护理干预对HIV感染者和AIDS患者服药依从性影响的系统评价_傅亮

中华护理杂志20第年卷第14期期144912月第9卷第201412年

艾滋病护理专题

护理干预对HIV感染者和AIDS患者服药

依从性影响的系统评价

傅亮

【摘要】

目的

李慧文胡雁

评价护士主导的干预措施对提高HIV感染者和AIDS患者服药依从性的效

果。方法计算机检索TheCochraneLibrary（2013年第12期）、TheJoannaBriggsInstitute

Library、MEDLINE、EMbase、ProQuest、PsycARTICLES、中国生物医学文献服务系统（CBM）、中

国期刊全文数据库（CNKI）中关于护士主导的干预措施对提高HIV感染者和AIDS患者服药依从性的随机对照试验，检索时限为建库至2013年12月31日。由2名研究员按照纳入和排除标准筛选文献、提取资料、评价质量，然后采用RevMan5.2软件进行meta分析或进行描述性分析。结果

共纳入12项随机对照试验，2347例患者。meta分析结果提示，护士主导的干预措

本文作者：傅亮

护士主导的干预措施

施在6个月内能够提高HIV感染者和AIDS患者的服药依从性［RR=1.18，95%CI（1.07，1.30），P=

0.001；SMD=0.21，95%CI（0.05，0.36），P=0.009］，并对6个月以上的服药依从性有一定的促进

作用［RR=1.07，95%CI（0.93，1.22），P=0.340；SMD=0.29，95%CI（0.11，0.46），P=0.001］。结论【关键词】

获得性免疫缺陷综合征；

护士主导；

病人依从；

能够提高HIV感染者和AIDS患者的服药依从性，建议为HIV感染者和AIDS患者提供护士主导的咨询服务。

Meta分析

Effectivenessofnurse-ledinterventionsonimprovingmedicationadherenceinpeoplelivingwithHIV/AIDS：asystematicreview/FULiang，LIHui-wen，HUYan//ChineseJournalofNursing，-2014，49（12）：1413.

【Abstract】

ObjectiveToevaluatetheeffectivenessofnurse-ledinterventionsonimprovingmedicationadherence

WesearchedTheCochraneLibrary（Issue12December

inpeoplelivingwithHIV/AIDS（PLHIV）.Methods

2013），TheJoannaBriggsInstituteLibrary，MEDLINE，EMbase，ProQuest，PsycARTICLES，CBMandCNKItocollectrandomizedcontrolledtrials（RCTs）.Thestudieswereselectedaccordingtotheinclusionandexclusioncriteriaandwerecriticallyappraisedbytworeviewers.Thenthedataofincludedstudieswereextracted.Meta-analysiswasconductedbyusingRevMan5.2software，oronlydescriptiveanalysiswasconductedinstead.Results

Twelve

RCTswereincludedinvolving2347patients.Theresultsofmeta-analysisshowedthatnurse-ledinterventionssignificantlyimprovedPLHIV'smedicationadherencewithin6months［RR=1.18，95%CI（1.07，1.30），P=0.001；SMD=0.21，95%CI（0.05，0.36），P=0.009］，andhadaroleinimprovingmedicationadherencebeyond6months［RR=1.07，95%CI（0.93，1.22），P=0.340；SMD=0.29，95%CI（0.11，0.46），P=0.001］.Conclusion

【Keywords】

Nurse-ledinterventionsareeffective

Meta-analysis

toimprovePLHIV'smedicationadherence.Itissuggestedtoprovidenurse-ledcounselingforPLHIV.

