注册安全工程师事故案例分析模拟题6

2010年安全工程师事故案例分析模拟题（六）
　　[案例32]1988年3月，由吉林省通化矿务局砟子煤矿综合经营公司给丛某某颁发了桂林小井《开采批准书》，附井田范围草图，并签定了承包合同。同年4月建井，井口标高为557.97m，采用斜井开拓，事故前已掘进巷道700m，独眼井生产。
　　1988年12月19日丙班，出勤13人，分3个掘进头。临下班时1人提前升井，其余12人装车运煤。2日甲班出勤14人，人井后尚未开始作业，零时10分发生了瓦斯煤尘爆炸事故，死亡26人。请根据上述资料分析事故原因以及防止同类事故的措施。
　　答案：
　　事故原因分析：
　　1．直接原因：
　　（1）井下局部扇风机设置错误，形成循环风，造成瓦斯积聚。
　　（2）工人在477上山吸烟。
　　2．间接原因：
　　（1）严重违反国务院颁布的《矿山安全条例》和煤炭主管部门制定的《乡镇煤矿安全规程》独眼井生产，虽有风机但是却为循环风，明电照明、明火放炮、明刀闸开关，工人井下吸烟，违反《乡镇煤矿安全规程》现象普遍存在。
　　（2）管理人员和工人素质低，没有经过必要的培训，不懂基本安全常识，缺乏安全自我保护意识。
　　（3）以包代管，只知要煤、要钱，忽视安全生产。
　　（4）有关部门监督检查不力，该井为高瓦斯矿井，没有瓦斯检查员和瓦斯检测仪器，重大事故隐患长期存在，一直没有采取安全防范技术措施。
　　防止同类事故的措施
　　1．各级政府和煤矿企业都要认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，真正把安全列入重要工作日程，做到“五同时”。要实行各级领导安全生产责任制，明确各级政府、煤矿主管部门和煤矿企业的行政正职是安全生产第一责任者，对安全生产负全面领导责任。要层层实行安全目标管理，制定考评办法，把安全生产作为各级干部政绩考评的重要内容之一，与干部的任免奖惩挂钩。
　　2．认真贯彻国务院（1988） 18号等文件，加快小煤窑清理整顿，对乡镇煤矿实行行业管理，坚决取缔无证开采的小煤窑，改造和关闭不具备起码安全条件的矿井，严格审批新办个体煤矿。
　　3．认真执行有关法律法规，坚持依法办矿。非地矿部门一律不得发放采矿许可证，不符合规定的一律废止。禁止以资源发包。签订承包合同时必须把安全作为重要内容。
　　4．严格管理。煤矿主管部门和煤矿企业要严格生产技术和安全管理、填绘矿图，提高工程质量，健全规章制度，及时消除隐患，搞好安全教育培训。
　　某造纸厂有一台WNG4—1.2MPa型锅炉，1982年11月某锅炉厂生产制造，1996年9月移装到该造纸厂，

当年10月投入运行。1998年9月16日上午10时30分，当班锅炉操作工周某对锅炉进行点火升压，1小时后锅炉压力达到0.2MPa.由于纸厂停电，纸机车间没有生产，周某就离岗回家吃饭，中午1时多才返回工作岗位开始操作锅炉。当锅炉压力升至0.3MPa时，开始向车间供气。下午2时50分左右，全厂停电，锅炉也停止运行。当第2次来电时，因锅炉房灯泡不亮，周某让相邻锅炉房操作工张某替他照看一下锅炉，他去领灯泡。在周某领完灯泡返回距锅炉房20多米远，时间是下午4时10分时，锅炉突然爆炸，强烈的冲击波造成锅炉房全部倒塌，相邻21.4m的另二锅炉房横梁倒塌，周围车间、库房遭受不同程度的破坏，锅炉炉胆爆炸撕裂，锅炉前后烟箱盖、炉门、炉条飞出锅炉本体4～46.4m不等，操作工张某倒卧在距锅炉正前方26m处，这起事故造成1人死亡、1人重伤，直接经济损失30多万元。试分析事故原因及预防措施。
　　答案：
　　经调查，这起事故的主要原因有三：一是锅炉没有安装高低水位报警器和低水位联锁保护装置；二是安全附件失灵，两个水位表汽水连接管一个全部堵塞，一个堵塞了3/4，锅炉水位反映不准确，造成缺水干烧，在操作工的误判断情况下，盲目操作给水，致使锅炉产生大量蒸汽，压力骤增；三是曾经大面积挖补过的锅炉炉胆，补板焊缝质量不合格，致使炉胆不能承受工作压力。
　　锅炉在我国经济建设和人民生活中应用十分广泛，目前，我国在用锅炉有50.65万台。为保证在用锅炉安全运行，应配备必要的安全附件，定期严格检查，及时发现和消除隐患。
　　锅炉缺水是锅炉运行中最常见的事故之一，高低水位报警器和低水位联锁保护装置是防止此类事故发生的保护装置。如果锅炉严重缺水，水位报警器则发出水位低的报警信号，可采取立即停炉措施，防止事故发生。水位表是锅炉的重要安全附件之一，操作人员 通过水位表来观察水位，防止锅炉发生满水或缺水事故。对水位表必须定期检验，以保证其起到应有作用。本案例中，如果该造纸厂按规定安装高低水位报警器和低水位联锁保护装置，定期检验水位表的性能，锅炉操作工认真执行操作规程，这起事故是可以避免的。
　　《蒸汽锅炉安全技术监察规程》规定，额定蒸发量大于或等于2t/h的锅炉，应装设高低水位报警器（高、低水位警报信号须能区分）、低水位联锁保护装置；额定蒸发量大于或等于6t/h的锅炉，还应装蒸汽超压的报警和联锁保护装置。运行的锅炉每两年应进行一次停炉内外部检验。新锅炉运行头两年及实际运行时间超过10年的锅炉、汽改水的卧式锅壳式锅炉，每

