症状可多选。 目前病人WHO临床分期：
请参考《国家免费抗病毒药物治疗手册》（2007版）第一章。
病人目前体重：以公斤为单位。
病人目前身高：以厘米为单位。
本次实验室检测结果：请注意各项指标的单位。未检测项目保持空白。
既往接受过几种方案的抗病毒治疗：
从未接受过填“0”。如接受过请具体填写曾使用的药物。
是否接受过复方新诺明预防机会性感染治疗：
单选，既往或目前接受过复方新诺明预防机会性感染治疗则选“是”。如“是”，请确定目前是否仍在服用。
目前是否服用美沙酮：单选。
抗病毒治疗开始日期：请填全年、月、日。
本次抗病毒治疗处方：
填写病人所使用的每一种抗病毒治疗的名称、单位剂量、单次用药量，服药方法（QD:一天一次；BID:一天两次；TID：一天三次；QID:一天四次）和发药量。 下次随访领药日期：
按照本次所发放的最少发药量计算病人下次应来领取药物的日期。年月日填写要完整。
填表人：填写本表的人的签名。
填表日期：填写本表的日期。
审核人：审核本表的人的签名。
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