AcquiredImmunodeficiencySyndrome；

Nurse-led；

PatientCompliance；

【First-author'saddress】

SchoolofNursing，FudanUniversity，Shanghai，200030，China

高效联合抗逆转录病毒治疗（HighlyActive的卫生保健费用［1］。服药依从性是HAART成功与否的关键因素［2］：随着依从性的下降，HIV病毒载量升高、疾病进展［3］、病毒耐药［4］和感染他人［5］的风险随之增高。HAART服药依从性的影响因素较为复杂，包括患者自身羞耻感、担心病情暴露、害怕社会歧视等特殊因素［6］。护士是多学科卫生保健团队中的重要一员，并且承担着多重工作角色。受国外艾滋病高级护理实践和专科护士发展的影响，艾滋病专业护士在多学科合作团队中承担起越来越重要的管理和资源协调角色。多项研究验证了护士主导的干预

ChinJNurs，December2014，Vol.49，No.12

1413

AntiretroviralTherapy，HAART）能够有效抑制HIV病

毒复制，减少艾滋病的发病率、病死率以及降低整体

DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2014.12.001

本研究为上海市第三轮公共卫生体系建设三年行动计划（2011年-

2013年）资助项目（编号：GWⅢ-13-11）作者单位：200032护理合作中心

通信作者：胡雁，E-mail：huyan@http://wendang.chazidian.com

傅亮：男，本科（硕士在读），E-mail：11211170002@http://wendang.chazidian.com

上海市

复旦大学护理学院/复旦大学JBI循证

2014-03-07收稿

艾滋病护理专题

措施对提高HIV感染者和AIDS患者（peopleliving

中华护理杂志第49卷第120期月第中华护理杂志14年201412年49卷第12期

withHIV/AIDS，PLHIV）服药依从性的效果，但不同

研究之间变异性较大［7］。本系统评价汇总了目前关于护士主导的干预措施对PLHIV服药依从性的影响，以期为HAART依从性的临床护理和艾滋病临床护理实践指南的制订提供证据支持。

Refillrecords）；⑨视觉模拟评分量表（VisualAna-logueScale，VAS）；⑩自行设计问卷等。1.2

文献检索策略

以英文检索词“acquiredimmunodeficiencysyn-

drome/HIV/highlyactiveantiretroviraltherapy”“nurse-led/nurse”“adherence/persistence/compliance/dropout”

“randomizedcontrolledtrial/controlledclinicaltrial”计算机检索TheCochraneLibrary（2013年第12期）、

1资料与方法

1.1文献纳入与排除标准1.1.1

研究设计

随机对照试验（RandomizedControlledTrials，

TheJoannaBriggsInstituteLibrary、MEDLINE、EM-BASE、ProQuest、PsycARTICLES。以中文检索词“艾滋病/获得性免疫缺陷综合征/HIV感染/高效抗逆转

录病毒治疗”，“护士主导/护士”，“依从性/患者依从/患者拒绝治疗/服从预先规定/顺应性/中断/停药”，“随机对照试验/随机分配/随机分组/临床对照试验/临床试验”计算机检索中国生物医学文献服务系统（CBM）、中国知网（CNKI）。日期范围均为建库至

RCT）。

1.1.2研究对象

年龄在18周岁以上，实验室检查确诊为HIV阳性

的患者（经确证实验证实），包括HIV感染者和AIDS患者。一般认为HIV感染者的CD4+T淋巴细胞计数＜200/μl或出现HIV相关症状、机会性感染或肿瘤时，患者进入艾滋病期［8］，称为AIDS患者。排除吸毒、美沙酮维持治疗、酗酒、精神疾病等特殊人群。

2013年12月31日。

文献检索包括4个步骤：①检索TheCochrane

1.1.3干预措施与对照措施

对照组采用常规护理，常规护理是指某卫生保健

Library和TheJoannaBriggsInstituteLibrary相关的系统评价/meta分析；②在TheCochraneLibrary

（2013年第12期）、TheJoannaBriggsInstituteLi-

机构提供的传统的抗病毒治疗服药依从性护理服务。干预组在常规护理的基础上采用由护士主导的干预措施。护士主导的干预措施是指区别于常规护理的、有明确定义的、以艾滋病科护士作为干预项目的管理者和资源协调者，为HIV感染者或AIDS患者提供咨询、访谈、提醒、健康教育等旨在提高PLHIV服药依从性的综合性干预措施。除护士主导的干预措施外，对照组和干预组在其他方面均接受相同的护理服务。

brary、MEDLINE、EMbase、ProQuest、PsycARTICLES、CBM、CNKI等中、英文数据库中检索相关的文献，并

对所获文献文题、摘要、所用的关键词以及主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词；③运用所有相关的主题词和关键词进行数据库检索，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文；