年应进行一次内外部检验。
　　[案例30]某乡办煤矿。设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗，三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水没施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。X年X月X日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不是，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。由翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口gm处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元（时值）
　　1．试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因；
　　2．根据《安全生产法》提出初步处理建议；
　　3．提出防止同类事故措施建议。
　　答案：
　　1．（1）直接原因：
　　1）由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚；
　　2）该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存；
　　3）井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即点欠源），导致此次事故。
　　（2）间接原因：
　　1）该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任；
　　2）该矿安全管理不足，表现在许多方面，如：
　　①安全管理制度没有或 不健全，如没有班前会和交接班制度等；
　　②三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等；
　　③井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；
　　④该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。
　　2．（1）根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任；
　　（2）根据《安全生产法》第80条、81条、82条及83条，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任；
　　（3）根据《安全生产法》第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关

负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任；
　　（4）根据《安全生产法》第93条，对该矿进行处理。
　　3．措施建议
　　（1）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿；
　　（2）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查；
　　（3）按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行；
　　（4）按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。
　　[案例31]龙山、拉甲坡和田角锌矿共安排职工500多人下井作业。17日凌晨3点多，拉甲坡矿9号井实施两次爆破后，标高-166m平巷的3号作业面与恒源最底部-167m平巷的隔水岩体产生脆性破坏，大量高压水从恒源矿涌出，发生透水，淹及拉甲坡矿3个工作面、龙山矿2个工作面、田角锌矿1个工作面，致使81人死亡，其中拉甲坡矿59人、龙山矿19人、田角锌矿3人，直接经济损失8000余万元。请根据上述材料分析事故原因。
　　答案：
　　事故发生的原因：
　　经调查，广西某“7.17'‘特大透水事故是一起由于非法开采国家保护性资源，以采代探，乱采滥挖，长期管理不力而造成的重大责任事故。
　　1．直接原因
　　非法开采，乱采滥挖，违章爆破，引发透水是导致“7.17”特大事故的直接原因。5月23日，恒源矿及其连通的拉甲坡矿9号井1、2号工作面标高-110m以下采空巷道均被水淹，并与老塘积水相连通。恒源矿最底部-167m平巷顶板与拉甲坡9号井-166m平巷3号工作面之间的隔水岩体最薄处仅为0.3m，在57m的水头压力作用下已处于极限平衡状态。7月17日凌晨3时多，拉甲坡矿9号井两次实施爆破，使隔水岩体产生脆性破坏，形成一个长径3.5m、短径1.2m的椭圆形透水9，高压水急速涌入与此相通 的几个井下作业区，导致特大透水事故发生。
　　2．主要原因
　　（1）以采代探，滥采乱挖，矿业秩序混乱。1996年至2001年，获取探矿权的某县政府所办富源公司和广西有色215地质队与无地质勘察资格的龙泉矿冶总厂等21家采矿企业签订了一系列关于105号矿体详查工程承包合同，承包探矿，实际是非法采矿。全县263个矿井中绝大部分为非法矿井。这些非法矿井为争抢国家资源，不顾基本的安全生产条件，没有必要的防水措施，相互贯通，从而致使1矿透水7矿被淹。
　　（2）官商勾结，以矿养黑，以黑扩矿，无视矿工生命安全。长期以来，以黎东明为首的一伙非法矿主，用金钱

铺路，腐蚀拉拢政府官员。某县一些领导贪污腐败，与矿主相互勾结，通过官办的富源公司，一方面为矿主进行有组织的以采代探，非法采矿创造条件，另一方面大肆谋取非法利益，而对此，河池地区置若罔闻。由于得到当地政府、权力机关某些人的支持庇护，一些非法矿历经数次整顿却长期存在。
　　有的矿主非法成立“护矿队”，为其抢夺、盗采国家资源和隐瞒事故、草菅人命等违法犯罪活动充当打手。在这次瞒报“7.17”事故中，黎东明等人采取暴力、威胁等手段，阻止知情人向外界透露实情，阻挠记者调查、采访。
　　（3）河池地区、某县长期以来忽视安全生产，有关部门疏于执法、滥用职权。某县内的所有民营矿都不具备基本安全生产条件，作业环境非常恶劣，伤亡事故频繁发生，而有关领导却熟视无睹，长期瞒报、少报事故。据调查组在当地火葬场调查时发现，某县2000年矿山企业因工死亡259人，而去年县里只上报死亡57人；今年1～7月份死亡264人，县里统计数字只有94人。
　　在工商管理、爆破器材使用和电力管理等方面，有关行政执法部门严重失职渎职，尤其是自治区矿山整顿工作组年初就进驻大厂矿区，不但非法开采的矿没有减少，反而增加了16个。国土资源部违反有关规定向富源公司核发探矿权人证，为富源公司进行有组织的非法采矿提供了便利条件。