④通过所获文献后附参考文献进行进一步检索。1.3

文献筛选和资料提取

由2名研究员按照纳入和排除标准独立筛选文献，阅读全文后进行资料提取，内容包括研究对象、干预措施、对照措施、干预持续时间、随访持续时间、结局指标、结局指标评定时间。

1.1.4结局指标

服药依从性，采用以下方式进行评价：①采

用电子药盒法（MedicationEventMonitoringSystem，

MEMS）；②UCSF依从性问卷（TheUCSFAdherenceQuestionnaire）；③抗逆转录病毒治疗依从性通用量

表（AntiretroviralGeneralAdherenceScale，AGAS）；

1.4文献质量评价

文献质量的评价由2名研究员独立完成。按照

④美国社区艾滋病临床研究（CommunityProgramsforClinicalResearchonAIDS，CPCRA）抗逆转录病毒药物自陈表（AntiretroviralMedicationSelf-Re-port）；⑤成人艾滋病临床研究协作组（AdultAIDSClinicalTrialsGroup，AACTG）依从性工具（Adher-enceInstruments）；⑥Morisky服药不依从自陈量表（MoriskySelf-ReportofMedicationNon-Adherence）；⑦药片计数法（PillCounts）；⑧药房记录（Pharmacy

1414

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CochraneHandbookforSystematicReviewsofIn-terventionsVersion5.1.0［9］随机对照试验的偏倚风

险评估工具对纳入的RCT进行方法学评价，其内容包括：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法；

④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其

他偏倚来源。

1.5质量控制

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艾滋病护理专题

文献筛选、纳入文献的资料提取和质量评价由

2名经过复旦大学JBI循证护理合作中心培训的研究

员（本文第一作者和第二作者）独立平行进行。如对某个证据质量存在分歧，则通过讨论或由第三方仲裁解决（本文第三作者）。

1.6资料分析

采用RevMan5.2软件进行meta分析。首先对研

究间是否存在临床异质性进行判断，如存在临床异质性，则不进行meta分析，反之则进入下一步的分析。通过卡方检验确定研究间是否存在统计异质性，如果P≥0.1，I2<50%可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行meta分析；如果P<0.1，

I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。如果P<0.1且无法判

断异质性的来源，则不进行meta分析，采用描述性分析。对连续性资料，如采用相同测量工具得到的结果，采用加权均数差（WMD）进行分析；如果对相同的变量采用不同的测量工具，则采用标准化均数差（SMD）进行分析；对分类资料，计算OR值或RR值。

图1文献筛选流程

中，7项研究［10，12，14-15，17-18，21］描述了具体的随机方法和过程，另外5项研究［11，13，16，19-20］仅报道采用了随机方法；

3项研究［15，17，18］报道了分配方案隐藏的方法；由于护士

主导的干预措施很难做到研究对象和干预实施者盲法，故只包括结果测量者盲法，8项研究［10-12，14-15，18，20-21］采用了结果测量者盲法；10项研究［11，13-21］报道了完整的数据结果；没有发现选择性报道；1项［11］研究因为样本量较小，可能存在其他偏倚的风险。纳入研究的方法学质量评价结果见表2。

22.1

结果

文献检索结果

初检出相关文献6326篇，其中英文6130篇，中文

196篇。借助NoteExpress查找重复题录的功能剔除重

复的文献2996篇，纳入3330篇；通过阅读文题、摘要后，剔除文献类型、研究设计、研究对象、干预措施、结局指标等明显不符的文献3236篇，纳入94篇；通过阅读全文剔除研究设计不符、干预措施不符或描述不清、结局指标评定不符的文献82篇，最终纳入文献

2.42.4.1

护士主导的干预措施对服药依从性的影响护士主导的干预措施在6个月内对服药依从

性的影响

2.4.1.1采用二分类变量表示服药依从性

7项研究［13-14，17-21］分别采用MEMS、CPCRA抗逆转

录病毒药物自陈表、自行设计问卷评价了护士主导的干预措施在6个月内（短期，下同）对PLHIV服药依从性的影响。各研究采用二分类变量表示服药依从性，故采用计算RR值进行分析。各研究间无异质性（P=0.80，I2=0%），故采用固定效应模型进行meta分析。结果显示，采用二分类变量表示服药依从性时，与常规护理相比较，护士主导的干预措施对提高PLHIV的服药依从性具有短期效应［RR=1.18，95%CI（1.07，

12篇［10-21］。文献筛选流程见图1。2.2纳入研究的一般情况

纳入的12篇文献［10-21］分别来自美国、中国、肯尼亚和荷兰，共计样本量2347例，护士主导的干预措

施包括依从性提高的自我管理策略（Adherence

ImprovingSelf-ManagementStrategy，AIMS）、动机性访谈（MotivationalInterviewing，MI）、认知行为疗法（CognitiveBehaviouralTherapy，CBT）、短信提醒、电

话支持、对话式教育等，干预措施的持续时间为2周至12个月，随访的持续时间为10周至18个月。纳入研究的一般情况详见表1。

1.30），P=0.001］，见图2。

对上述7项研究［13-14，17-21］进行漏斗图分析，因漏

斗图对称性尚不够理想，因此尚不能排除发表偏倚的可能性。

2.3方法学质量评价

根据Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的研

究进行评价［9］。本次系统评价纳入的12项研究［10-21］

2.4.1.2采用连续性变量表示服药依从性

6项研究［10-12，16，18-19］分别采用MEMS、AGAS、AACTG

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艾滋病护理专题

中华护理杂志第49卷第120期月第中华护理杂志14年201412年49卷第12期

图2护士主导的干预措施在6个月内对服药依从性的影响（二分类变量）

依从性工具评价了护士主导的干预措施在6个月内对PLHIV服药依从性的影响。各研究采用连续性变量表示服药依从性，采用不同的量表进行评价，故采用标准化均数差进行分析。各研究间无异质性（P=0.12，I2=43%），故采用固定效应模型进行meta分析。结果显示，采用连续性变量表示服药依从性时，与常规护理相比较，护士主导的干预措施对提高PLHIV的服药依从性具有短期效应［SMD=0.21，95%CI（0.05，0.36），P=0.009］，见图3。

从性的影响

2.4.2.1采用二分类变量表示服药依从性

5项研究［15，17-20］分别采用MEMS、自行设计问卷

评价了护士主导的干预措施在6个月以上（长期，下

同）对PLHIV服药依从性的影响。各研究采用二分类变量表示服药依从性，故采用计算RR值进行分析。各研究间有异质性（P=0.04，I2=60%），故采用随机效应模型进行meta分析。结果显示，采用二分类变量表示服药依从性时，与常规护理相比较，护士主导的干预措施对提高PLHIV服药依从性的长期效应尚不明确

2.4.2护士主导的干预措施在6个月以上对服药依

表1

纳入研究的一般情况

对照措施常规护理常规护理常规护理常规护理常规护理常规护理常规护理常规护理常规护理常规护理常规护理常规护理

干预持续时间

随访持续时间

结局指标

结局评定时间

纳入研究

研究对象（例）

干预措施

依从性提高的自我管理策略基于动机性访谈的护理干预个体的动机性访谈个体化依从性分析与干预抗病毒治疗依从性强化帮助项目短信提醒服务电话支持服务改良的直接督导疗法提醒工具、咨询服务认知行为疗法家庭随访对话式教育

deBruin等（2010）［10］DiIorio等（2003）［11］DiIorio等（2008）［12］Holzemer等（2006）［13］Koenig等（2008）［14］Lester等（2010）［15］Reynolds等（2008）［16］Sarna等（2008）［17］Simoni等（2011）［18］Wagner等（2006）［19］Williams等（2006）［20］

李灵（2012）［21］

1332224724323653810923470230171114

3个月8周3个月3个月6个月12个月4个月6个月9周2周6个月6个月

9个月10周12个月6个月6个月12个月16个月18个月25周48周15个月6个月

①②/③①⑦/⑧①⑩⑤⑩①①①④/⑨

4~5个月、8~9个月10周

3个月、6个月、12个月

⑤/⑥/1个月、3个月、6个月

1个月、2个月、3个月、4个月、5个月、6个月6个月、12个月1个月、4个月、8个月、12个月、16个月6个月、18个月7周、13周、19周、25周4周、12周、24周、48周3个月、6个月、9个月、12个月、15个月6个月

注：研究对象为PLHIV；①～⑩为评价结局指标采用的方法，见1.1.4结局指标部分

1416ChinJNurs，December2014，Vol.49，No．12

中华护理杂志20第年卷第14期期144912月第9卷第201412年

艾滋病护理专题

图3护士主导的干预措施在6个月内对服药依从性的影响（连续性变量）

［RR=1.07，95%CI（0.93，1.22），P=0.34］，见图4。以上的服药依从性有一定的促进作用。

2.4.2.2采用连续性变量表示服药依从性3.1护士主导的干预措施的效果

本次系统评价基于11项［10-14，16-21］随机对照试验

4项研究［10，12，16，18］分别采用MEMS、AACTG依从性工具评价了护士主导的干预措施在6个月以上对PLHIV服药依从性的影响。各研究采用连续性变量

表示服药依从性，采用不同的量表进行评价，故采用标准化均数差进行分析。各研究间无异质性（P=0.32，

的meta分析结果表明，护士主导的干预措施对提高

PLHIV服药依从性具有较为明显的短期效应（6个月内）。这可能与护士主导的干预措施提高了PLHIV在

抗病毒治疗方面的知识水平或者起到了提醒作用有关。目前报道的提高PLHIV服药依从性的干预措施主要是个体或团体的咨询服务，提供干预措施的医务人员主要包括护士、医生、心理咨询师等［7］。本次系统评价纳入的研究中，护士主导的干预措施主要是以咨询服务为主的综合护理干预，包括健康教育、动机性访谈、社会支持等。

本次系统评价基于4项［10，12，16，18］随机对照试验的

I2=15%），故采用固定效应模型进行meta分析。结果

显示，采用连续性变量表示服药依从性时，与常规护理相比较，护士主导的干预措施对提高PLHIV服药依从性具有长期效应［SMD=0.29，95%CI（0.11，

0.46），P=0.001］，见图5。3

讨论

本次系统评价纳入了12篇文献，样本量共计

2347例。meta分析结果提示，护士主导的干预措施在6个月内能够提高PLHIV服药依从性，并对6个月

表2

纳入研究

随机方法

［10］

meta分析结果表明，采用连续性变量表示服药依从性时，护士主导的干预措施对提高PLHIV服药依从性具有长期效应（6个月以上）。然而，采用二分类变

量表示服药依从性时，护士主导的干预措施对提高PLHIV服药依从性的长期效应尚不明确。这可能与服药依从性表达的方式不同有关。采用二分类变量表示服药依从性时，结局指标只有依从和不依从两种选择，从而弱化了护士主导的干预措施对提高PLHIV服药依从性的效果。本次系统评价纳入的研究中，2项研究［19-20］将服药依从性≥90%视为依从，1项研究［15］将服药依从性＞95%视为依从，2项研究［17-18］将服药依从性100%视为依从。

美国艾滋病护理认证委员会

1417

研究结果是是是是是否是是是是是是

来源是否是是是是是是是是是是

纳入研究的方法学质量评价分配隐藏不清楚不清楚不清楚

盲法单盲单盲单盲不清楚单盲不清楚

结果数据的选择性报告其他偏倚完整性否是否是是是是是是是是是

deBruin等（2010）DiIorio等（2003）DiIorio等（2008）

随机配对不清楚不清楚

［11］［12］

［13］

计算机随机不清楚计算机随机不清楚

不清楚

Holzemer等（2006）Lester等（2010）［15］Sarna等（2008）［17］Simoni等（2011）［18］

Koenig等（2008）［14］

计算机随机密封信封隐藏单盲计算机随机密封信封隐藏不清楚简单随机不清楚

密封信封隐藏单盲不清楚不清楚

不清楚单盲单盲

Reynolds等（2008）［16］不清楚

Wagner等（2006）［19］

李灵（2012）［21］

Williams等（2006）［20］不清楚

随机数字表不清楚

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